慢性硬膜下血腫演示文稿

慢性硬膜下血腫演示文稿當(dāng)前1頁，總共41頁。選題背景1、發(fā)病率高——占所有顱內(nèi)血腫的10%2、手術(shù)簡單——鉆孔、骨瓣開顱均簡單易行，基層醫(yī)院開展良好3、隸屬顱腦外傷當(dāng)前2頁，總共41頁。Contents概述1臨床表現(xiàn)、診斷2治療3病例分享4當(dāng)前3頁，總共41頁。定義外傷性慢性硬膜下血腫是指頭部外傷后顱內(nèi)硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生的血腫，于3周以上開始出現(xiàn)癥狀者。

當(dāng)前4頁，總共41頁。病因外傷作用一般較輕，甚至有扭頭、搖晃頭部后出現(xiàn)者。硬膜下水瘤可演變?yōu)槁杂材は卵N。生理性腦萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔增大→橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒等出血。

當(dāng)前5頁，總共41頁。病生創(chuàng)傷后血腫不斷擴(kuò)大的原因,Gardner在1932年提出了“滲透壓梯度及半透膜說”,認(rèn)為橋靜脈破裂后進(jìn)入硬膜下血腫液具有較高的滲透壓,而血腫的包膜起到了半透膜的作用,在滲透壓梯度的作用下,不斷有血漿從血管滲出,導(dǎo)致血腫不斷增大。否定當(dāng)前6頁，總共41頁。病生1，外傷性硬膜下積液演變。（硬膜下腔隙形成，橋靜脈等血管撕裂、纖溶亢進(jìn)、包膜壁滲出。）2，水通道蛋白開放。（AQP是一組具有高度選擇性的水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)通道蛋白家族，其作用是維持機(jī)體內(nèi)水平衡。）3、局部炎癥反應(yīng)和炎癥因子、趨化因子。（硬膜下液體及外周血炎性細(xì)胞因子的水平IL-6，IL-8高。）4、局部纖溶亢進(jìn)。（局部纖溶功能亢進(jìn)的始動(dòng)環(huán)節(jié)是組織型纖溶酶（t-PA）增加，激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者作用于纖維蛋白使之降解為D二聚體，這種局部纖溶功能亢進(jìn)機(jī)制導(dǎo)致血腫膜緩慢持續(xù)出血，而致血腫擴(kuò)大。）5：血腫外膜新生血管形成。（通透性增加及血腫外膜上通道開放，持續(xù)滲血。）當(dāng)前7頁，總共41頁。時(shí)間血腫包膜于傷后7~10天開始出現(xiàn)2~3周后形成包膜血腫約3.7周高密度6.3周等密度8.2周低密度積液演變?yōu)檠[的時(shí)間為傷后18～90天當(dāng)前8頁，總共41頁。記憶力減退、失眠多夢、精神失常、嗜睡、昏迷等頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等失語、偏癱、肢體麻木等臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀智力、精神、意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)體征有文獻(xiàn)報(bào)道癲癇出現(xiàn)率為40%當(dāng)前9頁，總共41頁。診斷癥狀、體征+頭顱CT或（和）MRCT：高、等、低、混雜密度MR：長T1/T2，短T1長T2，包膜強(qiáng)化當(dāng)前10頁，總共41頁。診斷當(dāng)前11頁，總共41頁。診斷雙側(cè)等密度勿漏診1、腦溝、腦室變小2、腦白質(zhì)內(nèi)移3、增強(qiáng)可見包膜強(qiáng)化當(dāng)前12頁，總共41頁。保守治療Text4Text5Text7Text8Text9Text1Text3治療

手術(shù)治療鉆孔外引流錐孔引流骨瓣開顱內(nèi)鏡當(dāng)前13頁，總共41頁。保守治療部分少量硬膜下血腫病人可以痊愈脫水降顱壓（可使血腫體積縮小或消失，如手術(shù)后則不用，以促進(jìn)腦膨復(fù)）神經(jīng)營養(yǎng)（促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，利于腦復(fù)張）擴(kuò)容（增加腦膨復(fù)，每日補(bǔ)液量大于2000ml，并不限制飲水量，造成“低滲性腦水腫”）促進(jìn)代謝（促進(jìn)血腫吸收）止血（對抗局部纖溶亢進(jìn)）阿托伐他?。▽儆谒☆愃幬铮芡ㄟ^各種機(jī)制抑制慢性硬膜下血腫的新生，具有減少動(dòng)脈壁炎癥和較強(qiáng)的抗氧化作用。10mg/d）當(dāng)前14頁，總共41頁。錐孔引流錐孔簡單易行，床邊可以操作，效果較好大量的文獻(xiàn)報(bào)道鉆孔引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于錐孔引流術(shù)當(dāng)前15頁，總共41頁。神經(jīng)內(nèi)鏡治療神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)清除慢性硬膜下血腫療效好，安全，直觀，復(fù)發(fā)率低。當(dāng)前16頁，總共41頁。骨瓣開顱Textinhere血腫腔內(nèi)有分隔、血塊包膜肥厚、鈣化骨瓣開顱引流失敗當(dāng)前17頁，總共41頁。骨瓣開顱注意問題：外膜一定切除，內(nèi)膜可部分切除，將血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔打通，依靠腦脊液循環(huán)的沖刷作用，促進(jìn)血腫的吸收并減少復(fù)發(fā)率。此類患者腦萎縮較嚴(yán)重，腦組織復(fù)位往往較差，術(shù)后可腔內(nèi)置管引流，關(guān)顱前可將術(shù)腔注滿生理鹽水，術(shù)后注意調(diào)整引流管高度，避免氣顱形成，減輕術(shù)后患者的反應(yīng)。當(dāng)前18頁，總共41頁。鉆孔引流——幾個(gè)問題探討

