外科急腹癥的診治思路

急腹癥以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥外科急腹癥泛指常需手術治療的腹腔內非創(chuàng)傷性急性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn)當前1頁，總共47頁。腹痛的機制內臟痛牽涉痛軀體痛最常見，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)傳入。特點是定位通常不準確性質是彌散深在的隱痛。內臟神經(jīng)和軀體神經(jīng)通過脊髓后角傳入中樞，兩者可發(fā)生沖突。特點是疼痛可遠離解剖位置的部位壁腹膜上的軀體感覺神經(jīng)傳入。特點是定位清晰而準確。當前2頁，總共47頁。急腹癥牽涉學科眾多外科內科兒科婦產(chǎn)科精神科等等當前3頁，總共47頁。外科急腹癥的特點多有明確的疼痛部位多有明確的壓痛部位表現(xiàn)多樣病情多變多有伴隨的癥狀病種復雜當前4頁，總共47頁。診斷要點：病史詢問年齡與性別職業(yè)既往史有無誘因部位與規(guī)律性質與程度與體位的關系當前5頁，總共47頁。伴隨癥狀寒戰(zhàn)、高熱黃疸血尿、尿路刺激癥狀惡心、嘔吐腹瀉、里急后重消化道出血休克診斷要點：病史詢問

迅速全面有效當前6頁，總共47頁。體格檢查重點生命體征、一般狀況的檢查腹部體征：視診：皰疹、靜脈曲張、腸型腸蠕動波、腹股溝區(qū)觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾膽囊、麥氏癥、腹主動脈叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動性濁音聽診：腸鳴音、血管雜音直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛當前7頁，總共47頁。

基本輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血肝腎功能電解質血糖血、尿淀粉酶心電圖腹部X線腹部彩超危重病人的血氣分析當前8頁，總共47頁。鑒別診斷內科疾病婦科疾病神經(jīng)科疾病兒科疾病皮膚科疾病大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒、腹型紫癜、急性胃腸炎、原發(fā)性腹膜炎、急性肝炎。。。卵巢濾泡破裂、黃體破裂、宮外孕急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉、子宮內膜異位癥。。。肋間神經(jīng)痛、癔癥、脊髓疾病。。。急性腸系膜淋巴結炎、腸道蛔蟲癥帶狀皰疹當前9頁，總共47頁。內科和外科急腹癥的特點內科往往無具體的疼痛部位外科往往有明確的疼痛部位內科的腹痛晚于發(fā)熱外科的腹痛早于發(fā)熱內外有別當前10頁，總共47頁。急腹癥的臨床思路是否是急腹癥？腹部疾病、腹外疾??？可能的病變器官？相應的處理腹壁疾病腹內疾?。靠赡艿牟∫?？當前11頁，總共47頁。感染性疾病穿孔性疾病梗阻性疾病缺血性疾病出血性疾病外科急腹癥的病因急性闌尾炎、急性膽囊炎急性膽管炎、急性胰腺炎肝膿腫、憩室膿腫。。。實質臟器破裂出血、胃腸腫瘤出血、消化道憩室出血、消化性潰瘍出血。。。消化性潰瘍穿孔、消化道腫瘤穿孔、憩室穿孔、膽囊穿孔。。。黏連性小腸梗阻、結腸梗阻、幽門梗阻、腸扭轉、腹內疝形成、腸套疊、膽道梗阻、炎性腸病、消化道腫瘤。。。血栓閉塞性脈管炎、缺血性腸病、絞榨性疝、卵巢囊腫蒂扭轉、睪丸扭轉。。。當前12頁，總共47頁。腹痛的定位腹痛最重最先發(fā)生當前13頁，總共47頁。癥狀

