常見(jiàn)心律失常的處理 xf

心臟在機(jī)械收縮以前，首先產(chǎn)生激動(dòng)，心肌激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過(guò)身體組織傳導(dǎo)至體表，使體表的不同部位產(chǎn)生不同的電位。如果在體表放置兩個(gè)電極，分別用導(dǎo)線聯(lián)接到心電圖機(jī)（即精密的電流計(jì)）的兩端,它就會(huì)按照心臟激動(dòng)的時(shí)間順序，將體表兩點(diǎn)的電位差記錄下來(lái)，形成一條連續(xù)的曲線，這就是心電圖（electrocardiogram，ECG）。心電圖檢查心電圖基礎(chǔ)知識(shí)當(dāng)前1頁(yè)，總共116頁(yè)。心電圖檢查當(dāng)前2頁(yè)，總共116頁(yè)。心電圖各波段的組成與命名心電圖各波段心電活動(dòng)P波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波P-R段心房開(kāi)始復(fù)極到心室開(kāi)始除極P-R間期P波與P-R段合計(jì)QRS波群左、右心室除極全過(guò)程S-T段QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的一條直線，代表心室緩慢復(fù)極的過(guò)程T波心室快速?gòu)?fù)極的過(guò)程。Q-T間期心室開(kāi)始除極到復(fù)極完畢全過(guò)程的時(shí)間當(dāng)前3頁(yè)，總共116頁(yè)。

◆心電向量與心電圖的關(guān)系●額面心電向量環(huán)與標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的關(guān)系心電圖檢查當(dāng)前4頁(yè)，總共116頁(yè)。正常心電圖當(dāng)前5頁(yè)，總共116頁(yè)。如何判斷竇性P波aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置；I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立；正常竇性P波還需P波時(shí)限<0.11s，P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV(胸導(dǎo)<0.20mV)。當(dāng)前6頁(yè)，總共116頁(yè)。如何快速判斷電軸方向口對(duì)口，向左走；尖對(duì)尖，向右偏。當(dāng)前7頁(yè)，總共116頁(yè)。P-R間期正常P-R間期在成年人心率≤70次/分時(shí)為。當(dāng)P-R間期≥0.21s時(shí)，稱P-R間期延長(zhǎng)（一度房室傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)）。不同心率節(jié)段P-R間期最高值不同，成人與及小孩不同心率節(jié)段P-R間期最高值也不同，凡P-R間期≥其最高值0.01s，即屬于P-R間期延長(zhǎng)。當(dāng)前8頁(yè)，總共116頁(yè)。QRS時(shí)限正常的QRS時(shí)限成年人為（小兒0.04s-0.08s）；當(dāng)QRS時(shí)限≥0.11s（小兒≥0.09s）時(shí)稱QRS增寬，其中≥0.12s時(shí)，稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，≥0.11s，但＜0.12s稱室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。當(dāng)前9頁(yè)，總共116頁(yè)。ST段正常ST段多呈略上斜形，終末部分與T波難以區(qū)分，其水平延伸部分時(shí)限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過(guò)0.14s；ST段壓低＜0.05mV，ST段抬高≤0.1mV。但RV1-V3電壓正常時(shí)可呈上斜型抬高。當(dāng)前10頁(yè)，總共116頁(yè)。T波正常T波：aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置；I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)必需正向并大于1/10R；aVF、V3導(dǎo)聯(lián)以R波為主時(shí)也應(yīng)正向；III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置；當(dāng)前11頁(yè)，總共116頁(yè)。正常U波出現(xiàn)在T波后0.02s~0.04s，方向與T波一致；時(shí)限約0.1s~0.2s；電壓不應(yīng)超過(guò)T波1/2，肢導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.05mV，胸導(dǎo)聯(lián)U波電壓＜0.2mV，且T-U無(wú)融合現(xiàn)象。當(dāng)前12頁(yè)，總共116頁(yè)。正常肢導(dǎo)聯(lián)心電圖一般電軸在正常范圍時(shí)，I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上；aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr`型，或R/S＜1；通常除aVR、III、aVL外，若有Q波應(yīng)小于1/4R，時(shí)限一般0.02s左右，但I(xiàn)II導(dǎo)聯(lián)在II、aVF導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯異常Q波下可呈Qr型，Q波時(shí)限可達(dá)0.04s，無(wú)明顯挫折；R波電壓：I<1.5mV，aVL<1.2mV，aVF<2.0mV，aVR<0.5mV，RII

