急性中毒的血液凈化技術(shù)()

急性中毒的血液凈化技術(shù)應(yīng)用

當(dāng)前1頁，總共56頁。定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害

引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動植物當(dāng)前2頁，總共56頁。中毒分類中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時治療常危及生命慢性中毒長時間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇當(dāng)前3頁，總共56頁。急性中毒的原因職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過量、自殺或謀害當(dāng)前4頁，總共56頁。毒物的代謝毒物吸收呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳消化道：各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁排出當(dāng)前5頁，總共56頁。中毒機(jī)理1.局部的刺激腐蝕作用2.缺氧3.麻醉作用4.抑制酶的活性5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6.受體的競爭結(jié)合

當(dāng)前6頁，總共56頁。1234有生命危險

病情嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無癥狀當(dāng)前7頁，總共56頁。中毒時期評估中毒前期中毒期恢復(fù)期同種毒物中毒患者，入院時可能處于中毒不同時期當(dāng)前8頁，總共56頁。急性中毒治療中毒性腦水腫中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎血液凈化治療脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺皮質(zhì)激素、高壓氧、保護(hù)腦細(xì)胞藥物等由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。解除血管痙攣，增加腎血流量必要時透析治法增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療當(dāng)前9頁，總共56頁。1對某些中毒有較好療效2簡單、經(jīng)濟(jì)3特效解毒藥物的應(yīng)用傳統(tǒng)內(nèi)科治療優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前10頁，總共56頁。藥物的毒副作用

