帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面

黎潤光副主任醫(yī)師南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部創(chuàng)面當(dāng)前1頁，總共68頁。創(chuàng)傷骨科三大基本技術(shù)骨折復(fù)位固定技術(shù)；重建修復(fù)技術(shù)（顯微外科技術(shù)以及外架技術(shù)）；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)創(chuàng)傷骨科三大基本技術(shù)當(dāng)前2頁，總共68頁。足踝部創(chuàng)面、深部組織、內(nèi)固定物外露極其多見當(dāng)前3頁，總共68頁。足踝部的復(fù)合組織缺損的修復(fù)應(yīng)考慮1、外露創(chuàng)面情況？2、創(chuàng)面修復(fù)后足踝部功能以及外觀如何？3、局部以及全身的情況？4、是否需要二期功能重建？皮瓣修復(fù)交腿皮瓣游離皮瓣帶蒂皮瓣隨意皮瓣游離植皮減張縫合傷口換藥足踝部創(chuàng)面修復(fù)需要考慮諸多因素當(dāng)前4頁，總共68頁。局部帶蒂皮瓣VS游離皮瓣1、“寧簡勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，能帶蒂不游離”2、穿支皮瓣的理念當(dāng)前5頁，總共68頁。Page

6局部帶蒂皮瓣優(yōu)勢1、局部創(chuàng)面較小2、局部周圍軟組織條件良好3、顯微外科技術(shù)要求不高當(dāng)前6頁，總共68頁。足踝部常用三種局部皮瓣腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣；外踝上皮瓣；內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)足踝部的常用帶蒂皮瓣當(dāng)前7頁，總共68頁。1、皮瓣血管的來源與解剖2、皮瓣設(shè)計（點線面）、切取3、病例展示

4、討論以及注意事項當(dāng)前8頁，總共68頁。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣Masquelet等提出：任何一條皮神經(jīng)，必然伴行一條軸位皮動脈

國外(Masquelet)于1992年率先報道腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下1/3和足踝創(chuàng)面

國內(nèi)于1996年以后相關(guān)報道開始逐年增多，該皮瓣以其突出的優(yōu)點獲得了廣泛的臨床應(yīng)用，并逐漸改進。

一、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣當(dāng)前9頁，總共68頁。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣當(dāng)前10頁，總共68頁。當(dāng)前11頁，總共68頁。傳統(tǒng)概念：旋轉(zhuǎn)點只是筋膜蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供解剖主要來源于：

縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)腘窩的腓腸內(nèi)、中、外側(cè)淺動脈，在淺筋膜層內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)行走，分支相互吻合成網(wǎng)。腓動脈穿支分支吻合，融入網(wǎng)內(nèi)。脛后動脈穿支直接皮動脈和肌皮動脈分支吻合，融入網(wǎng)內(nèi)。腓腸神經(jīng)、小隱靜脈均有各自獨立的營養(yǎng)血管網(wǎng)叢，并相互構(gòu)成吻合。深筋膜的深、淺構(gòu)成的血管網(wǎng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣傳統(tǒng)概念：旋轉(zhuǎn)點只是筋膜蒂當(dāng)前12頁，總共68頁。演變：腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣演變：腓動脈穿支的重要性蒂部旋轉(zhuǎn)點：皮瓣血管蒂的來源與解剖只是筋膜蒂腓動脈穿支+筋膜蒂只是腓動脈穿支腓動脈穿支給力縱向鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)單純腓動脈穿支皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取面積相對較小當(dāng)前13頁，總共68頁。腓動脈在踇長屈肌深面沿腓骨內(nèi)后方下行，在外踝后上方4～10cm的肌間隔發(fā)出1～7個穿支出深筋膜，與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管貫通