<2.5mV，RIII<1.5mV。當(dāng)前13頁(yè)，總共116頁(yè)。正常胸導(dǎo)聯(lián)心電圖1V1-2導(dǎo)聯(lián)反映右室面心肌激動(dòng)的圖形，呈rS型，R/S<1；V3導(dǎo)聯(lián)反映室間隔心肌激動(dòng)的圖形，呈RS型，R/S≈1；V4-6導(dǎo)聯(lián)反映左室面心肌激動(dòng)的圖形，呈Rs、R、qRs或qR型，R/S>1；胸導(dǎo)聯(lián)R波從V1到V6應(yīng)逐漸增加，S波從V2到V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)逐漸減低以至沒(méi)有S波；當(dāng)前14頁(yè)，總共116頁(yè)。正常胸導(dǎo)聯(lián)心電圖2V1-3導(dǎo)聯(lián)，特別是V1、2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波，但V1可呈QS型；V4-6導(dǎo)聯(lián)可有q波，q波時(shí)限在0.02s左右（一般不應(yīng)大于0.03s），q波電壓均應(yīng)<1/4R，且qV4<qV5<qV6。RV5、RV6應(yīng)≤2.5mV，SV5一般<0.5mV。當(dāng)前15頁(yè)，總共116頁(yè)。正常人胸導(dǎo)聯(lián)R波和S波振幅變化規(guī)律當(dāng)前16頁(yè)，總共116頁(yè)。1.心房肥大atrialhypertrophy正常竇性心律時(shí)，每個(gè)QRS波前均有一個(gè)P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以雙向，但（1）>（2）。正常P波寬度<0.12sec，高度<2.5mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12當(dāng)前17頁(yè)，總共116頁(yè)。左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增寬，時(shí)間≥0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見(jiàn)于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回當(dāng)前18頁(yè)，總共116頁(yè)。右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回當(dāng)前19頁(yè)，總共116頁(yè)。雙側(cè)心房肥大biatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時(shí)間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回當(dāng)前20頁(yè)，總共116頁(yè)。2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③雙心室肥大

biventricularventricularhypertrophy返回當(dāng)前21頁(yè)，總共116頁(yè)。左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6當(dāng)前22頁(yè)，總共116頁(yè)。左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心電軸左偏，但<-30°， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間＞0.10sec （＜0.11S） VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見(jiàn)T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。V1

V2V3V4

V5V6返回當(dāng)前23頁(yè)，總共116頁(yè)。右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高電壓表現(xiàn)： ①V1（或V3R）導(dǎo) 聯(lián)R／S≥1 ②RV1＋SV5＞ 1.05mV（重癥可 ＞1.2mV） ③aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或 R／Q≥1（或R ＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見(jiàn) 順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間正常， VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6當(dāng)前24頁(yè)，總共116頁(yè)。右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，可引起嚴(yán)重右心室肥大，V1導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為： ①V5（V6）S／R≥1 ②Ｉ導(dǎo)聯(lián)低電壓（＜0.5mV），伴S／R＞0.5返回當(dāng)前25頁(yè)，總共116頁(yè)。雙側(cè)心室肥大biventricularhypertrophy左右心室均發(fā)生肥大時(shí)，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。如果左、右心室的除極過(guò)程存在時(shí)相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大，按時(shí)序先后分別顯示出來(lái)。V1

V2V3V4

V5V6返回當(dāng)前26頁(yè)，總共116頁(yè)。右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB右束支細(xì)而長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供 血，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)。左束支傳導(dǎo)正常左心室除極化正常右束支傳導(dǎo)阻滯右心室除極化障礙+110°-30°0°當(dāng)前27頁(yè)，總共116頁(yè)。右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB心電圖特征1.QRS波群時(shí)限增寬>0.12s；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時(shí)限≥0.04sec；3.V1導(dǎo)聯(lián)的綜合波呈RSR'型的M形波，其VAT時(shí)限≥0.06sec；aVR導(dǎo)聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；4.V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；5.單純右束支阻滯時(shí)，QRS電軸在＋110°至-30°范圍內(nèi)。當(dāng)前28頁(yè)，總共116頁(yè)。右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6當(dāng)前29頁(yè)，總共116頁(yè)。右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時(shí)限<0.12sec。QRS<0.12secQRS≥0.12secIRBBBCRBBB當(dāng)前30頁(yè)，總共116頁(yè)。