絕大多數(shù)的毒物沒有特效解毒劑單純藥物治療有時療效不佳，見效慢

未知或多種毒物混和中毒，治療難度大

現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無法積極有效治療診斷明確前，無法針對性用藥不足傳統(tǒng)內(nèi)科治療的不足當(dāng)前11頁，總共56頁。12血液凈化定義：把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液治療疾病的目的。血液凈化可有效清除血液循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內(nèi)毒物的濃度，有效防止溶血反應(yīng)及腎小管中血紅蛋白形成。當(dāng)前12頁，總共56頁。血液凈化用于急性中毒毒物動力學(xué)上有效：能顯著增加毒物的排出；臨床上有效：能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度；風(fēng)險：對癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風(fēng)險（相對性）。13當(dāng)前13頁，總共56頁。14血液凈化效果蛋白結(jié)合率：代表毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度；分布容積：代表毒物在機(jī)體內(nèi)的分布情況，毒物的分布容積越小，血液凈化對毒物的清除率就越高；體內(nèi)再分布：指毒物由組織液到血液的再分布；內(nèi)源性清除率：機(jī)體對毒物的清除能力，即指毒物的分解代謝和排泄。血液凈化技術(shù)：血液流量的限速、碳罐飽和、樹脂特性、血液和血漿置換量的限制等；當(dāng)前14頁，總共56頁。蛋白結(jié)合與溶解蛋白結(jié)合率是毒物與各種血漿蛋白的結(jié)合能力；毒物與蛋白結(jié)合后不易被機(jī)體本身、對流和彌散方式清除；蛋白結(jié)合率高的毒物應(yīng)選擇HP、PE等方法清除。溶解性脂溶性高的毒物蛋白結(jié)合率高；水溶性高的毒物蛋白結(jié)合率低。15當(dāng)前15頁，總共56頁。血液凈化時機(jī)接觸毒物6小時內(nèi)進(jìn)行血液凈化效果最佳；實(shí)際應(yīng)用中，中毒24小時內(nèi)若患者生命體征仍然存在，結(jié)合綜合輔助、支持處理，及時給予血液凈化療法，相當(dāng)多的患者有救治成功的機(jī)會。16當(dāng)前16頁，總共56頁。目前在中毒領(lǐng)域常用血液凈化模式1234血液透析（HD）血液濾過（HF）血液灌流/血液吸附（HP/HA）血漿置換（PE）中毒常用血液凈化模式當(dāng)前17頁，總共56頁。中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式清除范圍水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。臨床應(yīng)用甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應(yīng)癥）；尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應(yīng)癥）。彌散血液透析（HD）血液透析（HD）當(dāng)前18頁，總共56頁。中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式清除范圍一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應(yīng)用較少，曾有報道用于鐵中毒、鉛中毒等。血液濾過（HF）對流血液濾過當(dāng)前19頁，總共56頁。中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式清除范圍主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物。適應(yīng)癥原則上對存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用。血漿置換（PE）補(bǔ)充液血漿置換血漿分離器廢液抗凝劑當(dāng)前20頁，總共56頁。中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式清除范圍中大分子脂溶性物質(zhì)、與蛋白結(jié)合的毒素健帆灌流器血流灌流（HP）當(dāng)前21頁，總共56頁。血液灌流吸附劑種類活性炭和中性大孔樹脂；活性炭：上世紀(jì)80年代末90年代初應(yīng)用于臨床，最大缺點(diǎn)是吸附劑表面粗糙，對血小板有一定的吸附作用。中性大孔樹脂：最近幾年興起的新型吸附劑，其表面包被一層特殊包膜，表面光滑，具有臨床應(yīng)用并發(fā)癥少的優(yōu)勢。22當(dāng)前22頁，總共56頁。HA樹脂吸附示意圖吸附（嵌頓）：≈篩孔大小的物質(zhì)——相對特異通過篩孔孔道：＜篩孔大小的物質(zhì)——不吸附水及小分子物質(zhì)掠過樹脂：＞篩孔大小的物質(zhì)——不吸附蛋白及血液有型成分當(dāng)前23頁，總共56頁。HP吸附劑特性24當(dāng)前24頁，總共56頁。HP清除的毒物25當(dāng)前25頁，總共56頁。HP指征015.血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者HP指征3.藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá)到，但估計會繼續(xù)吸收4.攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物7.藥物、毒物對機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)6.中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄功能障礙2.服藥劑量超過了自身清除能力的30%1.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒當(dāng)前26頁，總共56頁。HP相對禁忌癥重要臟器的嚴(yán)重活動性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌者。經(jīng)積極擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用及全身輔助支持治療，患者仍處于嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)。嚴(yán)重貧血、周圍循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心肺不全，嚴(yán)重全身感染等情況。嚴(yán)重的血小板減少（低于30～50×109/L）或者伴有嚴(yán)重的血細(xì)胞減少。HP相對禁忌當(dāng)前27頁，總共56頁。HA樹脂吸附應(yīng)用生物毒工業(yè)性毒物中毒毒品及體外循環(huán)戒毒療法有機(jī)磷農(nóng)藥中毒除草劑中毒殺鼠劑中毒應(yīng)用血液灌流（HP）的廣泛應(yīng)用大大提高了中毒的搶救成功率當(dāng)前28頁，總共56頁。29HP+HD單泵全血灌流治療方式適用的范圍均可采用HP+HD方式；維持性血液透析并發(fā)癥，各種原因?qū)е碌哪I功能衰竭（組合型人工腎，應(yīng)用HA130樹脂血液灌流器）；優(yōu)勢：兩種優(yōu)勢互補(bǔ)的血液凈化方式聯(lián)合應(yīng)用，全面清除患者體內(nèi)的小分子、中分子毒素，可以有效支持和替代肝臟、腎臟功能。當(dāng)前29頁，總共56頁。HP+HD兩種以上毒物中毒者；未知毒物中毒者；腎、肝功能衰竭或伴有MODS者；水、電、酸堿平衡紊亂及水腫、水中毒者；中草藥、動植物中毒；重金屬鹽類或重金屬與結(jié)合劑復(fù)合物，無法單獨(dú)由HD或HP去除。因此，需要結(jié)合HD和HP才能清楚干凈。如尿毒癥病人鋁中毒或鉛中毒。汞或鉈中毒的治療等以HP效果好，以acetylcysteine，cysteine結(jié)合的重金屬以HD清除為佳。30當(dāng)前30頁，總共56頁。31HP+CRRT范圍：各種藥物及毒物中毒的危重期；MODS、急性重癥胰腺炎及其它炎癥性疾病等；重癥肝功能衰竭、或伴有肝功能衰竭的MODS；優(yōu)勢：CRRT提供了良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性，特別適合血液循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定時。在CRRT長效、緩慢清除毒物的同時，HA樹脂血液灌流器高速率、大容量清除循環(huán)血液中的炎癥介質(zhì)，快速控制炎癥反應(yīng)，阻斷惡性進(jìn)展，預(yù)防和治療MODS。當(dāng)前31頁，總共56頁。血液透析（HD）分子量?。ǎ?00道爾頓）、水溶性大、不與血漿蛋白結(jié)合或結(jié)合率低的毒物中毒臨床：甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應(yīng)癥），尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2，4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應(yīng)癥）；適用：高血濃度、病情危重、經(jīng)一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致ARF的急性中毒的搶救。32當(dāng)前32頁，總共56頁。HD與HP效果比較33表中數(shù)字為血漿清除率（PER）；PER=（流入濃度-流出濃度）/流入濃度。世界危重病醫(yī)學(xué)雜志.2004;1(2):127-130當(dāng)前33頁，總共56頁。血液凈化方法的選擇34當(dāng)前34頁，總共56頁。急性有機(jī)磷中毒特性：分子量584.6，大多數(shù)難溶于水，易溶于有機(jī)溶劑；毒理機(jī)制：由于磷酸酯基團(tuán)與膽堿酯酶結(jié)合生成不易水解的磷?；憠A酯酶，失去水解乙酰膽堿的活性。AOPP早期HD聯(lián)合HP是行之有效的辦法，可清除多余水分和小分子毒素、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，又可最大程度地清除特殊毒物，從而提高搶救成功率，降低病死率35當(dāng)前35頁，總共56頁。敵敵畏中毒血液灌流毒物的定量清除效率（體外）

