外科敷料更換和創(chuàng)口處理

外科敷料更換和創(chuàng)口處理第1頁/共52頁一、敷料更換

第2頁/共52頁更換敷料亦稱換藥。對病人傷口進行適當(dāng)?shù)奶幚?，是外科日常工作的一部分。傷口換藥主要有以下幾個目的：①了解和觀察傷口愈合情況，以便及時給予必要而適當(dāng)?shù)奶幚?。如長期不愈的傷口，應(yīng)找其原因，采取積極的處理。②清理傷口，去除傷口創(chuàng)面內(nèi)的異物(如線頭)、壞死組織、滲液或膿液，保持傷口引流通暢；減少細(xì)菌繁殖、毒素分解產(chǎn)物的吸收和分泌物對局部組織的刺激；改善機體抵抗力，使炎癥局限化，促進肉芽組織生長及傷口愈合。③包扎固定患部，既保護傷口，減輕疼痛；又可避免傷口遭受外界細(xì)菌、灰塵的污染。④可以直接敷用有效的中、西藥物治療。第3頁/共52頁1.傷口換藥的適應(yīng)癥：1.1無菌手術(shù)及污染性手術(shù)術(shù)后2～3天檢查傷口局部愈合情況，觀察傷口有無感染。1.2估計手術(shù)后有傷口出血、滲血可能者，或外層敷料已被血液或滲液浸透者。1.3位于肢體的傷口包扎后出現(xiàn)患肢浮腫、脹痛，皮膚顏色青紫，局部有受壓情況者。1.4傷口內(nèi)安放引流物需要松動、部分拔除或全部拔出者。1.5傷口已化膿感染，需要定時清除壞死組織、膿液和異物者。1.6傷口局部敷料松脫、移位、錯位，或包扎、固定失去應(yīng)有的作用者。1.7外科縫合傷口已愈合，需要拆除切口縫線者。1.8需要定時局部外用藥物治療者。1.9手術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備，需要對其局部進行清潔、濕敷者。1.10各種瘺管漏出物過多者。大、小便污染或浸濕附近傷口敷料者。第4頁/共52頁2.換藥前準(zhǔn)備工作：

應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作，以免再增加感染機會。每次換藥，傷口就與外界多一次接觸機會，有可能將外界污物、細(xì)菌帶入傷口而加重感染。因此，在換藥前應(yīng)做以下準(zhǔn)備:第5頁/共52頁2.1外科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止交叉感染。換藥前須穿好工作服，帶好工作帽和口罩，要修剪指甲，并用肥皂洗手。準(zhǔn)備換藥盒。將病人接送至換藥室或攜帶換藥盒到病人床邊進行換藥。對有高度傳染性疾病(破傷風(fēng)、氣性壞疽等)的傷口換藥時，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離術(shù)。工作人員應(yīng)穿隔離衣。第6頁/共52頁2.2換藥前給病人以安慰，解除恐懼情緒和思想負(fù)擔(dān)。不宜讓病人看見較大的傷口和被較多膿血污染的敷料，以免增加對病人精神上的刺激。給女病人檢查、換藥時表情要嚴(yán)肅，不要嬉皮笑臉。對女病人行軀體、會陰部換藥時，要進行遮擋，將男陪客勸出病室外。第7頁/共52頁2.3病人傷處暴露，余處覆蓋，特別是冬天，避免受涼，注意保暖。讓病人處于暴露良好、感覺舒適的體位：如會陰部、直腸癌手術(shù)的病人應(yīng)處于膀胱截石位或左側(cè)臥位；胸部、乳腺癌手術(shù)的病人應(yīng)上肢上抬外展；腹部手術(shù)的病人應(yīng)處于平仰臥位；胸背部手術(shù)的病人應(yīng)處于側(cè)臥位。