左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。左束支傳導(dǎo)阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導(dǎo)正常-30°0°當(dāng)前31頁(yè)，總共116頁(yè)。

左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB心電圖特征1.QRS時(shí)限增寬；2.Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)Q波減少或消失，S波常消失，V5、V6導(dǎo)聯(lián)的VAT時(shí)限≥0.06；V1≥0.06sec;V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R波或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡，后支較前支為遲緩；3.心電軸有不同程度的左偏；4.ST－T波方向與QRS主波方向相反。當(dāng)前32頁(yè)，總共116頁(yè)。左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3當(dāng)前33頁(yè)，總共116頁(yè)。高鉀血癥與低鉀血癥

hyperkalaemiaandhypokalaemia

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L當(dāng)前34頁(yè)，總共116頁(yè)。高鉀血癥hyperkalaemia血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

當(dāng)前35頁(yè)，總共116頁(yè)。低鉀血癥hypokalaemia

血鉀<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6當(dāng)前36頁(yè)，總共116頁(yè)。高鈣血癥hypercalcemia血鈣濃度>3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)ST間期縮短。V1V2V3V4V5V6當(dāng)前37頁(yè)，總共116頁(yè)。低鈣血癥hypocalcemia血鈣濃度<2.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)。V1V2V3V4V5V6當(dāng)前38頁(yè)，總共116頁(yè)。高鉀血癥與低鈣血癥

hyperkalaemiaandhypocalcemiaV1V2V3V4V5V6

此病例血鉀濃度6.0mmol/L，血鈣濃度1.5mmol/L，出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)和高聳的T波。此種心電圖常見(jiàn)于慢性腎功能衰竭者。返回當(dāng)前39頁(yè)，總共116頁(yè)。洋地黃中毒

digitalisintoxication洋地黃中毒可引起各種心律失常，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯以及室速和室顫。返回當(dāng)前40頁(yè)，總共116頁(yè)。洋地黃作用

digitaliseffects

在R波直立的導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)T波倒置，ST段斜行壓低呈魚(yú)鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長(zhǎng)至0.25sec。V5當(dāng)前41頁(yè)，總共116頁(yè)。

心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈阻塞，被供處的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血所引起。絕大多數(shù)的心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致。發(fā)生心肌梗死的原因一般都是在已狹窄的冠狀動(dòng)脈管壁產(chǎn)生血栓或冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下出血、水腫，堵塞了動(dòng)脈血流，使該處心肌因持久缺血，產(chǎn)生壞死。心電圖檢查除特殊情況外大多數(shù)能顯示出特征性的改變，對(duì)明確診斷和指導(dǎo)臨床處理都有極大的幫助。

