急腹癥演示文稿

急腹癥演示文稿當前1頁，總共126頁。（優(yōu)選）急腹癥當前2頁，總共126頁。急腹癥定義

急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時處理的腹部疾患”——《外科學》第6版“……急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學》蕭樹東主編當前3頁，總共126頁。急腹癥腹痛為急腹癥的主要表現(xiàn)形式，處理的正確與否對病人的安危有很大的關系。

病因極為復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。特點為發(fā)病急、進展快、變化多、病情重。外科急腹癥常需外科方法處理或病情發(fā)展有需外科處理的可能性。急腹癥時的兩個重要問題是鑒別和決斷。當前4頁，總共126頁。一、腹痛的機制腹痛的生理學基礎

臟層腹膜——交感、副交感神經支配。腹壁、壁層腹膜——相應脊髓神經支配。當前5頁，總共126頁。對腹痛機制的認識腹痛：一種主觀感受。腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。腹內病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉臟器受牽拉化學物質刺激（如炎癥介質）臟器缺血當前6頁，總共126頁。Α-δ纖維（肌肉、皮膚）痛刺激痛覺神經末梢

C纖維（肌肉、腹腔內臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導，產生明確而定位清楚的沖動；C纖維：傳導慢，產生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；

壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內臟痛相比，對痛刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內臟痛患者常輾轉反側、冷汗淋漓。當前7頁，總共126頁。體表標志與腹部內臟神經分布

體表標志脊節(jié)劍

突胸

6臍胸

10

腹股溝腰

1當前8頁，總共126頁。腹痛的類型內臟疼痛

特點:①疼痛定位不精確；②疼痛感覺特殊，對壓力、牽拉、膨脹、收縮、缺血所致疼痛敏感；③常伴有惡心、嘔吐等迷走神經興奮癥狀。牽涉痛

又稱放射痛。痛覺神經纖維與支配腹腔內病變器官的神經通過同一脊髓段的神經根進入脊髓的后角。軀體痛

壁層腹膜受脊髓神經支配。特點:多銳痛，程度較劇烈；位置明確；局部可有肌緊張、壓痛與反跳痛。當前9頁，總共126頁。二、腹痛的病因腹腔臟器的病變:炎癥:急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎。穿孔:胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔。阻塞和扭轉:腸梗阻、膽道結石、膽道蛔蟲癥、輸尿管結石、急性胃扭轉、大網膜扭轉及卵巢囊腫扭轉。破裂:異位妊娠、卵巢囊腫、脾破裂、肝癌結節(jié)破裂。血管病變:腸系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。其他:腸痙攣、急性胃擴張、經前緊張癥。當前10頁，總共126頁。急性腹痛臨床分類炎癥性穿孔性腹部病變梗阻性內臟破裂缺血性腹外病變內科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變(糖尿病酮癥酸中毒)

當前11頁，總共126頁。腹外臟器與全身性疾病有：胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹。變態(tài)反應性疾病腹型紫癜癥、腹型風濕熱。中毒及代謝性疾病鉛中毒、血紫質病。神經精神系統(tǒng)疾病腹型癲癇、神經官能癥。當前12頁，總共126頁。三、常見臟器的腹痛食管

胸1～胸6。常在胸骨后；伴吞咽困難和疼痛。胃與十二指腸

胸7～胸9。在中上腹；放射右肩背；與飲食有關；因進食、抗酸劑或嘔吐而減輕；夜間加重。胰腺

胸12～腰2。頭部病變位于中線右側；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側；疼痛?？筛杏X于腰背部；疼痛常為持續(xù)性且較重。膽道

胸6～胸10，主要為胸9。膽囊疼常位于右上腹；膽管疼位于劍突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。當前13頁，總共126頁。常見臟器的腹痛小腸

胸10。疼痛部位在臍周；通常為絞痛性質。結腸

胸8～胸12。部位:橫乙結腸痛在臍與恥骨之間，升結腸痛在臍右，降結腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；可為絞痛；排便減輕；伴膿血或粘液。腎與輸尿管

胸12～腰1。屬于軀體痛，患側腰部壓痛和叩擊痛；結石呈絞痛，向下放射至會陰和大腿內側；可伴有排尿痛或血尿。婦科疾病

主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉和卵巢破裂。特點:在下腹；與月經有關；可有停經史；可有內出血癥狀；雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊。當前14頁，總共126頁。四、急腹癥的診斷與鑒別診斷詳細的病史細心的檢體相關的實驗室資料必要的影像學檢查綜合分析，對診斷非常重要。遵循“定性、定位、定因”及對征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復雜的檢查。當前15頁，總共126頁。病史采取和癥狀分析(八問)1.問腹痛