第8頁/共52頁2.4換藥前要預(yù)先查看傷口，了解傷口情況，并了解需要多少敷料、棉球、換藥鑷子（根據(jù)傷口深淺，一般長短鑷子各一把），預(yù)先準(zhǔn)備好必須的物品、器械，包括引流條(管)、無菌剪刀、血管鉗、刀片、刮匙、探針和必須的外用藥、繃帶、腹帶或?qū)捘z布等。敷料一經(jīng)從容器內(nèi)取出即不準(zhǔn)再放回去。第9頁/共52頁2.5換藥盒的準(zhǔn)備為了換藥方便，器械、物品便于攜帶，我科常采用換藥盒。換藥盒的一側(cè)盛放無菌紗布或油紗布條等干敷料，另一側(cè)盛放鹽水棉球、酒精棉球、碘酒棉球、新潔爾滅棉球或濕紗布等濕敷料。換藥盒的蓋子盛放從創(chuàng)面上取下的敷料、引流物和換藥時用過的棉球、敷料。

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3換藥的原則第11頁/共52頁3.1取物順序后用的先取，先用的后?。幌热「傻?，后取濕的；先取無刺激性的，后取有刺激性的。例如：干紗布→鹽水棉球→引流條→酒精棉球→碘酒棉球。第12頁/共52頁3.2取物時無菌操作要求鑷子應(yīng)放在敷料上面，要蓋好蓋子，用手托著換藥盒，不要將手指插入換藥盒內(nèi)。取物鑷尖端應(yīng)始終保持向下，不可倒轉(zhuǎn)。移開的無菌容器蓋或瓶塞，應(yīng)倒置在穩(wěn)妥處，用后馬上蓋好。由瓶內(nèi)倒出無菌溶液時，應(yīng)先緩慢倒出溶液少許，棄掉不用，再從原出口處倒出溶液，方可使用。第13頁/共52頁3.3給不同傷口換藥的順序多個病員換藥時，應(yīng)按一定順序進行，先換無菌傷口，后換感染傷口；先換簡單傷口，后換復(fù)雜傷口，最后換特殊感染的傷口。例如：清潔傷口→化膿性傷口→綠膿桿菌感染的傷口→破傷風(fēng)傷口。要求每更換一個病人，操作前應(yīng)重新洗手，并用消毒液擦拭或浸泡雙手。第14頁/共52頁3.4換藥的時間和次數(shù)根據(jù)傷口創(chuàng)面情況決定換藥次數(shù)。由于創(chuàng)面修復(fù)需要有充足的時間，換藥次數(shù)不宜過于頻繁，否則會損傷創(chuàng)面的肉芽組織生長，增加感染的機會。外科無菌傷口，一般手術(shù)后第2～3天要觀察傷口，更換敷料一次，以后酌情更換。除敷料潮濕或脫落外，直至拆線前無需換藥。對分泌物多、感染較重的傷口，應(yīng)增加換藥次數(shù)，每日可換1～2次，必要時也可隨時更換，以保持敷料干燥，避免和減輕皮膚糜爛。如甲狀腺術(shù)后，引流物滲出多時，有時一天要更換2～3次，預(yù)防外源性感染。