的血管網(wǎng)，膜，沿腓腸神經(jīng)下段形成縱橫貫通

的血管網(wǎng)腓動脈的幾個重要穿支7~9cm5~7cm2cm（末支）當(dāng)前14頁，總共68頁。演變：腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣皮瓣血管蒂的設(shè)計線腘窩中點至跟腱與外踝中點的連線（腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管體表投影）點外踝上方5—7cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點面皮瓣切取面積略大于創(chuàng)面，上不超過腘窩平面，兩側(cè)不超過側(cè)中線，蒂部保留1~3cm寬皮膚網(wǎng)球拍形當(dāng)前15頁，總共68頁。術(shù)前多普勒聽穿支當(dāng)前16頁，總共68頁。1.顯露穿支：在皮瓣蒂部畫線處切開，達深筋膜下腓骨長、短肌腱，將其牽開，在腓骨長、短肌與比目魚肌間隙中腓動脈穿支，確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點，重新確定皮瓣的范圍；皮瓣的切取過程當(dāng)前17頁，總共68頁。2.皮瓣的切開：沿皮瓣畫線，切開皮瓣的近端以及兩側(cè)，視情況切斷腓腸神經(jīng)一小隱靜脈及其營養(yǎng)血管，在深筋膜與肌膜之間向旋轉(zhuǎn)點處逆行分離皮瓣，一直到蒂部皮瓣的切取過程當(dāng)前18頁，總共68頁。3.處理蒂部：視穿支的情況，決定蒂部的處理方式，包含腓腸神經(jīng)——小隱靜脈的血管網(wǎng)，保留一定寬度的血管蒂（2~3cm）皮瓣的切取過程當(dāng)前19頁，總共68頁。4.皮瓣旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，覆蓋創(chuàng)面，明道安全-暗道美觀皮瓣的切取過程當(dāng)前20頁，總共68頁。5.固定皮瓣，縫合供區(qū)：旋轉(zhuǎn)后皮瓣蒂部皮膚可切斷，無張力縫合皮瓣與創(chuàng)面邊緣，供區(qū)縫合或植皮皮瓣的切取過程當(dāng)前21頁，總共68頁。Page

22腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（病例1）患者，6歲，跟部輪輻傷，急診清創(chuàng)負(fù)壓引流術(shù)后7天當(dāng)前22頁，總共68頁。Page

23腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（病例1）當(dāng)前23頁，總共68頁。Page

24腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（病例2）周**，76歲，開放骨折術(shù)后脛前方骨外露當(dāng)前24頁，總共68頁。Page

25當(dāng)前25頁，總共68頁。Page

26腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（病例3）何**，足跟部軟組織壞死當(dāng)前26頁，總共68頁。Page

27當(dāng)前27頁，總共68頁。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣二、外踝上皮瓣外踝上前穿支當(dāng)前28頁，總共68頁。傳統(tǒng)概念：旋轉(zhuǎn)點只是筋膜蒂外踝上皮瓣的血供解剖主要來源于：腓動脈在外踝上5cm處穿過小腿骨間膜后，在外踝前上方分為升支和降支兩條皮動脈；升支在腓骨短肌與趾長伸肌之間穿過深筋膜，在皮下組織內(nèi)上行供應(yīng)小腿下部外側(cè)皮膚血供；降支向下與外踝前動脈的皮支吻合，皮動脈具有兩條伴行靜脈；腓淺神經(jīng)、足背外側(cè)皮神經(jīng)伴行血管網(wǎng)外踝上皮瓣當(dāng)前29頁，總共68頁。Page

30腓動脈外踝上前穿支當(dāng)前30頁，總共68頁。演變：腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣皮瓣血管蒂的設(shè)計線以脛骨嵴與腓骨后緣之間中點為皮瓣的軸線點外踝上5cm（以穿支為旋轉(zhuǎn)）也可以穿支的降支為旋轉(zhuǎn)面腓骨中點至外踝，從脛骨嵴到腓骨后緣的范圍當(dāng)前31頁，總共68頁。沿皮瓣設(shè)計的畫線切開皮瓣前緣，在深筋膜下向后掀起皮瓣至趾長伸肌與腓骨短肌之間的間隙，肌間隙內(nèi)尋找出腓動脈的穿支和外踝上皮動脈的升支。在外踝的前上方，趾長伸肌的表面可見腓淺神經(jīng)斜行穿過皮瓣，術(shù)中應(yīng)注意加以保護皮瓣的切取——關(guān)鍵顯露穿支當(dāng)前32頁，總共68頁。外踝上皮瓣（病例1）踝關(guān)節(jié)前方創(chuàng)面當(dāng)前33頁，總共68頁。外踝上皮瓣（病例1）當(dāng)前34頁，總共68頁。Page