腹痛的誘因:常與飲食有關

腹痛的部位:有定位價值(表)。急性腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質臟器破裂或空腔臟器穿孔。腹痛發(fā)生的緩急:腹痛開始輕，后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于實質臟器破裂、空腔臟器穿孔、空腔臟器急性梗阻。當前16頁，總共126頁。問腹痛牽涉痛或放射痛:如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉移，好闌尾炎的疼痛。腹痛的性質:持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變；陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻同時存在腹痛的程度:炎癥刺激引起的腹痛較輕?？涨慌K器的痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉或絞窄缺血、化學刺激所產生的疼痛較重，呈刀割樣。當前17頁，總共126頁。腹痛部位的鑒別診斷部位腹

內

病

變腹外病變上

腹

部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛臍

周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下

腹

部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等右輸尿管結石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病往往偏重于一側尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等左輸尿管結石當前18頁，總共126頁。當前19頁，總共126頁。2.問病程

包括腹痛發(fā)生的時間，起病是緩慢的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。腹痛發(fā)生的時間與采取何種診斷性措施有關。穿孔或腸扭轉常發(fā)病突然炎癥起病緩慢而呈逐漸加重持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運障礙間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻當前20頁，總共126頁。3.問嘔吐4.問有關癥狀對疼痛與嘔吐的關系進食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內容物(酸、苦、食物、糞質、蛔蟲等)。是否伴有排便的改變驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或結石。是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等。當前21頁，總共126頁。5.問誘因6.問往史

飲酒和進油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾?。槐╋嫳┦澈罂砂l(fā)生急性胃擴張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術史以及長期接觸某種有害物質的職業(yè)史等。當前22頁，總共126頁。7.問月經

8.問治療末次月經的日期既往周期是否規(guī)律有無停經停經后有無再出血宮外孕破裂多有停經史；卵巢濾泡或黃體破裂常在月經中期

患者過去的治療經驗這次發(fā)病后用了哪些治療及其對治療的反應。當前23頁，總共126頁。消化道癥狀消化道癥狀:惡心、嘔吐:嘔吐常由于胃腸道疾病所致。急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻、結腸梗阻等。嘔吐物的顏色、內容及嘔吐的量與梗阻的部位相關。排便情況:腸梗阻、腹腔內有急性炎癥、急性胃腸炎、盆腔膿腫、小兒腸套疊、急性壞死性腸炎其他伴隨癥狀:腹腔內炎癥貧血、休克梗阻性黃疸尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難當前24頁，總共126頁。體格檢查要重視周身情況觀察患者一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。對危重病人，可重點地進行問診和最必要的體檢后先進行搶救生命的處理。腹部檢查:下一張。直腸、陰道檢查直腸溫度、直腸內有無腫塊、觸痛、指套有無血跡和粘液等。對已婚婦女請婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對盆腔病變的診斷。當前25頁，總共126頁。腹部檢查望診:有無膨隆、脹氣、腸型及蠕動波，腹式呼吸是否受限等。觸診:壓痛與肌緊張:①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為炎癥。②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強直，為空腔臟器穿孔。觸診手法:要輕柔；先檢查正常或疼痛輕的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導反跳痛方法:①在病變部位的腹壁上輕輕進行叩診；②讓患者咳嗽。腹部有無腫塊:炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。當前26頁，總共126頁。腹部檢查叩診:肝濁音界和移動性濁音:肝濁音界消失，對胃腸穿孔有診斷意義。聽診:腸鳴如金屬音、氣過水聲等。高亢的腸鳴音結合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸袢提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。當前27頁，總共126頁。輔助檢查化驗

血白細胞、尿、糞常規(guī)及血清淀粉酶最常做。X線

胸腹透視，膈下有無游離氣體以及腸積氣和液平面。有時需攝腹部平片。鋇灌腸檢查。B超

B超可發(fā)現(xiàn)膽結石，膽管擴張和胰腺、肝脾的腫大等。B超對囊性和炎性腫物也有較好的診斷價值。腹穿

對于腹膜炎、內出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。多采用超聲定位下的細針穿刺。對穿刺物應立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細菌培養(yǎng)。婦科急腹癥需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。手術探查

當診斷不明，為挽救生命應考慮剖腹探查。當前28頁，總共126頁。輔助檢查

腸梗阻的X線表現(xiàn)當前29頁，總共126頁。輔助檢查胃腸穿孔的X線表現(xiàn)當前30頁，總共126頁。輔助檢查食管下端癌的X線表現(xiàn)當前31頁，總共126頁。輔助檢查

胃癌的X線表現(xiàn)當前32頁，總共126頁。輔助檢查膽囊的B超線表現(xiàn)當前33頁，總共126頁。輔助檢查

肝癌的CT表現(xiàn)當前34頁，總共126頁。輔助檢查急性胰腺炎的CT表現(xiàn)當前35頁，總共126頁。輔助檢查ERCP檢查當前36頁，總共126頁。輔助檢查

血管造影當前37頁，總共126頁。輔助檢查▲

診斷性腹腔穿刺

腹腔穿刺的部位：①臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處②臍水平線與腋前線交界處③肋緣下腹直肌外緣當前38頁，總共126頁。輔助檢查▲