陳雁君，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院職業(yè)衛(wèi)生與環(huán)境醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，28（3）：1-2.

國家“十五”攻關(guān)課題資助項(xiàng)目敵敵畏（中國CDC）標(biāo)準(zhǔn)液1mg/ml，氣相色譜儀，HA230型樹脂（麗珠）人全血1.0ml+敵敵畏標(biāo)準(zhǔn)液HA230型樹脂150mg裝入層析管2h后將灌流后血樣進(jìn)行氣相色譜分析當(dāng)前36頁，總共56頁。血液灌流對有機(jī)磷農(nóng)藥清除的作用（狗）

于笑霞，河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005,14（4）：282-285.

滄州市重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目雄性狗10只，體重18～20kg，50％的對硝基苯基硫代磷酸酯(E1605)，瑞典Gambm150c炭腎和血液灌流機(jī)E1605200mg／kg注入胃內(nèi)，20min后予以5000rnl清水洗胃HP2h，血流速度175ml／min當(dāng)前37頁，總共56頁。敵敵畏中毒血液灌流吸附作用的定量研究

歐陽凌霞，普陀區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008,17（4）：420-421

舟山市衛(wèi)生局立項(xiàng)課日普陀區(qū)醫(yī)院重度敵敵畏中毒41例，HP20例：未進(jìn)行HP21例。采用Gambro300c、150c或亞太250g、160g灌流器；自起，HP開始前留取外周靜脈血5rnl、灌流1h、2h時分別留取灌流器人口和出口血標(biāo)本各5rnl，HP結(jié)束后每6h留取外周靜脈血標(biāo)本共5次，有12例檢測了敵敵畏濃度；清除率(rnl／min)=(CiCo)／Ci×血流量(ml／min)，注：Ci和Co分別為灌流器人口處和出口處血清敵敵畏濃度。下降率(％)=灌流前后的濃度差／灌流前濃度×100％。當(dāng)前38頁，總共56頁。敵敵畏中毒血液灌流吸附作用的定量研究

歐陽凌霞，普陀區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008,17（4）：420-421

舟山市衛(wèi)生局立項(xiàng)課HP2h敵敵畏的下降率為(59±11)％、血流量取150ml／min時清除率為(82±15)ml／min當(dāng)前39頁，總共56頁。血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響四川大學(xué)華西第四醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)論：早期反復(fù)多次HP結(jié)合常規(guī)治療可提高重度AOPP患者的臨床療效，降低病死率。阿托品總用量、氯解磷定總用量、入院48hAPACHEⅡ評分，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05杜宇,牟奕,趙立強(qiáng).

血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(5):289-292.當(dāng)前40頁，總共56頁。血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響四川大學(xué)華西第四醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)論：ChE活性恢復(fù)時間、恢復(fù)清醒時間、住院時間、機(jī)械通氣時間，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05杜宇,牟奕,趙立強(qiáng).

血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(5):289-292.當(dāng)前41頁，總共56頁。血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響四川大學(xué)華西第四醫(yī)院試驗(yàn)結(jié)論：并發(fā)中間綜合征（IMS）、反跳現(xiàn)象、心律失常、多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率和病死率，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05杜宇,牟奕,趙立強(qiáng).

