抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則最終演示文稿

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則最終演示文稿1當(dāng)前1頁，總共66頁。（優(yōu)選）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則最終當(dāng)前2頁，總共66頁。內(nèi)容概要一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則。包括抗菌藥物應(yīng)用指征、預(yù)防用藥原則、治療方案的確定等。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。包括醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作組、建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集、制訂感染性疾病診治指南、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測等工作的具體要求。三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項。對抗菌藥物的適應(yīng)癥、注意事項進(jìn)行分類闡述。四、各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則。包括人體各器官、各部位細(xì)菌感染性疾病的病因、病理學(xué)分析、治療原則和病原治療的藥物選擇、療程和用法用量等。3當(dāng)前3頁，總共66頁。第一部分臨床應(yīng)用的基本原則4當(dāng)前4頁，總共66頁。診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。盡早查明感染原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物?？咕幬锏慕?jīng)驗治療。按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案。5治療性應(yīng)用原則當(dāng)前5頁，總共66頁。治療性應(yīng)用原則抗菌藥物的經(jīng)驗治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)6當(dāng)前6頁，總共66頁。治療性應(yīng)用原則品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。7當(dāng)前7頁，總共66頁。治療性應(yīng)用原則給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差8當(dāng)前8頁，總共66頁。治療性應(yīng)用原則新舊版本比較強調(diào)“及時留取合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）”增加“抗菌藥物的經(jīng)驗治療”聯(lián)合用藥適應(yīng)證增加2.。。。以及多重耐藥菌和泛耐藥菌感染；3.。。?；虿≡煌L特點的菌群，需要不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分支桿菌；9當(dāng)前9頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用(非手術(shù))一、預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。二、預(yù)防用藥基本原則1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。10當(dāng)前10頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用(非手術(shù))4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。11當(dāng)前11頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用(非手術(shù))6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。12當(dāng)前12頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用(非手術(shù))13當(dāng)前13頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用(非手術(shù))14當(dāng)前14頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用(非手術(shù))15當(dāng)前15頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用新舊版本對比(非手術(shù)患者)2004版表達(dá)為“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”；將“目的”和“原則”分開；目的（預(yù)防特定病原體所致的或特定人群可能發(fā)生的感染）上版未明確表達(dá)；原則表述更為周全；對免疫缺陷人群預(yù)防用藥有交代；16當(dāng)前16頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期)一、預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。17當(dāng)前17頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期)二、預(yù)防用藥基本原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物?？咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。18當(dāng)前18頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期)時機：術(shù)前0.5-1h；維持時間：術(shù)前1次，24h，不超過48h；給出常見手術(shù)預(yù)防用藥方案；并給出侵入性診療操作患者預(yù)防應(yīng)用方案（但循證證據(jù)不充分）；以方便臨床醫(yī)生和抗菌藥物管理團隊；19當(dāng)前19頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（圍手術(shù)期）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇神經(jīng)外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]20當(dāng)前20頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（圍手術(shù)期）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科21當(dāng)前21頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（圍手術(shù)期）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]

±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑普外科22當(dāng)前22頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（圍手術(shù)期）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科23當(dāng)前23頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（圍手術(shù)期）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科24當(dāng)前24頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（圍手術(shù)期）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素泌尿外科25當(dāng)前25頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（圍手術(shù)期）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌

抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科26當(dāng)前26頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（圍手術(shù)期）圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。27當(dāng)前27頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（侵入性診療操作）特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高危患者建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素28當(dāng)前28頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（侵入性診療操作）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥29當(dāng)前29頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（侵入性診療操作）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松30當(dāng)前30頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（侵入性診療操作）診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類31當(dāng)前31頁，總共66頁。預(yù)防應(yīng)用（侵入性診療操作）注：1.操作前半小時靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素32當(dāng)前32頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用新舊版本對比(圍手術(shù)期)2004版表達(dá)為“外科手術(shù)預(yù)防用藥”；目的：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染；去除2004版目的中“及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染”；33當(dāng)前33頁，總共66頁。預(yù)防性應(yīng)用新舊版本對比(圍手術(shù)期)預(yù)防用藥不能代替無菌操作、消毒隔離、術(shù)中保溫和血糖控制等；適應(yīng)證：Ⅱ、Ⅲ類和部分Ⅰ類切口；銜接了國際切口分級與我國（病史首頁）切口分級；關(guān)于品種選擇：針對可能的污染菌，強調(diào)頭孢唑林、頭孢呋辛地位；指出頭孢菌素過敏患者替代方案；34當(dāng)前34頁，總共66頁。特殊生理病理狀況表格中增加了部分新藥；腎功能不全替代透析等替代治療問題；肝功能損害、老年、新生兒、兒童、妊娠、哺乳患者用藥調(diào)整不多；35當(dāng)前35頁，總共66頁。第二部分應(yīng)用管理36當(dāng)前36頁，總共66頁。明確抗菌藥物管理的宗旨根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求；通過科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理；促進(jìn)抗菌藥物合理使用，減少和遏制細(xì)菌耐藥；安全、有效、經(jīng)濟地治療患者；37當(dāng)前37頁，總共66頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理（一）醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系1、設(shè)立抗菌藥物管理工作組2、建設(shè)抗菌藥物管理建設(shè)團隊3、制定抗菌藥物目錄和處分集4、制定感染性疾病診治指南5、抗菌藥物臨床檢測6、信息化管理38當(dāng)前38頁，總共66頁。（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理1、抗菌藥物分級原則：限制級，非限制級，特殊使用級2、抗菌藥物分級管理目錄的制定3、處分權(quán)限與臨床應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理39當(dāng)前39頁，總共66頁。（三）病原微生物檢測1、對病原微生物檢測和微生物室建設(shè)提出更為具體要求；2、目的：促進(jìn)目標(biāo)治療，減少經(jīng)驗治療；3、增加“細(xì)菌耐藥監(jiān)測”內(nèi)容：明確監(jiān)測意義；監(jiān)測和數(shù)據(jù)發(fā)布要求；耐藥菌的重點監(jiān)測；與抗菌藥物管理、院感防控的配合；抗菌藥物臨床應(yīng)用管理40當(dāng)前40頁，總共66頁。（四）培訓(xùn)、評估和督察1、醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)；2、對使用趨勢和合理用藥的點評；3、反饋和干預(yù)（PDCA模式）；4、衛(wèi)生行政部門的督查；5、較前一版更加側(cè)重醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理；抗菌藥物臨床應(yīng)用管理41當(dāng)前41頁，總共66頁。第三部分藥物42當(dāng)前42頁，總共66頁。第三部分的定位本部分高度概括地敘述了臨床主要抗菌藥物類別的抗菌活性、適應(yīng)證及相關(guān)注意事項；旨在提高臨床醫(yī)師和臨床藥師對抗菌藥物特點及臨床定位的認(rèn)識，建立全局感；但較為概括，指導(dǎo)臨床應(yīng)用尚需藥物說明書、藥物專著和相關(guān)臨床指南的補充；管理團隊對此的解讀也應(yīng)謹(jǐn)慎；43當(dāng)前43頁，總共66頁。抗菌藥物類別及品種的確定目前我國目前臨床應(yīng)用品種；主要為國際公認(rèn)的品種，某些國內(nèi)臨床應(yīng)用但非國際主流品種不介紹，比如眾多的國內(nèi)上市的酶抑制劑合劑和FQ；基本系同類產(chǎn)品中抗菌活性強、藥動學(xué)特性好、不良反應(yīng)少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種；與“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要目標(biāo)”抗菌藥物管理目標(biāo)相呼應(yīng)；醫(yī)院抗菌藥物品種應(yīng)該基本來自所列品種；44當(dāng)前44頁，總共66頁。2015年版的更新內(nèi)容增加一些抗菌藥類別及/或品種；更新某些藥物的臨床適應(yīng)證及注意事項；更換小標(biāo)題：“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類”“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”“抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥”改為“抗分枝桿菌藥”45當(dāng)前45頁，總共66頁。增加抗菌藥類別頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾青霉烯類：法羅培南單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素環(huán)脂肽類：達(dá)托霉素噁唑烷酮類：利奈唑胺多黏菌素類：多黏菌素B、E棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈46當(dāng)前46頁，總共66頁。增加抗菌藥品種碳青霉烯類：厄他培南糖肽類：替考拉寧硝基咪唑類：奧硝唑抗結(jié)核分枝桿菌藥：利福噴汀抗真菌藥三唑類：伏立康唑、帕沙康唑多烯類：制霉菌素刪去“抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物”47當(dāng)前47頁，總共66頁。按類別概述藥物該類藥物抗菌活性特點；列舉其主要品種，點評不同品種差異；適應(yīng)證表達(dá)較為謹(jǐn)慎，基本按照官方批準(zhǔn)適應(yīng)證（國內(nèi),國外尤其美國說明書），但刪除個別適應(yīng)證（適用不等于首選或最佳），部分點出藥物的主要適應(yīng)證；婉轉(zhuǎn)表達(dá)個別潛在適應(yīng)證（如泊沙康唑?qū)γ沟冉雍暇饔茫?；未涉及超說明書使用（適應(yīng)證、人群、劑量等），但不代表否認(rèn)超說明書使用；基本未提經(jīng)驗治療，不等于用于經(jīng)驗治療錯誤；48當(dāng)前48頁，總共66頁。按類別概述藥物注意事項：禁忌證；重要藥物相互作用；特殊人群（老年人、兒童）；