第15頁/共52頁乳房癌根治術(shù)后第3天,或因皮瓣壞死植皮，行點狀或郵票植皮手術(shù)，術(shù)后首次更換敷料，保留緊貼皮瓣的一層，用鹽水棉球浸濕干結(jié)敷料后，水平方向移除敷料。網(wǎng)狀中厚皮片移植，打包加壓，術(shù)后一周首次更換敷料，拆開加壓包時，不要上提，以防皮瓣游離壞死。直腸癌手術(shù)左下腹造瘺腸管，術(shù)后要經(jīng)常觀察血供情況，一般術(shù)后第3天首次更換敷料，內(nèi)層覆蓋凡士林紗布，安放人工肛門袋時，要拆除碘仿紗條。靠近直腸造瘺口側(cè)的敷料緣應(yīng)用寬膠布粘貼封閉，防止糞便污染創(chuàng)口。第16頁/共52頁3.5人體本身具有一定的修復(fù)能力，創(chuàng)面愈合并不需要藥物干預(yù)，但在感染情況下，則需要有外用藥物的協(xié)助?？咕鼐哂袣缁蛞种萍?xì)菌生長繁殖的作用，但亦產(chǎn)生一定的副作用。要求所用的藥物應(yīng)無刺激性，具有較強的抗菌能力，并可促進傷口愈合。我們臨床上常用慶大霉素。對已破潰的創(chuàng)口不宜使用中草藥膏。第17頁/共52頁3.6新鮮、清潔的傷口，任其干燥、結(jié)痂，達(dá)到痂下愈合。對感染嚴(yán)重、壞死組織、膿性分泌物多的傷口，創(chuàng)面明顯水腫，可采用濕敷法和剪除壞死組織。對厭氧菌感染或綠膿桿菌感染的傷口，可采用不同藥物溶液濕敷。綠膿桿菌感染的創(chuàng)口，可應(yīng)用10％的水合氯醛換藥。第18頁/共52頁4.換藥步驟及注意事項：第19頁/共52頁4.1打開胸帶、腹帶或繃帶。用手撕開膠布，取下外層敷料，勿用鑷子。一手指從敷料緣伸入，另一手輕壓局部皮膚，易拆除膠布。再用鑷子取下內(nèi)層敷料，沿長軸方向平行撕，把臟敷料放在盒蓋內(nèi)。敷料粘住毛發(fā)時，要用剪刀將毛發(fā)一同剪去。干結(jié)或肉芽長入敷料網(wǎng)眼內(nèi)時，可用生理鹽水浸濕后再去除。由于膠布過敏引起的水皰，可用注射針頭對穿，引流積水,并用制痂酊涂抹。第20頁/共52頁4.2一般術(shù)后創(chuàng)口先用鹽水棉球消毒傷口，再用酒精紗球擦拭傷口周圍，先內(nèi)后外，不可刺激傷口內(nèi)。會陰部和黏膜處應(yīng)用潔爾滅酊棉球消毒。清潔干燥傷口，一般用1～2塊紗布（8～12層）即可。膿多，滲出多時，酌情增加敷料。切口感染多發(fā)于術(shù)后3～4天，表現(xiàn)為體溫升高，切口局部紅腫熱痛，有波動，穿刺有膿液，此時應(yīng)敞開引流，引流口要適度，第一次放置凡士林紗條壓迫止血，以后每次換藥去除傷口內(nèi)線頭和分泌物，用優(yōu)鎖爾紗條引流。第21頁/共52頁4.3若傷口內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面完全干結(jié)成痂，不必強行取下，可待其愈合，勉強取下可增加病人痛苦和創(chuàng)面的損傷。若敷料有一部分與創(chuàng)面干結(jié)成痂，則可將未干結(jié)成痂的敷料剪去，留下已干結(jié)的敷料，待其愈合。為了使敷料與創(chuàng)面分離，可用雙氧水、等滲鹽水或1‰新潔爾滅溶液濕潤，待敷料與創(chuàng)面分離后再輕輕將敷料順其創(chuàng)面的長軸(與傷口成平行方向)取下，切忌強硬撕去或與創(chuàng)面成垂直方向揭去敷料，以防傷口裂開及創(chuàng)面出血。第22頁/共52頁4.4感染創(chuàng)口需每天換藥、消毒，換藥時應(yīng)探查傷口的大小、深淺和方向，放引流物應(yīng)垂直一次性放入，以防堵塞引流口。頜下、乳房和髂窩等深部感染，有乳膠管的，可用雙氧水、生理鹽水+慶大霉素沖洗，換藥時最好用血管鉗夾持棉球，每次一個，防止脫入。深部創(chuàng)口換藥時注意不要損傷深層的血管和腸管，鑷尖應(yīng)在棉球后方。切口部分裂開，或?qū)喜积R（拆線后），可用蝶形膠布牽拉,并加強支持治療。當(dāng)創(chuàng)口內(nèi)肉芽組織生長良好，無滲出時，每次填入的引流條時應(yīng)后退0.5cm，以利于肉芽組織生長。第23頁/共52頁4.5換藥時間一般選在早晨或飯前，在病人吃飯、睡覺時間內(nèi)不要換藥，換藥前半小時應(yīng)停止清潔室內(nèi)衛(wèi)生及鋪床等工作。換藥操作中要充分做好準(zhǔn)備工作，以免臨時來回奔跑，拖延換藥時間，且延長切口暴露時間。對某些大傷口換藥時可預(yù)先應(yīng)用止痛劑。膠布應(yīng)在換藥前撕好，不要用換藥后污染的手撕公用膠布，不要使膿、滲液流、滴在床上，以免干燥后細(xì)菌飛揚，增加空氣中細(xì)菌污染，防止污染環(huán)境和交叉感染。第24頁/共52頁4.6換藥動作應(yīng)力求輕巧，盡可能避免造成病人疼痛、加重傷口損傷和感染。對清潔創(chuàng)面，拭去分泌物即可，不要反復(fù)猛檫，以免損傷創(chuàng)面肉芽或上皮。清潔創(chuàng)口時，由內(nèi)向外，棉球不要太濕，以免滴水。棉球水多時，應(yīng)用兩鑷子將部分水?dāng)Q去，切忌隨便亂甩藥液而污染環(huán)境。不要將用過的棉球隨手亂丟，棉球一面用過后，可以反過來用另一面，用后立即丟棄另取，不可反復(fù)檫用。創(chuàng)口無滲出、肉芽組織生長良好者，可用凡士林紗布覆蓋。敷料范圍應(yīng)大于傷口3～5cm。并用膠布條或膠紙給于良好地固定。對肢體的傷口應(yīng)限制活動并略加抬高，關(guān)節(jié)及其鄰近處有傷口應(yīng)保持肢體在功能位，防止畸形愈合。第25頁/共52頁4.7如需沖洗創(chuàng)口，應(yīng)先用彎盤或小換藥碗在創(chuàng)口下接污水，沖洗后將創(chuàng)面余水吸干。如需探測創(chuàng)口內(nèi)腔范圍和深淺，宜用探針輕輕探入，不能用鑷子。探測較深、外口又較小的膿腔(殘腔)時，因鑷子短粗，后一半手握處己受污染，不僅測不到膿腔底部，又易損傷組織及污染創(chuàng)口。用探針測試時，動作不可魯莽，以免發(fā)生假道。在換藥過程中兩把換藥鑷子應(yīng)分工使用，要保持其中一把鑷子始終處于相對的無菌狀態(tài)，不可污凈不分，隨意交替使用。第26頁/共52頁4.8膠布粘貼痕跡或切口周圍外涂油膏者，應(yīng)先以汽油棉球擦去，再行消毒換藥。傷口周圍皮膚的污垢、膿液可用75％酒精、1‰新潔爾滅棉球擦洗和消毒。滲液多的創(chuàng)面可導(dǎo)致傷口周圍皮膚出現(xiàn)腐蝕性皮炎、直腸癌造瘺口、腸瘺、膽瘺和胰瘺口周圍及已出現(xiàn)濕疹的皮膚處可涂抹10％氧化鋅軟膏、20％鞣酸軟膏、菲寧達(dá)軟膏或百多邦軟膏，厚度約2～3mm，以保護局部皮膚。第27頁/共52頁4.9傷口愈合，上皮生長時，病人訴癢感，似有小蟲爬，這是血循環(huán)恢復(fù)、組織生長迅速的表現(xiàn)，不要搔抓，每次換藥時，可用酒精擦創(chuàng)面外緣。以減輕癢感，促進血循環(huán)，有助愈合。第28頁/共52頁4.10膠布貼法：四肢、胸、腹、背部要橫貼，會陰部、肛門要直貼，陰莖、手（足）指（趾）螺旋貼。粘貼關(guān)節(jié)周圍的膠布，應(yīng)采取與肢體長軸成垂直方向粘貼，不要直接貼在關(guān)節(jié)周圍的皮膚上，避免影響活動或活動后脫落。對普通膠布嚴(yán)重過敏者，可用繃帶包扎或?qū)⒛z布粘面用火烤后再貼。目前多使用軟紙質(zhì)膠布。毛發(fā)區(qū)的傷口，不需每次更換膠布，可將敷料與皮膚之間的膠布剪斷，保留皮膚上原粘貼的膠布，換藥后再將新膠布貼在上次膠布之上。剪膠布時應(yīng)靠近敷料的邊緣，不可靠近皮膚處，否則極易損傷皮膚。長期、反復(fù)地在同一部位粘貼膠布，可產(chǎn)生皮炎，應(yīng)行交替粘貼。貼膠布長度以超過敷料緣2～3橫指即可。膠布寬度應(yīng)在0.5～2.0cm之間。固定敷料時不可將傷口完全用膠布封閉，以免妨礙創(chuàng)面蒸發(fā)影響愈合。第29頁/共52頁5．換藥后的處理