心肌梗死（myocardialinfarction，MI)心電圖檢查當(dāng)前42頁(yè)，總共116頁(yè)。心電圖檢查當(dāng)前43頁(yè)，總共116頁(yè)。心電圖檢查當(dāng)前44頁(yè)，總共116頁(yè)。●心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)、加壓肢體導(dǎo)聯(lián)S－T段弓背抬高，大于0.1mV；●右胸導(dǎo)聯(lián)大于0.3mV；●左胸導(dǎo)聯(lián)大于0.2mV，伴有異常Q波出現(xiàn)，Q波時(shí)限＞0.04s，振幅＞R/4，T波倒置呈“冠狀T”即可診斷。臨床心電圖記錄到的是一綜合圖形。◆急性心肌梗死心電圖診斷心電圖檢查當(dāng)前45頁(yè)，總共116頁(yè)。心電圖檢查當(dāng)前46頁(yè)，總共116頁(yè)。心肌梗死圖形衍變及分期1、早期梗死后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，T波高聳，S-T段開(kāi)始抬高。2、急性期梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，S-T段弓背抬高，出現(xiàn)病理性Q波，T波開(kāi)始倒置。3、亞急性期梗死后數(shù)周至數(shù)月，S-T段逐漸下降，T波逐漸恢復(fù)，病理性Q波繼續(xù)存在。4、陳舊期梗死后數(shù)月至數(shù)年，S-T段和T波不再變化，只有病理性Q波。當(dāng)前47頁(yè)，總共116頁(yè)。心肌梗死的定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）當(dāng)前48頁(yè)，總共116頁(yè)。常見(jiàn)心律失常的治療概況緩慢心律失常①藥物治療有阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等；②非藥物治療主要是起搏器安置術(shù)?？焖傩孕穆墒С＂偎幬镏委熡兴拇箢悽诜撬幬镏委熡须姀?fù)律、起搏器、植入式復(fù)律除顫器（ICD）、射頻消融術(shù)當(dāng)前49頁(yè)，總共116頁(yè)。藥物治療原則先降低危險(xiǎn)性、防止猝死，后緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇用藥用藥和劑量要個(gè)體化先單獨(dú)用藥，在考慮加量或聯(lián)合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用當(dāng)前50頁(yè)，總共116頁(yè)。心律失常的治療方法病因治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)治療RFCA起搏器當(dāng)前51頁(yè)，總共116頁(yè)?？剐穆墒СＫ幬锓诸悽耦?鈉通道阻滯劑Ⅰa:奎尼丁為代表Ⅰb:利多卡因,慢心律為代表Ⅰc:心律平,莫雷西嗪為代表Ⅱ類:β阻滯劑以倍他樂(lè)克、比索洛爾為代表Ⅲ類:胺碘酮,索他洛爾Ⅳ類:異搏定,恬爾心其它未分類:腺苷、地高辛等當(dāng)前52頁(yè)，總共116頁(yè)。早搏（prematurebeats）是最常見(jiàn)的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性早搏。以室性期前收縮最常見(jiàn)?？梢?jiàn)于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。當(dāng)前53頁(yè)，總共116頁(yè)。特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見(jiàn)一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性早搏當(dāng)前54頁(yè)，總共116頁(yè)。特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

當(dāng)前55頁(yè)，總共116頁(yè)。早搏的治療房性早搏：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑。交界性早搏：同房性早搏當(dāng)前56頁(yè)，總共116頁(yè)。室性期前收縮

特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波2.呈二聯(lián)律當(dāng)前57頁(yè)，總共116頁(yè)。室性早搏的處理（1）無(wú)器質(zhì)性心臟病室性早搏的治療

一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主當(dāng)前58頁(yè)，總共116頁(yè)。室性早搏的處理（2）需要緊急處理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)1.頻發(fā)室性早搏（每分鐘超過(guò)5次）2.多源室性早搏3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性早搏4.室性早搏落在前一個(gè)心搏的T波之上（RonT）當(dāng)前59頁(yè)，總共116頁(yè)。室性早搏的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無(wú)效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物當(dāng)前60頁(yè)，總共116頁(yè)。常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速的類型竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT，AVRT）室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前61頁(yè)，總共116頁(yè)。心動(dòng)過(guò)速的緊急評(píng)估病人的狀況是否穩(wěn)定？有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)速引起？不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死當(dāng)前62頁(yè)，總共116頁(yè)。緊急評(píng)估與急救心率＞150次/分。同時(shí)開(kāi)放靜脈通道、吸氧。檢查生命體征：意識(shí)、胸痛、血壓等。同時(shí)確認(rèn)是否與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)。如有致命征象或血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)立即電復(fù)律。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴窄QRS波群，則應(yīng)給予腺苷，同時(shí)可準(zhǔn)備同步電復(fù)律。如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則做心電圖，評(píng)估心律及選擇治療。當(dāng)前63頁(yè)，總共116頁(yè)。竇性心動(dòng)過(guò)速①是常見(jiàn)的心律失常②心率100次/分是生理性刺激所致，如發(fā)熱、貧血、休克等，不需特殊治療，主要針對(duì)原發(fā)病。③如心功能差的病人，心排量依賴于這種快速心率，降至正常心率是有害的。當(dāng)前64頁(yè)，總共116頁(yè)。房性心動(dòng)過(guò)速的治療(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過(guò)速或控制心室率。洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。當(dāng)前65頁(yè)，總共116頁(yè)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)：突然發(fā)作、突然停止，心率快速而心律規(guī)則或較規(guī)則，心率在160—220次/分左右。發(fā)生機(jī)制為旁路折返當(dāng)前66頁(yè)，總共116頁(yè)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分當(dāng)前67頁(yè)，總共116頁(yè)。1.發(fā)作時(shí)的治療：(1)刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括壓迫頸動(dòng)脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運(yùn)動(dòng)，刺激咽喉引起惡心或嘔吐?？山K止20%的是上速。(2)藥物療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預(yù)激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應(yīng)慎用或禁用洋地黃。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施當(dāng)前68頁(yè)，總共116頁(yè)。(3)同步直流電復(fù)律：適應(yīng)于上述方法治療無(wú)效時(shí)，但洋地黃過(guò)量或低血鉀者應(yīng)慎重使用。(4)食道或右房超速調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速。2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療措施當(dāng)前69頁(yè)，總共116頁(yè)。不規(guī)則窄QRS波心動(dòng)過(guò)速主要包括心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)陣發(fā)性：可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)當(dāng)前70頁(yè)，總共116頁(yè)。心房纖顫特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等當(dāng)前71頁(yè)，總共116頁(yè)。當(dāng)前72頁(yè)，總共116頁(yè)。