診斷性腹腔穿刺

穿刺部位選定后，讓病人先排空膀胱并向穿刺側側臥5分鐘，然后在局麻下用普通8～9號針頭或16～20號腰穿刺針進行腹腔穿刺。進腹腔后，一面緩慢抽吸，一面進針。如回抽無液體吸出，可改變穿刺針的方向，深度再吸當前39頁，總共126頁。腹腔穿刺液的鑒別診斷疾

病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細胞，革蘭染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒細胞，革蘭染色細菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭有大量中性粒細胞，革蘭染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細胞及大量革蘭陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味大量中性粒細胞，革蘭染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細胞，革蘭染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒細胞，無細菌急性結核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細胞不多，多為淋巴或單核細胞染色無細菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細胞穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固大量完整紅細胞穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味無白細胞當前40頁，總共126頁。五、診斷原則和經驗教訓診斷原則

必須依次回答以下三個問題。有無外科情況需要緊急處理？在不能明確診斷之前，慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑。是器質性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要歸結到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。不能滿足于對癥處理。當前41頁，總共126頁。經驗教訓及時和正確的診斷，不單純取決于業(yè)務技術，往往需要醫(yī)生對患者有高度的責任心。早期正確的診斷，必須有一個科學的、實事求是的態(tài)度；應提倡親臨第一線觀察病人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還應善于分析各種檢查結果，“去粗取精，去偽存真”。要注意觀察和隨診。例如急性闌尾炎。急腹癥是一個變化多端的復雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。例如腸穿孔，在老年、反應差及農民患者的表現(xiàn)程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。當前42頁，總共126頁。【鑒別診斷】作好四個方面的分析：腹痛發(fā)生、發(fā)展特點腹痛部位腹痛與其伴同癥狀的聯(lián)系正確解釋檢查的發(fā)現(xiàn)當前43頁，總共126頁。1.急性胃腸炎腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急腹痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，也可發(fā)熱。體檢:上腹及臍周有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。結合不潔飲食史不難診斷。2.胃、十二指腸潰湯腹痛:中上腹為主，多為持續(xù)性隱痛，空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑可緩解為特點。體檢:中上腹壓痛，但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發(fā)作可伴隱血試驗陽性。鋇餐或內鏡可以確診。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛、如刀割樣，并迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。當前44頁，總共126頁。3.急性闌尾炎起病先感中腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后轉移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)起病時即感右下腹痛。中上腹轉右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點?？砂l(fā)熱。檢查:麥氏點固定壓痛，并肌緊張，為闌尾炎的典型體征。結合WBC增高，診斷可明確。若未及時診斷處理，1～2日后呈持續(xù)性痛，麥氏點周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，WBC顯著增高，則可能已壞疽。若右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已成炎性包塊。4.膽囊炎、膽結石好發(fā)中老年婦女。慢性常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐后加劇，并向右肩放射。急性常在脂餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右肩放射，多伴發(fā)熱、惡心嘔吐。膽石癥多伴有慢性膽囊炎。膽石進入膽道時可引起陣發(fā)性絞痛，并放射。體檢:右上腹明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽性是急性膽囊炎的特征，可有黃疸。急性發(fā)作時WBC明顯增高。B超可確診。當前45頁，總共126頁。5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡性嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛，肌緊張及反跳痛不明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。淀粉酶增高常在發(fā)病后6～8小時，故發(fā)病初期如不高不能排除此病的可能。如腹痛擴展至全腹，并迅速休克，檢查滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水及臍周、腹側皮膚淤斑，則提示出血壞死性胰腺炎。此時淀粉酶明顯增高或反不增高。X線胃與小腸脹氣而結腸多塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。6.腸梗阻兒童:蛔蟲癥、腸套疊。成人:疝或腸粘連，老人:結腸癌。疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體檢可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至“氣過水”聲。如若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示絞窄。X線腸脹氣，氣液平。當前46頁，總共126頁。7.腹腔臟器破裂常見脾破裂，肝癌破裂，宮外孕破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查多滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。腹腔穿刺抽血可確診。實時超聲、AFP、CT、婦科檢查等可有助于常見臟器破裂的鑒別診斷。8.輸尿管結石多在左或右側腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作可見血尿為本病的特征，作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。9.急性心肌梗塞

見于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大者多有上腹部痛。體檢時上腹輕壓痛、無肌緊張和反跳痛，但聽診多有心律紊亂。心電圖可以確診。10.鉛中毒

