肝硬化患者的護(hù)理

肝硬化病人的護(hù)理病例男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無(wú)腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽(yáng)。你考慮病人可能診斷？請(qǐng)?zhí)岢鲋饕淖o(hù)理問(wèn)題請(qǐng)制定主要的護(hù)理措施內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)概念肝硬化（cirrhosisofliver）

概念肝硬化（cirrhosisofliver）

彌漫性纖維化以肝組織假小葉形成為特征的慢性肝病再生結(jié)節(jié)

為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥以肝功能損害門(mén)靜脈高壓復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原激素滅活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌膽汁解毒作用：血氨門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門(mén)V－－提供營(yíng)養(yǎng)肝A－－提供氧氣護(hù)理評(píng)估—致病因素病因1>病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染2>酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化3>藥物或化學(xué)毒物4>非酒精性脂肪性肝炎

5>循環(huán)障礙慢性心衰、縮窄性心包炎肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化6>膽汁淤積（膽汁淤積性肝硬化）

7>血吸蟲(chóng)性肝纖維化

8>其他營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂顯微鏡下的血吸蟲(chóng)發(fā)病機(jī)理正常肝臟組織發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床使血管縮小、閉塞、扭曲門(mén)靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈小支關(guān)系失常交通吻合支形成各種病因門(mén)靜脈高壓護(hù)理評(píng)估——（二）身體狀況

代償期：癥狀輕、缺乏特異性

失代償期:癥狀顯著

癥狀體征乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛消瘦肝、脾輕度腫大肝功能減退癥狀門(mén)靜脈高壓癥狀臨床表現(xiàn)2.肝功失代償期表現(xiàn)（1）肝功能減退

1）全身表現(xiàn)

2）消化道癥狀腹脹、腹瀉肝病面容消瘦乏力厭食黃疸3）出血、貧血出血凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)貧血營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)4）內(nèi)分泌紊亂雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素色素沉著男性乳房發(fā)育肝掌蜘蛛痣（2）門(mén)靜脈高壓（三大表現(xiàn)）1）脾大2）側(cè)枝循環(huán)的建立與開(kāi)放3）腹水食管胃底靜脈腹壁—臍周靜脈痔靜脈護(hù)理評(píng)估—3.并發(fā)癥（1）上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛消化性潰瘍護(hù)理評(píng)估—3.并發(fā)癥（2）感染：原因：病人抵抗力低下、門(mén)腔靜脈開(kāi)放等因素感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減（3）肝性腦?。℉epaticEncephalopathy)：為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見(jiàn)的死亡原因護(hù)理評(píng)估—3.并發(fā)癥（4）原發(fā)性肝癌短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛腹水呈血性（5）電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病護(hù)理評(píng)估—3.并發(fā)癥（6）肝腎綜合癥（功能性腎衰）：特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥（7）肝肺綜合征三聯(lián)癥嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥護(hù)理評(píng)估——（四）輔助檢查1.血常規(guī)2.肝功能3.免疫功能4.腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常多正常無(wú)腹水失代償期

貧血脾亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞血小板PT延長(zhǎng)ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原體液免疫：IgG非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）細(xì)胞免疫：T細(xì)胞漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出液結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主護(hù)理評(píng)估——（四）輔助檢查X-Ray:蟲(chóng)蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷治療要點(diǎn)—原則代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期；抗纖維化（秋水仙堿）、護(hù)肝藥（谷胱甘肽）或中藥；不濫用藥物。失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥.腹水：限制水鈉、利尿劑、輸血漿/新鮮血/白蛋白手術(shù)：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)、脾切、肝移植并發(fā)癥：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，首選3代頭孢肝腎綜合征，去誘因，擴(kuò)容，外科治療護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題主要護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退有關(guān)、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)

2.體液過(guò)多：與門(mén)脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關(guān)護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題其他護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1.病人遵循飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)攝入

2.病人能夠敘述導(dǎo)致水腫，腹水的原因及癥狀的減輕

3.病人能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力有所增加

4.病人身體不適感減輕或消失5.無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施——（一）一般護(hù)理1.休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù)代償期可參加輕體力工作,減少活動(dòng)量失代償期多臥床休息，平臥位增加肝、腎血流量大量腹水者取半臥位，使膈下降，利于呼吸護(hù)理措施——（一）一般護(hù)理2.飲食

蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚(yú)、雞肉、豬瘦肉為主維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc的食品限制水鈉：有腹水者NaCl1.2~2g/d進(jìn)水量限制在1000ml/d；避免損傷曲張的靜脈：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物原則：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施——（二）病情觀察1.腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：出入量、腹圍、體重2.電解質(zhì)和酸堿度3.并發(fā)癥的出現(xiàn)護(hù)理措施---（三）治療配合代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期；抗纖維化（秋水仙堿）、護(hù)肝藥（谷胱甘肽）或中藥；不濫用藥物。失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥.腹水：限制水鈉、利尿劑、輸血漿/新鮮血/白蛋白、回輸手術(shù)：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)、脾切、肝移植并發(fā)癥：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，首選3代頭孢肝腎綜合征，去誘因，擴(kuò)容，外科治療護(hù)理措施-（四、對(duì)癥）腹水護(hù)理

1、體位：取半臥位，2、控制鈉和水的攝入量3、利尿，首選螺內(nèi)酯4、避免腹內(nèi)壓突然劇增5、腹腔穿刺放腹水者：術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷，術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)不適反應(yīng)術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察。濃縮回輸6、腹腔穿刺觀察腹水和水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重7、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生護(hù)理措施-（五）并發(fā)癥的護(hù)理食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開(kāi)包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補(bǔ)充血容量。5、對(duì)應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無(wú)惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無(wú)肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應(yīng)用護(hù)理。護(hù)理措施-（六）心理護(hù)理心理支持精神上給予病人安慰和支持健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)2、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力3、飲食指導(dǎo)：向其說(shuō)明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃4、用藥指導(dǎo)：5、皮膚護(hù)理指導(dǎo)：6、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人腹水，水腫及不適感減輕或消失

2.病人能自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物

3.病人能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力有所增加

4.無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生門(mén)靜脈門(mén)靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成B超：液性暗區(qū)門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放門(mén)靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：RBCWBCBPC均減少上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部潰瘍X—ray蟲(chóng)蝕樣改變內(nèi)鏡檢查CT檢查

腹腔鏡檢查腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸86．下列不屬于門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的是A．食管下段靜脈曲張 B．下肢靜脈曲張C．腹壁靜脈曲張D．痔靜脈曲張E．臍周靜脈曲張88．肝硬化腹水產(chǎn)生的機(jī)制為A．脾功能亢進(jìn) B．血清白蛋白增多C．門(mén)靜脈壓力增高D．醛固酮分泌減少 E．腎小球?yàn)V過(guò)增加（144～145題共用題干）患者女性，65歲。有肝硬化病史5年，因飲食不當(dāng)出現(xiàn)嘔血、黑便1天入院，嘔吐紅色液體3次，量約800ml，解黑便2次，量約500g。查體：體溫37.8℃，心率120次/min，呼吸22次/min，血壓85/60mmHg，神志萎靡，面色蒼白，四肢濕冷，醫(yī)囑予以輸血800ml。144．該患者出血最可能的原因（）。A．胃潰瘍 B．十二指腸球部潰瘍C．急性糜爛出血性胃炎 D．食管胃底靜脈曲張破裂出E．胃癌145．該患者目前最主要的護(hù)理問(wèn)題是（）。A．體液不足 B．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)