心房顫動(dòng)的危害性包括：①誘發(fā)心悸、乏力、活動(dòng)能力下降；②誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不全；③誘發(fā)血栓栓塞；心房顫動(dòng)的危害當(dāng)前73頁(yè)，總共116頁(yè)。①控制心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②恢復(fù)竇性心律，減少?gòu)?fù)發(fā)。③預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。心房顫動(dòng)的治療原則當(dāng)前74頁(yè)，總共116頁(yè)。房顫的治療措施病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA當(dāng)前75頁(yè)，總共116頁(yè)。房顫的藥物治療策略當(dāng)前76頁(yè)，總共116頁(yè)。急性房顫的處理流程

急性房顫（＜48小時(shí)）↓是←血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定→否↓↓電復(fù)律是←器質(zhì)性心臟病↓↓靜注胺碘酮否↓靜注氟卡尼靜注普羅帕酮靜注依布利特當(dāng)前77頁(yè)，總共116頁(yè)。房顫的口服抗心律失常藥物治療（長(zhǎng)期口服）長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物（AAD）的臨床使用原則：長(zhǎng)期口服AAD，在治療房顫的同時(shí)，可能會(huì)增加不良事件和死亡率，因此強(qiáng)調(diào)：1：AAD只用于房顫反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重癥狀患者。2：藥物選擇時(shí)，安全性是第一優(yōu)先考慮。當(dāng)前78頁(yè)，總共116頁(yè)。依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇AAD輕度或者無(wú)器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)疾病治療預(yù)防重構(gòu)-ACEI/ARB/他叮類決奈達(dá)隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮當(dāng)前79頁(yè)，總共116頁(yè)?？鼓委熢瓌t保持INR2.0～2.5可能較為適合中國(guó)人群。對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復(fù)律治療，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間在48h以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝。當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或>48h，臨床可有兩種抗凝方案（1）先開(kāi)始華法林抗凝治療，使INR達(dá)到2.0~3.0三個(gè)星期后復(fù)律。一般而言，在3周有效抗凝治療之前，不應(yīng)開(kāi)始抗心律失常藥物治療。（2）行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心房血栓，可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林。在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論房顫是自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流電復(fù)律，均需再行抗凝治療至少4周，復(fù)律后在短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功能不能完全恢復(fù)。當(dāng)前80頁(yè)，總共116頁(yè)。預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA當(dāng)前81頁(yè)，總共116頁(yè)。切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）預(yù)激合并房顫當(dāng)前82頁(yè)，總共116頁(yè)。心房撲動(dòng)病因:

有或無(wú)器質(zhì)性心臟病，心外術(shù)后臨床表現(xiàn):

心悸，胸悶，心衰;可變?yōu)榉款澬碾妶D:P消失，鋸齒狀撲動(dòng)波(F波)；波II.III.aVF.V1倒置(I型)；QRS室上性或伴差傳；F波頻率250-350次/分；多伴2:1房室阻滯；室率可規(guī)則可不規(guī)則。當(dāng)前83頁(yè)，總共116頁(yè)。心房撲動(dòng)當(dāng)前84頁(yè)，總共116頁(yè)。心房撲動(dòng)的治療