35外踝上皮瓣（病例2）內(nèi)踝創(chuàng)面當(dāng)前35頁，總共68頁。Page

36外踝上皮瓣（病例3）足背創(chuàng)面當(dāng)前36頁，總共68頁。Page

37前中足背側(cè)創(chuàng)面外踝上皮瓣（病例4）當(dāng)前37頁，總共68頁。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣三.內(nèi)踝上皮瓣當(dāng)前38頁，總共68頁。傳統(tǒng)概念：旋轉(zhuǎn)點只是筋膜蒂內(nèi)踝上皮瓣的血供解剖主要來源于：脛后動脈，在內(nèi)踝上方4cm和6.5cm處，經(jīng)趾長屈肌和小腿三頭肌之間發(fā)出兩條皮動脈達皮瓣，營養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)下1/3皮膚，皮瓣以這兩條皮動脈為蒂形成內(nèi)踝上皮瓣，可以修復(fù)踝部以及小腿遠(yuǎn)端創(chuàng)面，皮瓣內(nèi)可包含大隱靜脈和隱神經(jīng)伴行血管網(wǎng)內(nèi)踝上皮瓣當(dāng)前39頁，總共68頁。內(nèi)踝上皮瓣當(dāng)前40頁，總共68頁。演變：腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣皮瓣血管蒂的設(shè)計線脛（股）骨內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)踝內(nèi)上緣之間的連線點內(nèi)踝內(nèi)上5cm處面上界小腿中上1/3，下界為內(nèi)踝上緣，前至脛骨前緣，后至后正中線，蒂部保留1~3cm寬皮膚，網(wǎng)球拍形當(dāng)前41頁，總共68頁。皮瓣蒂部前緣切開皮膚、皮下、筋膜，在深筋膜下掀起皮瓣前緣，向后游離皮瓣至脛骨后緣和趾長屈肌表面，在趾長屈肌后緣處顯露穿出深筋膜的皮動脈和皮靜脈皮瓣的切取——關(guān)鍵顯露穿支當(dāng)前42頁，總共68頁。內(nèi)踝上皮瓣（病例1）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)創(chuàng)面當(dāng)前43頁，總共68頁。內(nèi)踝上皮瓣（病例2）跟部創(chuàng)面當(dāng)前44頁，總共68頁。內(nèi)踝上皮瓣（病例3）踝關(guān)節(jié)前方創(chuàng)面當(dāng)前45頁，總共68頁。內(nèi)踝上皮瓣（病例4）中足殘端方創(chuàng)面當(dāng)前46頁，總共68頁。Page

47外踝上皮瓣（病例5）患者，42y，跟腱術(shù)后半年傷口不愈合當(dāng)前47頁，總共68頁。Page

48內(nèi)踝上皮瓣（病例5）當(dāng)前48頁，總共68頁。踝前皮瓣跗外側(cè)皮瓣足背皮瓣足底內(nèi)側(cè)皮瓣跖底皮瓣踇趾趾腓側(cè)皮瓣及第2趾脛側(cè)皮瓣等其他皮瓣當(dāng)前49頁，總共68頁。皮瓣下放置皮片引流24～48h；注意外界條件，保溫；相對臥床、制動，敷料包扎不太緊，皮瓣蒂部懸空；下肢墊軟墊并將下肢抬高20～30°；選用敏感抗生素抗感染治療；止痛；改善微循環(huán)藥物（凱時）、消腫藥物（甘露醇或七葉皂）；適當(dāng)應(yīng)用解痙藥物（罌粟堿）或抗凝藥物（低分子肝素）；改善皮瓣微循環(huán)，如皮瓣明顯腫脹和瘀斑，可拆除部分縫線；對游離植皮創(chuàng)面約1周后拆除打包縫線轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)后處理當(dāng)前50頁，總共68頁。討論當(dāng)前51頁，總共68頁。穿支：從主干血管發(fā)出，可經(jīng)過肌肉或肌間隙，行程中須穿過深筋膜進入皮下組織與皮膚穿支皮瓣：皮瓣由穿支供血，組成結(jié)構(gòu)中不連帶深筋膜(除蒂部外)筋膜蒂皮瓣：由深筋膜血管網(wǎng)供血，皮瓣包含筋膜、皮下組織以及皮膚三層穿支筋膜蒂皮瓣：筋膜皮瓣的基礎(chǔ)上保存遠(yuǎn)端蒂部穿支為皮瓣增加血供來源1.幾個基本概念當(dāng)前52頁，總共68頁。討論：傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣：穿支皮瓣：術(shù)中不要輕易地切斷旋轉(zhuǎn)點附近出現(xiàn)的任一穿支；應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見的穿支淺出點重新調(diào)整皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧，以便在穿支蒂未受到牽張的情況下皮瓣能無張力的覆蓋創(chuàng)面2.術(shù)中是否先顯露血管蒂血管？當(dāng)前53頁，總共68頁。不做特殊處理：蒂部淺靜脈結(jié)扎：淺靜脈（小隱靜脈）供血作用不大；倒灌現(xiàn)象吻合：