體征空腔臟器痙攣癔癥腹型紫癜急性腸系膜血管栓塞、血栓形成絞榨性腹內疝當前14頁，總共47頁。誤診原因分析病史采集不完整體格檢查不仔細缺少必要的輔助檢查過分相信某項輔助檢查先入為主的誤導當前15頁，總共47頁。外科急腹癥的處理原則危重情況的估計一般處理休克的處理手術治療非手術治療當前16頁，總共47頁。一般處理原則對癥處理內環(huán)境的穩(wěn)定胃腸減壓抗感染治療鎮(zhèn)痛？當前17頁，總共47頁。存在休克的處理快速建立靜脈通路迅速而必要的體格檢查休克好轉后進一步處理如病情嚴重，有手術指征，抗休克的同時，當機立斷進行手術探查當前18頁，總共47頁。手術治療實質臟器破裂出血，休克難以糾正確診為穿孔，腹腔炎癥較重，穿孔難以閉合單純性機械梗阻，嚴格的非手術治療72小時無效或出現(xiàn)腸管血供障礙，出現(xiàn)腹膜炎病因不明，但有明顯的腹膜刺激癥膽道感染，出現(xiàn)血壓下降和明顯的精神癥狀當前19頁，總共47頁。非手術治療腹痛超過3天，病情已趨穩(wěn)定，無明顯的腹膜刺激征腹膜刺激征已減少或消失病人一般情況較差，不能耐受手術，此時應加強支持治療，待情況改善后再決定能否手術治療。當前20頁，總共47頁。診斷困難病例的觀察腹痛發(fā)作的嚴重程度和頻繁程度腹痛伴發(fā)的癥狀對癥治療后的緩解情況生命體征的變化盡量避免使用較強的鎮(zhèn)痛藥物當前21頁，總共47頁。腹腔鏡在急腹癥中的應用優(yōu)柔寡斷：貽誤治療過于積極：陰性探查保守手術當前22頁，總共47頁。腹腔鏡的優(yōu)勢明確診斷，避免陰性剖腹探查同時處理病變，診治兼施術野寬大，沖洗方便、徹底指引開腹，減少創(chuàng)傷創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復快，住院時間短胃腸功能恢復快，腸粘連、腸梗阻發(fā)生幾率低切口并發(fā)癥低當前23頁，總共47頁。腹腔鏡的局限性腹膜后位、腹膜間位臟器診斷困難臟器內在的病變診斷困難遺漏細小的病變重度腸粘連、腸梗阻為手術禁忌心肺功能要求較高當前24頁，總共47頁。腹腔鏡探查適應癥原因不明的急性腹痛急性非特異性腹痛難以決定是否行剖腹探查診斷與癥狀、體征不符當前25頁，總共47頁。分享病例一患者耿某某，女，38歲，住院號：627578，住院時間：主訴：右下腹痛4小時患者無明顯誘因出現(xiàn)右中下腹疼痛，右下腹為重，持續(xù)性，疼痛劇烈，伴惡心、嘔吐，為食物殘渣無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏寒、腹瀉、黑便、血便，無尿頻、尿急，給予間苯三酚止痛，效果不佳。2008年、2010年兩次剖宮產(chǎn)史，均恢復順利當前26頁，總共47頁。末次月經(jīng)，正常查體：T36.4℃，P80次/分，BP120/70mmHg，心肺（—），腹平坦，軟，右側中下腹壓痛，麥氏點為重，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，腸鳴音弱，未聞及高調腸鳴音及氣過水音。血常規(guī)：白細胞：13.94*10^9/L,中性比值：88%彩超：右下腹未見明顯異常。當前27頁，總共47頁。初步診斷？鑒別診斷？進一步的檢查？當前28頁，總共47頁。當前29頁，總共47頁。當前30頁，總共47頁。當前31頁，總共47頁。當前32頁，總共47頁。當前33頁，總共47頁。分享病例二患者周某某，女，35歲，住院號：571685,急診入院主訴：右下腹痛6小時余，自訴無明顯誘因出現(xiàn)右側中下腹痛，右下腹為重疼痛為持續(xù)性，可耐受無放射，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無腹瀉、黑便、血便，無尿頻、尿急，伴惡心、嘔吐，嘔吐為食物殘渣，嘔吐后腹痛無減輕當前34頁，總共47頁。查體：T37℃，P80次/分，BP110/70mmHg，心肺（—），腹平坦，軟，右側中下腹壓痛，反跳痛及肌緊張（+），未及包塊，腸鳴音弱，未聞及高調腸鳴音及氣過水音。血常規(guī)：白細胞：16.58*10^9/L,中性比值：86.3%彩超：右下腹可探及管狀低無回聲，子宮肌瘤、盆腔囊腫當前35頁，總共47頁。初步診斷？鑒別診斷？進一步的檢查？當前36頁，總共47頁。患者郭某某，男，17歲，住院號：631409主訴：腹痛2小時，2015年3月17日急診入院。無明顯誘因，腹痛以中上腹部為主，疼痛較重，持續(xù)性，無放射，伴惡心、嘔吐，為胃內容物，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無腹瀉、黑便、血便，無尿頻、尿急、尿痛。既往體健，無慢性胃病病史，無外傷、手術史。分享病例三當前37頁，總共47頁。查體：T37.6℃，P88次/分，BP120/80mmHg,急性痛苦病容，自主體位，心肺（—）腹平坦，腹肌韌，上腹部及右下腹壓痛，反跳痛陽性，上腹部為重，肝脾未及，肝腎區(qū)無叩痛，莫氏癥陰性，腸鳴音弱，未聞及氣過水音。血常規(guī)：白細胞：13.95*10^9/L,中性比值：73.9%、彩超：右下腹淋巴結可見。腹部平片：未見明顯梗阻及穿孔X線征。當前38頁，總共47頁。初步診斷？鑒別診斷？進一步的檢查？當前39頁，總共47頁。當前40頁，總共47頁。當前41頁，總共47頁。當前42頁，總共47頁。當前43頁，總共47頁。當前44頁