為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA當(dāng)前85頁(yè)，總共116頁(yè)。規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速大多數(shù)是VT，尤其是有器質(zhì)性心臟病時(shí)。少數(shù)是室上性心動(dòng)過(guò)速，之所以QRS波增寬是由于伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或竇性心律時(shí)存在束支傳導(dǎo)阻滯、以及存在房室旁道所致。由于兩者治療措施不完全相同，故臨床鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速非常重要，當(dāng)鑒別有困難時(shí)按室速處理。當(dāng)前86頁(yè)，總共116頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需緊急處理。當(dāng)前87頁(yè)，總共116頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離）心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）當(dāng)前88頁(yè)，總共116頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速

（ventriculartachycardia）當(dāng)前89頁(yè)，總共116頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速的治療措施

1．病因治療：2．藥物治療：3.電復(fù)律：4．消融治療：5．植入自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)：6.手術(shù)治療當(dāng)前90頁(yè)，總共116頁(yè)。單形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療

①不穩(wěn)定病人用同步電復(fù)律，特別是有癥狀（意識(shí)障礙）者。即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律。②宜先進(jìn)行鑒別診斷，確定室速后則可用藥物治療。推薦胺碘酮150mg靜脈注射，10分鐘內(nèi)推入，可重復(fù)給藥，總量為2.2g/24h。其他藥物有普魯卡因胺或索他洛爾。當(dāng)前91頁(yè)，總共116頁(yè)。一般而言，應(yīng)用兩種抗心律失常藥無(wú)效，或病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)開(kāi)始惡化，就應(yīng)考慮非藥物治療，如電轉(zhuǎn)復(fù)、抗心動(dòng)過(guò)速起搏等。不論應(yīng)用何種藥物，用藥過(guò)程中都需要心電監(jiān)測(cè)，用藥前后都要測(cè)血壓，要特別注意轉(zhuǎn)復(fù)的過(guò)程是否平穩(wěn)，注意有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制(如PR間期延長(zhǎng)、竇性停搏、QRS波增寬等)。室速的藥物治療注意事項(xiàng)當(dāng)前92頁(yè)，總共116頁(yè)。不規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速主要包括多形性室速房顫伴預(yù)激尖端扭轉(zhuǎn)室速當(dāng)前93頁(yè)，總共116頁(yè)。多形性室速必須立即治療，否則可能惡化為心臟驟停伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，如意識(shí)改變、低血壓休克、肺水腫等，應(yīng)立即非同步電擊。對(duì)不穩(wěn)定病人，不能肯定是單形還是多形VT，則應(yīng)毫不遲疑地給予電擊，非同步。電擊后立即CPR（開(kāi)始胸外按壓），按照ACLS無(wú)脈搏心臟驟停流程搶救。當(dāng)前94頁(yè)，總共116頁(yè)。多形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時(shí)起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）當(dāng)前95頁(yè)，總共116頁(yè)。多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉當(dāng)前96頁(yè)，總共116頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)室速當(dāng)前97頁(yè)，總共116頁(yè)。穩(wěn)定室速處理程序當(dāng)前98頁(yè)，總共116頁(yè)。

心室撲動(dòng)時(shí)：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距較一致的大撲動(dòng)波，頻率為200～250次/分。

心室顫動(dòng)時(shí)：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的顫動(dòng)波，頻率為200～500次/分。

室撲、室顫是極嚴(yán)重的心律失常，常為臨終前表現(xiàn)。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的處理當(dāng)前99頁(yè)，總共116頁(yè)。當(dāng)前100頁(yè)，總共116頁(yè)。立即行體外非同步直流電除顫，同時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的處理當(dāng)前101頁(yè)，總共116頁(yè)。同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律同步電復(fù)律：采用R波啟動(dòng)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波頂端（絕對(duì)不應(yīng)期），避免電脈沖可能落在易顫期（T波峰值前30ms）而致室顫，稱之為同步電復(fù)律。非同步電復(fù)律：若心室肌的激動(dòng)時(shí)相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動(dòng)周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無(wú)關(guān)，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。當(dāng)前102頁(yè)，總共116頁(yè)。同步電復(fù)律與