第30頁/共52頁5.1醫(yī)生當(dāng)日有手術(shù)時，術(shù)前不宜為感染性傷口換藥。若必須參加手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)增加刷手次數(shù)，杜絕交叉感染。5.2換藥時所使用過的銳性物品（刀片、縫針、注射器），應(yīng)單放在銳器桶內(nèi)。5.3由于目前臨床上所使用的各種引流管道大多為一次性的，拔除后應(yīng)放入規(guī)定的污物桶中。若需再使用的，應(yīng)清洗內(nèi)腔后放入2‰次氯酸溶液中浸泡。第31頁/共52頁5.4換藥后一切接觸創(chuàng)口的棉球、污物、敷料均應(yīng)集中在盒蓋內(nèi)，倒入污敷料桶中，集中處理，不得隨地拋棄。器械、器皿及剪刀泡在1‰潔爾滅液中。對氣性壞疽、破傷風(fēng)和綠膿桿菌創(chuàng)口更換的敷料、器械和污物應(yīng)另放處理，專門消毒。綠膿桿菌創(chuàng)口換藥使用后的用具應(yīng)給予高壓蒸氣或煮沸滅菌處理。氣性壞疽和破傷風(fēng)換下的敷料應(yīng)予以焚毀。5.5換藥后工作人員應(yīng)認(rèn)真洗手，對特殊感染傷口換藥后要用肥皂水刷手、臂3～5分鐘，然后用75％酒精擦拭。第32頁/共52頁二、創(chuàng)面處理