長期接觸鉛粉或煙塵。有急慢之分。陣發(fā)性腹絞痛為特征。發(fā)作突然，多在臍周。常伴腹脹便秘及食欲不振。腹部體征不明顯，無固定壓痛，腸鳴多減弱。齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征。周圍血可見嗜堿點彩紅細胞，血鉛和尿鉛增高可確診。當前47頁，總共126頁。外科與非外科急腹癥的鑒別臨床表現(xiàn)外科急腹癥非外科急腹癥腹內病變腹內有炎癥、穿孔、梗阻、出血四種基本病變腹外感應放射而來、全身疾病的次要表現(xiàn)、病變在消化道但不構成外科基本病變癥狀次序先腹痛，后發(fā)熱先發(fā)熱、嘔吐，后腹痛腹痛部位定位準確、不含糊定位含糊、不明確伴隨嘔吐吐胃酸或糞汁(腸梗阻)吐水樣或不消化食物(胃炎)伴隨腹瀉少頻繁嘔吐與腹瀉(急性胃腸炎)壓反跳痛壓痛、反跳痛，拒按常無壓反跳痛，喜拒腹肌緊張病灶處壁層腹膜受刺激無短期動態(tài)腹痛漸重痛消，而其它內科癥狀漸明顯當前48頁，總共126頁。診斷與鑒別急性炎癥型:如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎急性穿孔型:空腔臟器穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性空腔臟器穿孔及傷寒、潰瘍性結腸炎、蛔蟲等所致的病理性腸穿孔。急性出血型:外傷性肝、脾、腸系膜血管破裂、肝癌破裂、宮外孕破裂急性梗阻型:腸梗阻、膽道梗阻、尿路梗阻急性臟器絞窄:絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉、胃扭轉急性腸系膜血管栓塞:系絞窄性腸梗阻當前49頁，總共126頁。注意區(qū)分內科急腹癥腹痛范圍彌散、不局限、缺乏固定痛點。病人常不能準確地指出疼痛的位置缺乏相應的腹肌緊張或強直無腹膜刺激征當前50頁，總共126頁。六、急腹癥的處理需回答下問題：原發(fā)病在腹內或腹外？屬外科急腹癥或非外科腹痛？是否需要緊急手術處理？當前51頁，總共126頁。診斷急腹癥，醫(yī)生需回答以下問題臟器的定位診斷？有無腹膜炎，局限性或彌漫性？有無臟器的血管絞窄、壞死？是否需要急診手術？術前需糾正何種生理紊亂及功能障礙？病人能承受何種手術處理！當前52頁，總共126頁。急腹癥的自我判斷陣發(fā)性腹痛——輸尿管結石、膽石癥、腸梗阻等疾病。持續(xù)性腹痛——炎癥性疾病，如急性胰腺炎，為左上腹持續(xù)性腹痛；膽囊和胃腸穿孔，多為滿腹持續(xù)性疼痛。鉆頂樣腹痛——膽道蛔蟲癥。絞痛——膽石癥為右上腹絞痛；腎或輸尿管結石為一側腹部絞痛，并常放射同側會陰部。刀割樣腹痛——膽囊或胃穿孔。堿性膽汁或酸性胃液入腹，刺激或腐蝕腹膜而引起。轉移性腹痛——急性闌尾炎，開始時上腹部痛，酷似胃炎或胃腸炎，經過數(shù)小時或十幾個小時，腹痛可轉移到右下腹痛。腹痛由重變輕——急性闌尾炎，起初闌尾發(fā)炎充血、水腫、梗阻，闌尾腔內壓力增加，腹痛劇烈難忍。闌尾一旦穿孔，因其管腔內壓力突然降低，病人反而感到腹痛減輕。當前53頁，總共126頁。病例患者，男，61歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復性腫塊10余年，腫塊不能回納伴腹痛4小時而入院?；颊?0年前右側腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復性腫塊，站立行走或咳嗽時突出，腫塊突出時伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，腫塊不突出時無特殊不適。起病后患者未做特殊處理，4小時前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回納至腹腔，同時伴腹痛及局部酸脹，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。查體：腹平坦，右下腹明顯壓痛，無反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，右腹股溝區(qū)可見12cm8cm8cm大小腫塊，直達陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質軟，不能回納至腹腔，腫塊透光試驗陰性。診斷為？？？當前54頁，總共126頁。病案男性，35歲.3年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊，約半個乒乓球大小，平臥后右縮小。入院前5小時，腫塊突然增大不消和疼痛，并有陣發(fā)性腹痛。經熱敷腫塊2小時后疼痛緩解。查體:T39.5℃，右腹股溝韌帶處及上下方明顯隆起，皮膚有發(fā)紅，壓痛明顯。最可能診斷：？？當前55頁，總共126頁。病案討論女，45歲，農民。主訴:劇烈腹涌10小時。病史:入院前10小時在勞動中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。無腹部外傷手術及潰瘍病史。體征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。肥胖體型(75kg)，腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進，偶聞氣過水聲，右側腹股溝下方捫及6×6×8cm3包塊并有觸痛。輔查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個氣液平面。診斷:？？當前56頁，總共126頁。思考題患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時。病史:3小時前，患者被他人用刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，右肩部有一約5cm長的傷口與右側胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb125g/L,RBC4.5×1012/L，WBC9×109/L，NO.78，LO.22。