早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇目標(biāo)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇目標(biāo)

充分喂養(yǎng)的選擇

當(dāng)前1頁，總共32頁。什么是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？入院后手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始的營(yíng)養(yǎng)治療當(dāng)前2頁，總共32頁?；仡櫡治鼋谖墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比早期腸外營(yíng)養(yǎng)更具優(yōu)勢(shì)當(dāng)前3頁，總共32頁。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為ICU管理最基本的組成部分優(yōu)勢(shì)：維持上皮內(nèi)細(xì)胞之間的緊密連接，保持腸道功能完整性刺激腸粘膜的血流，改善臟器血流，減少腸粘膜通透性減少炎癥介質(zhì)釋放，降低SIRS當(dāng)前4頁，總共32頁。誘導(dǎo)內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)因子釋放（縮膽囊素、胃泌素、膽汁鹽等）保持絨毛結(jié)構(gòu)完整性，維護(hù)內(nèi)臟相關(guān)淋巴組織，有助于遠(yuǎn)端部位粘膜相關(guān)淋巴組織生成降低感染率，縮短住院時(shí)間當(dāng)前5頁，總共32頁。當(dāng)前6頁，總共32頁。當(dāng)前7頁，總共32頁。當(dāng)前8頁，總共32頁。當(dāng)前9頁，總共32頁。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的困惑對(duì)血流動(dòng)力學(xué)功能受損者，不應(yīng)該進(jìn)行EN,直至充分復(fù)蘇或穩(wěn)定。危重高峰期，有發(fā)生腸道運(yùn)動(dòng)障礙、sepsis、低血壓傾向從而出現(xiàn)腸道微循環(huán)障礙，腸道通透性改變，發(fā)生亞臨床缺血損失的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)前10頁，總共32頁。腸道通透性改變，此時(shí)增加腸道的不耐受性，可能增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)MODS感染可使腸粘膜的通透性擴(kuò)大因此，此時(shí)EN途徑更可能惡化感染，器官功能當(dāng)前11頁，總共32頁。對(duì)使用小劑量升壓藥物而病情穩(wěn)定者，可經(jīng)胃或小腸謹(jǐn)慎提供EN但出現(xiàn)任何不耐受，應(yīng)鑒別是可能否為腸缺血的早期征象（腹脹、鼻胃管引流量增加，殘余胃容量增加，排便排氣減少，腸鳴音減低，代謝性酸中毒加重）當(dāng)前12頁，總共32頁。何時(shí)開始血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腸道有一定的功能腸道功能正常腸道運(yùn)動(dòng)功能存在個(gè)體差異（因人，因病）（胃竇部動(dòng)力、胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)緩慢受血流動(dòng)力學(xué)）胃腸功能障礙的準(zhǔn)確性很難判斷---是否不能耐受？當(dāng)前13頁，總共32頁。忘記腸鳴音腸鳴音只代表腸道收縮蠕動(dòng)，和粘膜穩(wěn)定性，屏蔽功能和吸收功能無關(guān)在ICU中，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不需要明確有無收縮功能4-6小時(shí)檢測(cè)，胃潴留物＜200ml，無明顯腹脹，無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前14頁，總共32頁。喂養(yǎng)方式滋養(yǎng)性喂養(yǎng)：前6天約為400kal/d（10-20kal/h），之后逐步達(dá)到目標(biāo)量（500kal/d）充分喂養(yǎng)：前6天（24-48h內(nèi)）目標(biāo)需求量（平均約1300kal/d）當(dāng)前15頁，總共32頁。當(dāng)前16頁，總共32頁。當(dāng)前17頁，總共32頁。當(dāng)前18頁，總共32頁。Rice等人的研究結(jié)果提示滋養(yǎng)性喂養(yǎng)和充分喂養(yǎng)兩者有同樣的預(yù)后

包括：機(jī)械通氣脫機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)、60天病死率、院內(nèi)感染發(fā)生率等早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量多少與預(yù)后并無關(guān)系但低劑量營(yíng)養(yǎng)能減少胃腸潴留等并發(fā)癥。當(dāng)前19頁，總共32頁。其他耐受性的研究JIE等（2012，蔣朱明）前瞻性非隨機(jī)對(duì)照，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)外科患者結(jié)果:與不接受充分喂養(yǎng)治療組相比較，術(shù)前接受充分喂養(yǎng)（＞10kal/kg/day7天）可顯著降低院內(nèi)感染率和總并發(fā)癥的發(fā)生率；低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的充足營(yíng)養(yǎng)與非充足營(yíng)養(yǎng)之間無差異性當(dāng)前20頁，總共32頁。Heyland等觀察性研究ICU高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者增加目標(biāo)輸入量的百分比（100%）與降低病死率相關(guān)，提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量80%組患者的病死率最低低風(fēng)險(xiǎn)組的營(yíng)養(yǎng)量與死亡率之間沒有相關(guān)性當(dāng)前21頁，總共32頁。ICU中哪類患者適合早期充足喂養(yǎng)哪一類患者可以從更接近目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)的支持策略中獲益？當(dāng)前22頁，總共32頁。當(dāng)前23頁，總共32頁。當(dāng)前24頁，總共32頁。28天病死率當(dāng)前25頁，總共32頁。當(dāng)前26頁，總共32頁。如何快速、有效實(shí)施早期充足喂養(yǎng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估和時(shí)機(jī)把握腸道可用性評(píng)估腸鳴音、排氣與腸功能？胃潴留問題當(dāng)前27頁，總共32頁。血流動(dòng)力學(xué)專家建議：在血流動(dòng)力學(xué)完全復(fù)蘇和穩(wěn)定前禁止啟動(dòng)EN在學(xué)管活性藥物支持的撤離中的患者應(yīng)謹(jǐn)慎啟動(dòng)或重新啟動(dòng)ENMAP＜50mmHg