第33頁/共52頁1.拆線

第34頁/共52頁1.1一般拆線時間：胸、腹、背、臀部7～9天，頭、面、頸部術(shù)后5天，會陰部5～6天，四肢（除腕、踝部遠(yuǎn)側(cè)外）7～11天（近關(guān)節(jié)處可延長1～2天），足底部在15～18天。手、足背部（包括指、趾部）11～14天。較長傷口（胸、腹部長切口或胸腹聯(lián)合切口）可采用分次間隔拆線。減張縫合一般需兩周時間，傷口裂開再次腹璧全層縫合線在15～18天后拆。第35頁/共52頁1.2根據(jù)具體情況：病人全身狀況較差，老年人，營養(yǎng)不良，傷口張力大者或黃疸病人應(yīng)稍遲拆，一般可延長3～5天。小兒和青少年可稍早拆線，提前1～2天。皮內(nèi)縫合可吸收線不須拆線。皮內(nèi)縫合的滑線則須按時拆線。第36頁/共52頁1.3拆線方法：碘酒消毒、酒精脫碘。提起線結(jié)，剪線部位應(yīng)緊貼皮膚，防止皮膚外線進入皮下組織，增加局部感染的機會。拆線時動作要輕柔迅速。對縫合創(chuàng)口長，張力大者，先間斷拆線，1～2天后再全部拆完，拆線后再用酒精消毒一次，腹部拆線，病人咳嗽、打噴嚏時，應(yīng)按壓傷口處，并用兩手從腹部兩側(cè)向中間擠托。第37頁/共52頁2.肉芽組織處理