1.診斷及依據(jù)2.寫出治療原則1.診斷:①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔③彌漫性腹膜炎④右側開放性氣胸依據(jù):①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時,傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5cm長的傷口與右側胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱④左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛2.①手術進行腸切除腸吻合②變開放性氣胸為閉合性氣胸。當前57頁，總共126頁。思考題男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時。現(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時,因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱,始終無肛門排氣排便,小便無異常。18小時后轉來我院。既往史:無右下腹疼痛病史,但有反復發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“胃痛藥”或少量食物能緩解,無黑便及嘔血史。檢查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa。急性病容,神志清楚,右側臥位,兩腿屈曲。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常,肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側觸痛明顯?；?血:WBCl1.8×109/L,中性粒細胞10.8×109/L,淋巴細胞0.9×109/L。腹部透視:全部腸曲明顯充氣,未見腸腔積液,膈下游離氣體可疑。1.診斷及診斷依據(jù).2.如果手術治療,請寫出手術前準備要點.當前58頁，總共126頁。思考患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入院前4小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經常有“心窩痛”。體檢:Bp11/7Kpa,脈搏細數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線發(fā)現(xiàn)膈下有半月形游離氣體。入院后進行手術，術中見腹腔內約有1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。術后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問:術前診斷？什么術式？術后問題及處理？當前59頁，總共126頁。思考王××，男，24歲，工人。主訴:臍周劇痛伴惡心，嘔吐8小時?，F(xiàn)病史:入院前9小時由于搬運重物后，突然發(fā)生臍周腹部劇烈疼痛，呈針刺樣痛，大汗淋漓，當?shù)蒯t(yī)院門診肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持續(xù)性且陣發(fā)性加??；嘔吐兩次，量較大，黃綠色液體；無發(fā)熱，起病后1小時曾解大便1次，量少，無膿血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做過“闌尾切除”，91年行“左側下段輸尿管結石取石手術”。檢查:T37℃，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。未見腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛，臍周及下腹壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛。腸嗚音弱，移動性濁音(±)，下腹正中及麥氏點有手術瘢痕。直腸指檢(－)?；?WBC18.2×109，N16198×106，L2002×106。尿常規(guī)(-)。X線胸腹透視(－)，膈下未見游離氣體，小腸及結腸充氣，中部有數(shù)個氣液平面。問:1.診斷？2.如果需手術治療，請擬定出手術后護理要點？當前60頁，總共126頁。思考患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐多次，為黃色液體，6小時后住院。查體:T36℃，血壓12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨脹，無腸型，臍周有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，膈下未見游離氣體，血清淀粉酶正常。應考慮？當前61頁，總共126頁。思考患者，男，68歲，農民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重2天。病史:5天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周及左下腹為甚，伴陣發(fā)性加劇的絞痛，無畏寒，發(fā)熱，有惡心，嘔吐，嘔吐物均為胃內容物。2天前，上述癥狀加重，且肛門停止排氣排便，伴畏寒、發(fā)熱，體溫39℃，經當?shù)卦\斷治療，無好轉來院求治。檢查:T39℃，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，未見腸型，全腹呈板樣強直，壓痛，反跳痛明顯，左腹股溝區(qū)捫及一約3.0×2.0×1.0cm的包塊，觸痛明顯，不能回納，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。腹穿抽出淺黃色液2.0ml。