FDA妊娠分級；肝腎功能不全劑量調(diào)整；注意措辭的分寸：不推薦（只是暫無證據(jù)，目前不禁止，今后可能推薦）；慎用（可以用，但要小心）；不宜或避免（盡量不用）；禁用（決不能用）；49當(dāng)前49頁，總共66頁。頭孢菌素概述頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑啉、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。50當(dāng)前50頁，總共66頁。頭孢菌素概述第三代頭孢菌素對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外，對銅綠假單胞菌亦具較強抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對革蘭陽性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強。51當(dāng)前51頁，總共66頁。頭霉素類抗菌活性頭霉素類品種包括頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，但對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強。頭霉素類對大多數(shù)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定，但其治療產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌所致感染的療效未經(jīng)證實。52當(dāng)前52頁，總共66頁。頭霉素類適應(yīng)證肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌以及擬桿菌屬引起的下呼吸道感染，血流感染，骨、關(guān)節(jié)感染，以及皮膚及軟組織感染。大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌所致的尿路感染。大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、擬桿菌屬等厭氧菌引起的腹腔感染。大腸埃希菌、淋病奈瑟菌、擬桿菌屬等厭氧菌以及B組鏈球菌所致的盆腔感染，疑有沙眼衣原體感染者應(yīng)合用抗衣原體藥。也可用于胃腸道手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除、經(jīng)腹腔子宮切除或剖宮產(chǎn)等手術(shù)前的預(yù)防用藥。53當(dāng)前53頁，總共66頁。頭霉素類注意事項禁用于對頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史者。(禁忌證）有青霉素類過敏史患者確有應(yīng)用指征時，必須充分權(quán)衡利弊后在嚴(yán)密觀察下慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者，則不宜再選用本品。有胃腸道疾病病史的患者，特別是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用本品。不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒。使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)。（相互作用)54當(dāng)前54頁，總共66頁。β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性目前臨床應(yīng)用的主要品種有阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，糞腸球菌，流感嗜血桿菌卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，脆弱擬桿菌梭桿菌屬等厭氧菌具良好抗菌作用；55當(dāng)前55頁，總共66頁。β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性

頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌活性。氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對不動桿菌屬具有抗菌活性。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸對嗜麥芽窄食單胞菌亦具抗菌活性。56當(dāng)前56頁，總共66頁。碳青霉烯類抗菌活性碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組。前者包括亞胺培南/西司他?。ㄎ魉舅【哂幸种苼啺放嗄显谀I內(nèi)被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米?。ū端茁【哂袦p少帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物有兩個重要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差。57當(dāng)前57頁，總共66頁。碳青霉烯類點評近年來非發(fā)酵菌尤其是不動桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細(xì)菌中亦出現(xiàn)部分碳青霉烯類耐藥，嚴(yán)重威脅碳青霉烯類抗菌藥物的臨床療效，必須合理應(yīng)用這類抗菌藥物，加強對耐藥菌傳播的防控。極特別！58當(dāng)前58頁，總共66頁。碳青霉烯類適應(yīng)證多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細(xì)菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。（未按說明書表達(dá)）厄他培南尚被批準(zhǔn)用于社區(qū)獲得性肺炎的治療。59當(dāng)前59頁，總共66頁。碳青霉烯類適應(yīng)證脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。（未按說明書表達(dá)）病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。（未按說明書表達(dá)）美羅培南、帕尼培南