第38頁/共52頁2.1正常肉芽組織外觀新鮮、有細(xì)小顆粒，觸碰時易出血，肉芽隆起多者，可剪去或刮除，干棉球或紗布壓迫止血。一般直徑5cm以下的肉芽創(chuàng)面多能自行愈合。第39頁/共52頁2.2肉芽組織水腫時呈淡紅白色，對生長過快、高出創(chuàng)緣影響傷口愈合的肉芽創(chuàng)面可用剪刀或刀片去除，然后用硝酸銀棒燒灼，或用純石炭酸溶液涂抹后分別用酒精、等滲鹽水拭凈，防止過度腐蝕，并壓迫止血及換藥。對水腫創(chuàng)面可用3～10％的高滲鹽水或20％的硫酸鎂溶液濕敷。對肉芽創(chuàng)面不宜采用油類敷料（凡士林）進行換藥，因油類敷料不吸收創(chuàng)面的滲液，反而能促使肉芽創(chuàng)面水腫、增生，故適宜用高滲鹽水紗布濕敷。第40頁/共52頁2.3對膿液較多、感染較重的肉芽創(chuàng)面，可用1‰新潔爾滅溶液、1‰雷佛奴爾溶液、0.2～0.5％慶大霉素溶液進行濕敷。陳舊壞死的肉芽組織應(yīng)給予刮除。第41頁/共52頁3.傷口愈合的標(biāo)準(zhǔn)

第42頁/共52頁3.1傷口的分類臨床上一般習(xí)慣將所有傷口分為4類，即清潔傷口(Ⅰ)、可能污染的傷口(Ⅱ)、污染傷口(Ⅲ)和感染傷口。記錄傷口愈合的情況，僅包括初期完全縫合的前3類傷口，而對膿腫切開引流、部分縫合或植皮傷口則不包括在內(nèi)。第43頁/共52頁

清潔傷口：指未受細(xì)菌污染的傷口，用“I”代表。這類傷口通常為某些無菌手術(shù)后切口，如甲狀腺葉切除、疝修補、睥切除等手術(shù)的切口。經(jīng)過正確處理，此類切口一般都能達(dá)到一期愈合。

可能污染傷口：指可能帶有細(xì)菌的傷口，用“Ⅱ”代表。這類傷口通常包括上消化道的手術(shù)、肺切除術(shù)等手術(shù)的切口，如經(jīng)過嚴(yán)格的消毒處理及無菌技術(shù)操作，一般均能避免發(fā)生切口感染。污染傷口：指鄰近感染區(qū)或直接暴露于感染區(qū)的切口，用“Ⅲ”代表。這類傷口程度不同地被細(xì)菌污染，如化膿性闌尾炎行闌尾切除、腹腔膿腫切開引流的手術(shù)切口，術(shù)后切口發(fā)生感染的機會較大，但如果傷口經(jīng)過特殊處理，仍能達(dá)到一期愈合。第44頁/共52頁對于非手術(shù)切口，即外傷性傷口，一般認(rèn)為傷后12小時以內(nèi)處理者，屬于污染傷口。對于此類污染傷口，應(yīng)進行清創(chuàng)縫合術(shù)，以盡量使傷口達(dá)到一