腹部平片:右膈下見一星月狀透亮影，左側臥位見右上腹壁與肝臟間有一氣體透亮區(qū)。血常規(guī):RBC3.0×1012/L，WBC12×109/L，NO.82，LO.18。1.診斷?依據(jù)。2.寫出治療要點。當前62頁，總共126頁。思考張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。病史:患者入院前4天吃生黃瓜后4小時感臍周及臍下腹部持續(xù)隱痛，8小時后疼痛轉到右下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天，曾服用土霉素，肌注慶大霉素等治療無好轉，起病后未解大便，惡心，無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無右下腹痛史。檢查:T39.5℃，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無移動性濁音，脊柱四肢、神經系統(tǒng)無異常。血常規(guī):RBC3.6×1012/L，Hb98g/L，WBC19.8×109/L，N80%，L14%，單核6%，尿常規(guī)(－)，血淀粉酶110U(索氏法)。入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便7~8次/日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。1.本病的診斷2.若需手術，擬定術前準備工作當前63頁，總共126頁。思考患者，女，16歲，主訴:陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐2天。現(xiàn)病史:2天前無明顯誘因突然感到上腹部絞痛，疼痛為陣發(fā)性，每次持續(xù)1-2小時不等，疼痛呈間隙性，不痛時如正常人，進食后嘔吐，無發(fā)熱，大便正常，既往史無特殊。檢查:T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。發(fā)育正常，急性病容，自動體位，神志清楚，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，頭頸(－)，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常，腹平軟，劍突下及右上腹有輕微的深壓痛，無肌緊張及反跳痛余為陰性?；?WBC9×109/L中粒細胞0.72，嗜酸性粒細胞0.025，淋巴細胞0.255。1.本病的診斷及診斷依據(jù)是什么?2.應如何治療?當前64頁，總共126頁。思考林××,女,32歲,農民;因腹痛5天伴畏寒、發(fā)熱于今日晨7:00復診入院.5天前開始感上腹部偏右出現(xiàn)劇烈絞痛,為持續(xù)疼痛,陣發(fā)性加劇,疼痛向右肩胛部放射.相繼出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔出清水樣物,不思飲食.大便色淡、小便黃少.病后經公社醫(yī)院治療.既往史:有類似發(fā)作史約10年,按“胃病”治療后緩解,余(－)入院體檢:T38℃、P110次/分,R20次/分,Bp10/7KPa,急性痛苦病容,神志清楚,但倦怠,表情淡漠,反應遲鈍,鞏膜及全身皮膚黃疸,皮膚彈性差,心肺(－).腹部略豐滿,未見型及蠕動波.右上腹有明顯壓痛,肌緊張和反跳痛,未捫及包塊,肝上界右側鎖骨中線第五肋間叩濁,腸鳴音弱,未聞及氣過水聲.化驗:WBC22×109/L,N96%.尿膽紅素陽性.當前65頁，總共126頁。腹部腫塊的鑒別腹腔內器官或組織由于各種原因而腫大、膨脹、增生、粘連或移位，形成的腹腔內異常包塊而被觸及或被儀器檢出稱為腹部腫塊。腹部腫塊一般為病理改變。腹部腫塊是重要的腹部體征。當前66頁，總共126頁。腹部腫塊的分類炎癥性病變:因腹腔臟器或腹膜后間隙臟器的非特異性或特異性感染所致。如膽囊炎、闌尾膿腫、腸結核、髂窩膿腫、腸血吸蟲病。腫瘤和囊腫:良性腫瘤如肝血管瘤、胃腸平滑肌瘤，惡性如肝癌、胃癌、腸癌、淋巴瘤，囊腫如肝包蟲囊腫、卵巢囊腫、胰腺囊腫。先天性疾病:多見于小兒，如膽總管擴張、先天性巨結腸、腸管重復畸形、Meckle憩室。臟器腫大、下垂、移位:如肝腫大、游走脾、腎下垂、腸套疊。損傷:腹膜后血腫、動脈瘤、腸系膜血腫機化。當前67頁，總共126頁。右上腹腫塊伴腹痛原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝血管瘤、肝包蟲病、膽囊癌、膽囊積液伴疼痛、發(fā)熱細菌性肝膿腫、阿巴性肝膿腫、急性膽囊炎伴黃疸淤膽性膽囊腫大、先天性膽總管囊腫當前68頁，總共126頁。中上腹腫塊伴疼痛、黑便伴疼痛胃潰瘍胃癌胃平滑肌肉瘤胃惡性淋巴瘤胰腺假性囊腫胰腺囊腺瘤或囊腺癌胰腺癌肝左葉腫瘤當前69頁，總共126頁。左上腹腫塊脾腫大脾腫瘤脾囊腫游走脾脾膿腫結腸脾曲癌當前70頁，總共126頁。腰腹部腫塊伴腰痛、血尿腎下垂游走腎先天性多囊腎巨大腎積水腎腫瘤不伴血尿嗜鉻細胞瘤腎上腺囊腫結腸癌當前71頁，總共126頁。腫塊臍部腫塊伴便血腸梗阻小腸腫瘤、橫結腸腫瘤伴隱痛腸系膜囊腫或腫瘤、大網膜囊腫、腹主動脈瘤右下腹伴腹瀉盲腸癌、回盲腸結核、回盲啊阿米巴肉芽腫、局限性腸炎伴隱痛右側卵巢腫瘤、闌尾粘液囊腫、闌尾周圍膿腫中下腹伴血尿膀胱腫瘤、膀胱憩室伴月經異常陰道出血子宮肌瘤、子宮內膜癌、子宮肉瘤左下腹乙狀結腸癌、乙狀結腸血吸蟲肉芽腫、先天性巨結腸不定位腫塊伴隱痛腹膜后腫瘤、結核性腹膜炎、腹膜轉移性癌伴腸梗阻腸扭轉、腸套疊當前72頁，總共126頁。上消化道大出血上消化道:食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道，Treitz韌帶的近端出血:嘔血，黑便大出血:>循環(huán)總量20%，休克當前73頁，總共126頁。