血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2013,20(5):289-292.當(dāng)前42頁，總共56頁。毒鼠強(qiáng)劇毒類，小分子，環(huán)狀有機(jī)氮化合物，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，微溶于水；體內(nèi)與蛋白結(jié)合，以原型形式存在并發(fā)揮作用；排除緩慢；大鼠LD50為，人致死劑量0.012g.毒性作用：主要表現(xiàn)為興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有強(qiáng)烈至驚厥作用；至今無特效解毒藥。反復(fù)多次HP，有效降低血藥濃度，緩解癥狀，降低病死率。43當(dāng)前43頁，總共56頁。相對分子量257.2，以陽離子形式存在，常用劑型為20%水溶液百草枯中毒毒性作用主要表現(xiàn)為組織細(xì)胞的氧化性損害，肺損傷最為突出，晚期可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化C12H14Cl2N2

324有機(jī)雜環(huán)類除草劑，易溶于水，酸性中性溶液中穩(wěn)定，可被堿水解；成人致死量為20％水溶液5～15mL(20～40mg／kg)左右無特效解毒劑1百草枯中毒是最常見的農(nóng)藥中毒之一，在有些醫(yī)院急診科已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后第2位、死亡絕對數(shù)第1位的農(nóng)藥中毒類型當(dāng)前44頁，總共56頁。盡早、積極采取措施清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基礎(chǔ)1.阻斷毒物吸收（催吐、洗胃、導(dǎo)瀉）立即洗胃清水、肥皂水或1%~2%碳酸氫鈉溶液，≥5L吸附劑灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，兒童15mL/kg）活性炭（成人100g，兒童2g/kg）導(dǎo)瀉20%甘露醇250mL，硫酸鎂60g等后續(xù)吸附及導(dǎo)瀉治療后續(xù)口服漂白土中藥導(dǎo)瀉（大黃、芒硝、甘草）藥物防治肺損傷糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺原則：早期、適量、適當(dāng)療程參考方案：甲潑尼龍15mg/(kg?d)環(huán)磷酰胺10~15mg/(kg?d)酌情調(diào)整療程抗氧化劑其他藥物支持對癥處理疼痛癥狀明顯者鎮(zhèn)痛限制氧療給氧指征：PaO2<40mmHg或ARDS機(jī)械通氣：為肺移植前患者延長生命消化道燒傷嚴(yán)重禁食者，營養(yǎng)支持防治感染：使用腎毒性小的抗生素促進(jìn)毒物排出血液凈化方法：HP或HP+HD時機(jī)：盡早，中毒2~4h開始進(jìn)行療程：反復(fù)補(bǔ)液利尿適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合速尿靜脈注射維持尿量[1~2mL/(kg?h)]1.阻斷毒物吸收（催吐、洗胃、導(dǎo)瀉）百草枯中毒后續(xù)吸附及導(dǎo)瀉治療2.促進(jìn)毒物排出3.藥物防治肺損傷4.支持對癥處理病情監(jiān)測（并發(fā)癥、每日評估臟器功能、評估肺部影像）療效評估調(diào)整方案當(dāng)前45頁，總共56頁。百草枯中毒HP在血中百草枯濃度低于0.2mg/l時仍有清除作用HP+HD聯(lián)合使用可增加百草枯的清除率血液與肝、腎、心臟中的交換平衡——快速血液與肺的交換平衡——緩慢血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合于行HD，但由于百草枯自身腎臟清除率(170mL/min)遠(yuǎn)大于HD的毒物清除作用，建議HD只用于合并腎功能損傷的百草枯中毒患者。HP，雖尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，2~4h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。由于血漿置換（PE）只對血漿蛋白結(jié)合率大于80％、分布容積小于0.2L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血漿中幾乎呈游離狀態(tài)，不建議將血漿置換應(yīng)用于血中百草枯清除,

而CVVH的作用尚需更多的臨床資料加以驗(yàn)證

給予HP或HP+HD，隨著血中百草枯的下降，器官中的百草枯將部分釋放，即使是較少的量當(dāng)前46頁，總共56頁。通過循證醫(yī)學(xué)方法，對1990年至2008年合乎標(biāo)準(zhǔn)的“百草枯+血液灌流/血液透析”相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，顯示常規(guī)治療加用血液灌流（HP）治療百草枯中毒有效，能降低死亡率。百草枯中