皮瓣遠(yuǎn)端淺靜脈與創(chuàng)面周圍找到一口徑相當(dāng)?shù)幕亓黛o脈吻合，將皮瓣靜脈回流變成“順行”回流保留淺靜脈在供區(qū)3.皮瓣血管蒂淺靜脈的處理？當(dāng)前54頁，總共68頁。4.皮瓣蒂部皮膚的處理？當(dāng)前55頁，總共68頁。Page

56穿支蒂螺旋槳皮瓣（propellerflap）SchaverienMV，Lowerlimbreconstructionusingtheislandedposteriortibialarteryperforatorflap．PlastReconstrSurg，2010當(dāng)前56頁，總共68頁。5.三種皮瓣血管蒂穿支高低的選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（腓動脈上后穿支）外踝上皮瓣（腓動脈上前穿支）內(nèi)踝上皮瓣（脛后動脈穿支）高位外踝上方9-11cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點穿支的升支為旋轉(zhuǎn)內(nèi)踝上7cm處中位外踝上方5-7cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點外踝上5cm（穿支為旋轉(zhuǎn)）內(nèi)踝上5cm處低位外踝上2cm穿支的降支為旋轉(zhuǎn)（外踝尖）內(nèi)踝尖1-3cm處根據(jù)創(chuàng)面部位大小以及穿支的粗細(xì)質(zhì)量考慮當(dāng)前57頁，總共68頁。Page

58腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（腓動脈上后穿支）外踝上皮瓣（腓動脈上前穿支）內(nèi)踝上皮瓣（脛后動脈穿支）穿支腓動脈后穿支腓動脈前穿支脛后動脈穿支皮神經(jīng)營養(yǎng)血管腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管隱神經(jīng)營養(yǎng)血管6.三種皮瓣穿支與皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的關(guān)系當(dāng)前58頁，總共68頁。Page

59腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（腓動脈上后穿支）外踝上皮瓣（腓動脈上前穿支）內(nèi)踝上皮瓣（脛后動脈穿支）常用范圍近端不超過小腿近段1／3，兩側(cè)不超過側(cè)中線腓骨中點至外踝，從脛骨嵴到腓骨后緣的范圍上界小腿中上1/3，下界為內(nèi)踝上緣，前至脛骨前緣，后至后正中線最大范圍上不超過腘窩平面，兩側(cè)不超過側(cè)中線上界達腘窩平面，下界至內(nèi)踝上緣，前至前正中線，后至后正中線7.三種皮瓣切取大小范圍小面積，可單純應(yīng)用穿支皮瓣；大面積，需可聯(lián)合筋膜蒂（皮神經(jīng)營養(yǎng)血管）皮瓣；當(dāng)前59頁，總共68頁。Page

60當(dāng)前60頁，總共68頁。Page

61腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（腓動脈上后穿支）外踝上皮瓣（腓動脈上前穿支）內(nèi)踝上皮瓣（脛后動脈穿支）創(chuàng)面部位小腿中遠(yuǎn)端、踝關(guān)節(jié)周圍，足外側(cè)、中足背踝前方、跟部、前中足背踝內(nèi)方、踝前方、跟部、前中足背8.三種皮瓣修復(fù)足踝創(chuàng)面的部位當(dāng)前61頁，總共68頁。Page

629.三種皮瓣的感覺恢復(fù)與吻合神經(jīng)13例皮瓣全部成活，皮瓣血運良好，修復(fù)創(chuàng)