病因消化性潰瘍(pepticulcer):發(fā)生率，年齡，部位，出血血管門脈高壓癥(portalhypertension):肝硬化，發(fā)生率，部位，誘因，出血量大難自止出血性胃炎(hemorrhagicgastritis)，糜爛性胃炎(erosivegastritis)，應激性潰瘍(stressulcer):發(fā)生率，酒，非甾體抗炎藥，皮質激素，休克，膿毒血癥，燒傷，手術后，CNS損傷胃癌(gastriccancer):2~4%膽道出血(hemobilia):病因:肝外傷，肝血管瘤，肝腫瘤，肝膿腫，膽管結石，膽道蛔蟲癥，膽管炎，膽道出血三聯(lián)征:絞痛，黃疸，出血，可后繼發(fā)熱當前74頁，總共126頁。臨床分析部位病因出血量休克嘔血自止周期食管或胃底門脈高壓500~1000ml++－短期胃和十二指腸球部潰瘍，出血性胃炎胃癌<500ml±±±不確定球部以下膽道出血200~300ml－－+1~2w嘔血便血顏色鮮紅暗或黑速度快慢出血量大小部位高低當前75頁，總共126頁。病史消化性潰瘍:饑餓性上腹疼痛史，制酸劑有效，胃鏡，X線證實門脈高壓:酗酒，肝炎、血吸蟲性肝硬化，X線和內鏡證實胃癌:年齡大，進行性消瘦，厭食，內鏡巨大潰瘍出血性胃炎:非甾體類消炎藥，皮質激素，手術，感染，休克膽道出血:膽管結石，蛔蟲史，B超肝膿腫，血管瘤，肝癌當前76頁，總共126頁。體格檢查注意鼻咽部檢查消化性潰瘍:劍突下輕壓痛出血性胃炎:劍突下輕壓痛胃癌:無明顯體征，或劍突下包塊，活動度差門脈高壓:蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈曲張，肝脾腫大，腹水，鞏膜黃染，出血時脾縮小膽道出血:膽絞痛，右上腹壓痛，觸及腫大膽囊，合并感染可寒戰(zhàn)、高熱、黃疸當前77頁，總共126頁。實驗室檢查了解出血情況:Hb，RBC，HCT，WBC，出的為全血，早期<1h可能無改變LFT:ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能:PLT，PT(11~14s)，TT(10~18s)，APTT(30~40s)，PCT(>30s)血液生化:BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能來自上消化道，與出血和腎功能相關。3/4大出血BUN>11.9mmol/L當前78頁，總共126頁。鑒別診斷賁門粘膜撕裂綜合征(mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):繼發(fā)于劇烈惡心，嘔吐之后出血食管裂孔疝(esophagealhiatalhernia):先天胃壁動脈瘤(gastricaneurysms)少見胃息肉(gastricpolyps)少見上消化道出血臨床上多見的還是①沒有癥狀的潰瘍②肝硬化和食管靜脈曲張不明顯的門脈高壓癥③出血性胃炎④早期無癥狀的胃癌當前79頁，總共126頁。輔助檢查鼻胃管或三腔管:肝硬化門脈高壓可合并潰瘍纖維胃十二指腸鏡檢查:冷鹽水洗胃X線鋇餐:出血停止后36~48h進行，氣鋇對比選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影:出血速度>0.5ml/min,作為急診術前定位診斷核素:靜脈注射99m锝標記的紅細胞，可確定出血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精確性有限當前80頁，總共126頁。處理原則初步處理:休克時，2條靜脈通道，其中一條為中心靜脈，監(jiān)測Bp,P,尿量，HCT。先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀。病因處理:剖腹探查:當前81頁，總共126頁。消化性潰瘍出血H2受體拮抗劑(西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁)質子泵抑制劑(奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑)冷鹽水洗胃，去甲腎上腺素和凝血酶灌胃內鏡下電凝，激光和微波。手術適應征:出血動脈>4mm，>45歲，病史長，反復出血者，基本情況穩(wěn)定后早期手術方法:胃大部切除術，切除出血的潰瘍，出血點縫扎，結扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，Bancroft曠置術，迷走神經切斷加幽門成形術當前82頁，總共126頁。門脈高壓癥出血Child分級ABC血清膽紅素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差,消耗性當前83頁，總共126頁。Child分級肝功能B重型和C級病人應采用三腔管壓迫止血，內鏡下將凝血酶、酒精直接注入曲張靜脈，補充VitK1，凝血酶原復合物，生長抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合應用。肝功能A和B輕型分級病人應積極手術治療斷流術:賁門周圍血管離斷術(extensivedevascularizationaroundthecardia,extensiveesophagogastricdevascularization)①冠狀靜脈:胃支，食管支，高位食管支②胃短靜脈③胃后靜脈④左膈下靜脈分流術:門腔靜脈端側分流，門腔靜脈側側分流術，腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術，中心性脾-腎靜脈分流術，遠端脾-腎靜脈分流術，限制性門-腔靜脈“橋式”分流術當前84頁，總共126頁。出血性胃炎出血性胃炎:一般可用非手術療法止血，藥物與消化性潰瘍相同介入治療:血管加壓素，若不能止血可行胃大部切除，選擇性迷走神經切斷術胃癌:根治性胃大部或全胃切除術膽道出血:抗感染和止血藥物應用，肝動脈造影個入明膠海綿，鋼圈，若為肝動脈膽管瘺，結扎肝動脈，術中膽道檢查，造影，必要時肝葉切除當前85頁，總共126頁。剖腹探查非手術療法出血不能控制，Bp，P不穩(wěn)定者。術中檢查順序:胃，十二指腸，肝硬化，脾腫大，膽囊和膽總管，空腸上段?？v形切開胃前壁:干凈濕紗布，賁門，幽門空腸的檢查:無影燈透照，分段夾閉腸管，觀察，擠壓，術中內鏡，血管造影當前86頁，總共126頁。