1、單孔和雙孔2、引流管方向3、引流管切口直接引出和另戳孔引出4、麻醉選擇5、雙側(cè)問題？當(dāng)前19頁，總共41頁。1、單孔OR雙孔？大量的臨床研究表明，單孔鉆孔引流術(shù)與雙孔鉆孔引流術(shù)相比療效類似，且兩者之間的復(fù)發(fā)率并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雙孔鉆孔引流術(shù)操作較復(fù)雜,延長了手術(shù)時(shí)間,同時(shí)又增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。部分病人由于鉆孔數(shù)增加，硬膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加，易于出現(xiàn)硬膜外血腫。單孔較雙孔鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷少、時(shí)間短、費(fèi)用低、感染幾率少、硬膜外血腫發(fā)生少。因此,目前大多醫(yī)院臨床實(shí)踐中均采用單孔沖洗引流術(shù)。但是,單孔引流術(shù)由于氣體無法及時(shí)排出,導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)積氣現(xiàn)象較雙孔為多。當(dāng)前20頁，總共41頁。2、引流管方向問題理論上，管頭朝下易于排液，但容易積氣。管頭朝上易于殘留液體。個(gè)人習(xí)慣，管頭彎曲，操作時(shí)切口選擇切口選擇當(dāng)前21頁，總共41頁。3、引流管切口直接引出和另戳孔引出？部分文獻(xiàn)：引流管切口直接引出者，切口下為引流口，距硬膜下較近，易于感染；引流管壓迫切口壞死，處理較麻煩；垂直入硬膜下，引流管不易彎曲，增加損傷腦組織可能。當(dāng)前22頁，總共41頁。當(dāng)前23頁，總共41頁。4、麻醉選擇局麻、全麻？術(shù)后抑郁、焦慮癥狀文獻(xiàn)報(bào)道不一。筆者體會(huì)：意識不清、不配合病人可全麻。但術(shù)后患者易出現(xiàn)煩躁、躁狂，約24小時(shí)后漸好轉(zhuǎn)，遺忘躁狂表現(xiàn)?？赡芘c快速腦膨復(fù)、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)。局麻費(fèi)用低廉、時(shí)間短、可了解病人病情變化情況。鋪巾注意患者呼吸（搭手架）、術(shù)前面罩吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。局麻注射注意皮下為主，全層浸潤。當(dāng)前24頁，總共41頁。5、雙側(cè)血腫分別鉆孔后，統(tǒng)一沖洗，避免左右壓力不勻，腦擺動(dòng)、移位。在主出血側(cè)鉆孔后，部分病人少量側(cè)血腫可消失。當(dāng)前25頁，總共41頁。5、雙側(cè)血腫當(dāng)前26頁，總共41頁。5、雙側(cè)血腫當(dāng)前27頁，總共41頁。鉆孔引流注意問題1、選擇引流管以稍粗、頭部圓潤、質(zhì)軟為佳。（14號腦室引流管或?qū)ｉT引流管）當(dāng)前28頁，總共41頁。鉆孔引流注意問題2、深度以引流管側(cè)孔入硬膜下腔為宜，約4cm。過長損傷腦組織、過短不易彎曲也容易損傷腦組織?？尚g(shù)前在引流管上絲線打結(jié)標(biāo)記，估算入硬膜下長度。4cm6cm10cm當(dāng)前29頁，總共41頁。鉆孔引流注意問題3、可按引流管方向調(diào)整骨孔方向。當(dāng)前30頁，總共41頁。鉆孔引流注意問題4、硬膜打開后，快速放入引流管，避免血腫排出后氣體入顱，并堵明膠海棉，防止進(jìn)氣。術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)，使得引流孔位于最高點(diǎn)，注滿生理鹽水排凈空氣。5、沖洗置換血腫易量出為入，每次10ml以下，緩慢沖洗，避免顱內(nèi)壓力驟變。耐心多次，至沖洗液清亮。勿強(qiáng)力抽吸。6、引流高度據(jù)引流量調(diào)節(jié)，避免過快引流。7、引流不暢可能系稠性血腫物堵塞引流管孔，如復(fù)查CT引流管在位，可擼管數(shù)次，通過引流管的彈性負(fù)壓吸引，再通引流管。8、粘稠引流不暢血腫，尿激酶4毫升水+2萬尿激酶，夾管1~2小時(shí)放開，可反復(fù)多次。9、平臥位甚頭低平臥位（立位顱壓降低）、患側(cè)臥位、多飲水（2茶壺）當(dāng)前31頁，總共41頁。復(fù)發(fā)問題復(fù)發(fā)腦萎縮，腦腹張不能權(quán)威報(bào)道的復(fù)發(fā)率為3.7%~38%CT混雜密度、高密度易復(fù)發(fā)，等密度、低密度不易復(fù)發(fā)術(shù)前血腫量跟患者的復(fù)發(fā)率之間有顯著的相關(guān)性當(dāng)前32頁，總共41頁。病例分享1引流管入腦（男，34歲）分析：引流管垂直放置、入硬膜下腔過短當(dāng)前33頁，總共41頁。病例分享2慢性硬膜下積液演變?yōu)檠[（男，73歲，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血）1月前1月后當(dāng)前34頁，總共41頁。病例分享3腦膨復(fù)不良（女，70歲，外傷性SAH→少量硬膜下積液→慢性硬膜下血腫→鉆