急腹癥臨床診斷思維及程序

DiagnosticThoughtsandProcedureofAcuteAbdomen當前87頁，總共126頁。急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系青壯年/中老年育齡期婦女/男性工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時間與飲食關系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、劇烈活動、上感……當前88頁，總共126頁。急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛性質（“定性”）

可表示腹內不同病變性質。對腹內病變性質（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關鍵。持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二者互為因果關系）當前89頁，總共126頁。急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛程度

相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔

壁層腹膜含Α-δ纖維、C纖維，對痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)（化學性、細菌性腹膜炎）；而單純內臟痛者常輾轉反側、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結石、膽結石、腸系膜缺血、消化道穿孔……）。當前90頁，總共126頁。急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在。腹痛伴否放射痛

可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官。

腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……

腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……

腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結石

（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應注意提示）

當前91頁，總共126頁。

腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結構脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、右半結腸T8、T11~L1臍周后腸左半結腸、乙狀結腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間當前92頁，總共126頁。

內臟疾病腹痛時的放射痛部位內臟器官感應(牽涉、放射痛)胃、十二指腸背部膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角胰腺背部子宮、附件腹股溝、大腿內側膀胱腹股溝輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊睪丸臍部心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下當前93頁，總共126頁。體格檢查

體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”。當前94頁，總共126頁。體格檢查——腹部檢查視診

腹部呼吸運動/皮膚（手術疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動波/腸型/腹股溝、外生殖器、會陰觸診由非痛部位痛處，由淺深叩診聽診臍右1分鐘/5分鐘

當前95頁，總共126頁。體格檢查——腹部檢查

“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量

肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗當前96頁，總共126頁。輔助檢查

是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應過分依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。三大常規(guī)例行檢查。尿潛血/尿糖X線胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結石影）B超急診B超（腹內積液、結石；盆腔婦科疾病)CT

對實質臟器、血管病變極具診斷價值內鏡消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化膿性病變當前97頁，總共126頁。急腹癥的臨床診斷思維及程序培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應從關鍵三點著手：

1、急腹癥與內科急性腹痛的判斷

2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群

3、定性、定位、定因診斷

所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細詢問病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎上。

當前98頁，總共126頁。急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內科起病急驟不定先驅癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋

±反跳痛

＋－肌緊張

＋

±腹膜刺激征演變持續(xù)、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有當前99頁，總共126頁。內科醫(yī)師遇下列情況應請有關科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉征象者女性急性下腹痛伴月經、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經內科處理無好轉者當前100頁，總共126頁。（內科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部。患側上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。當前101頁，總共126頁。（內科）變態(tài)反應性疾病過敏性紫癜（腹型）兒童青少年。毛細血管變態(tài)反應性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導致腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側、臀部多見。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細胞增多，關節(jié)腫痛等。風濕性腹痛……

當前102頁，總共126頁。（內科）血液病

白細胞減少性腹痛白細胞減少癥性小腸結腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病……

當前103頁，總共126頁。（內科）神經、精神性腹痛

腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。當前104頁，總共126頁。（內科）代謝性疾病

糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產物刺激腹腔神經叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。當前105頁，總共126頁。（內科）中毒性疾病鉛中毒急、慢性鉛中毒均可在便秘數(shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。當前106頁，總共126頁。婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經血排出受阻：經血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經、子宮腺肌癥當前107頁，總共126頁。婦科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、產（流產）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥氏點，腹肌無緊張。宮頸堅實無觸痛。當前108頁，總共126頁。婦科疾病

卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠

6周左右停經史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。當前109頁，總共126頁。泌尿系疾病

腎、輸尿管結石側腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內側、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌緊張；排尿異常、血尿。腹平片。當前110頁，總共126頁。定性診斷炎癥性腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎……

腹痛特點：

1、由模糊到明確，由輕到重

2、持續(xù)性

3、炎性病變所在處癥、征最明顯

4、全身中毒反應在腹痛后明顯

當前111頁，總共126頁。定性診斷穿孔性胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。腹痛特點

1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣

2、持續(xù)性

3、腹膜炎強烈

4、全身中毒反應在穿孔后發(fā)生

5、X線膈下游離氣體當前112頁，總共126頁。定性診斷梗阻性腸、膽、輸尿管、卵巢……

腹痛特點

1、多急驟

2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇

3、痛時多伴胃腸道癥狀

4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀當前113頁，總共126頁。定性診斷內臟破裂外傷性（實質臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點

1、起病急驟（+外傷史）

2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯

3、腹穿為血性液

4、失血性休克

當前114頁，總共126頁。定性診斷缺血性動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點

1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史

2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符

3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)當前115頁，總共126頁。定位診斷依腹痛和陽性體征部位定位依腹痛的特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿

……當前116頁，總共126頁。定因診斷

對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？因），結腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？NSAIDs？）……初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎（病理、病生理、解剖學…）及臨床各專業(yè)知識；常需借助輔助檢查（甚或手術/病理）確定病變原因。急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：