心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章演示

（優(yōu)選）心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章當(dāng)前1頁，總共75頁。KEYPOINTSTheregulationofcardiovascularsystemfunctionandthecharactersofcardiacbloodsupply.Theevaluationandcomparisonofriskfactorsofatherosclerosisandcoronaryheartdisease.Theoriginanddynamicchangecharactersofmyocardialinjurymarkersinblood.Clinicalsignificanceofmyocardialinjurymarkers,theearlyanddeterminantmarkersofmyocardiuminjury,andtheguidelineofclinicalapplicationformyocardialinjurymakers.Thelaboratoryinvestigationofcardiacinsufficiency.

當(dāng)前2頁，總共75頁。MajorObjectives重點(diǎn)致動脈粥樣硬化的主要危險因子的生物化學(xué)檢驗(yàn)、心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床應(yīng)用、心功能不全的有關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床意義。難點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)、評價及臨床應(yīng)用。當(dāng)前3頁，總共75頁。BriefContents第一節(jié)心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能

第二節(jié)動脈粥樣硬化及冠心病第三節(jié)心肌損傷及再灌注的生物化學(xué)檢驗(yàn)第四節(jié)高血壓的相關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn)（自學(xué)）第五節(jié)心功能不全的生物化學(xué)檢驗(yàn)

當(dāng)前4頁，總共75頁。心血管系統(tǒng)主要疾病動脈粥樣硬化（AS）冠心?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）一過性心肌缺血；急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）

局部心肌因缺血而發(fā)生壞死；急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）泛指動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成等使冠狀動脈狹窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死(UAPAMI)。當(dāng)前5頁，總共75頁。心肌疾病(myocardialdisorder)

心肌炎

心肌病非炎性心肌肥厚、擴(kuò)張、纖維化、甚至心肌小范圍變性、壞死

心力衰竭（cardiacfailure）急性左心衰：肺水腫

慢性充血性心力衰竭(CHF)

高血壓當(dāng)前6頁，總共75頁。第一節(jié)心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能及血液供應(yīng)（一）心臟的超微結(jié)構(gòu)心外膜粗肌絲心肌—肌原纖維(myofibril)心內(nèi)膜細(xì)肌絲（二）心肌收縮的分子機(jī)制

Ca2+觸發(fā)的心肌興奮-收縮耦聯(lián)(excitation-contractioncoupling)當(dāng)前7頁，總共75頁。（三）心臟的血液供應(yīng)心肌血液供應(yīng)特點(diǎn)：

1.血液灌注主要在舒張期。受心腔內(nèi)壓的擠壓，心內(nèi)膜下區(qū)域易發(fā)生缺血、梗死。

2.為滿足心肌持續(xù)做功需要，血流量大。安靜狀態(tài)下，質(zhì)量僅占體重0.5%的心臟血流量占心輸出量的5%，運(yùn)動時可增加到4倍。

3.動-靜脈血氧含量差大(動脈血中的氧約70%被攝取)，故心肌需氧增加時，只能通過增加血流量滿足。

4.血流量主要受局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)。當(dāng)前8頁，總共75頁。二、血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能血管系統(tǒng)是動脈、毛細(xì)血管和靜脈組成的管網(wǎng)。血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌多種舒、縮血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管舒縮。三、心血管系統(tǒng)功能的調(diào)控（一）神經(jīng)調(diào)節(jié)通過各種心血管反射進(jìn)行，神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)敏感而迅速。當(dāng)前9頁，總共75頁。（二）體液調(diào)節(jié)

1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。

2.腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素、去甲腎上腺素和腎上腺髓質(zhì)素。

3.心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌多種舒血管活性物質(zhì)和縮血管活性物質(zhì)，垂體分泌血管加壓素,亦參與心血管功能調(diào)節(jié)。

體液調(diào)節(jié)具有持久和多樣性特點(diǎn)。當(dāng)前10頁，總共75頁。第二節(jié)動脈粥樣硬化及冠心病動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)一、AS的病理機(jī)制是多因素綜合作用的復(fù)雜過程：內(nèi)皮細(xì)胞損傷和單核-巨噬細(xì)胞浸潤及平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)化；脂質(zhì)的作用；血液凝集系統(tǒng)的激活及血栓形成。當(dāng)前11頁，總共75頁。當(dāng)前12頁，總共75頁。二、冠心病及其他心血管事件

冠狀動脈性心臟病(coronaryarteryheartdisease,CHD)簡稱冠心?。焊鞣N原因致冠狀動脈狹窄，供血不足而引起的心肌功能障礙和/或器質(zhì)性病變。

95%以上CHD由冠狀動脈粥樣硬化引起，故常將CHD與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)混用。

當(dāng)前13頁，總共75頁。

冠心病傳統(tǒng)分為心絞痛和心肌梗死2類。（一）心絞痛(anginapectoris)冠狀動脈絕對或相對供血不足，心肌急劇而短暫的缺血（氧）所致的臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris，SAP)變異型心絞痛(variantanginapectoris，VAP)不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)

當(dāng)前14頁，總共75頁。(二)急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)某支冠狀動脈閉塞，血液供應(yīng)中斷，其供血區(qū)域心肌因持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。透壁性AMI：又稱Q波心肌梗死(Q-wavemyocardialinfarction，QMI)或ST段抬高心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)；灶性心肌梗死；心內(nèi)膜下心肌梗死；后兩類AMI常無的典型心電圖改變，統(tǒng)稱非Q波心肌梗死（non-Qwavemyocardialinfarction，NQMI）。

當(dāng)前15頁，總共75頁。動脈粥樣硬化（AS）迄今無診斷性檢驗(yàn)指標(biāo)，主要是危險因素指標(biāo)。傳統(tǒng)脂質(zhì)危險因素：高LDL-C、低HDL-C、TC/HDL-C；新脂質(zhì)危險因素：高TG、高sd-LDL、高Lp(a)、高ApoB、高ApoClII（脂蛋白殘粒）、低ApoA1等。當(dāng)前16頁，總共75頁。近年有價值和進(jìn)入臨床應(yīng)用的是高敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivityC-reactionprotein,hs-CRP），亦稱超敏C反應(yīng)蛋白。CRP是多種致炎因素刺激肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的急性時相反應(yīng)蛋白,分子量1l5~140kD。可結(jié)合肺炎鏈球菌胞壁C-多糖得名。因AS為慢性炎癥過程，只有檢測到CRP輕度升高的狀態(tài)才有價值。因此，建立了高靈敏度(靈敏度≤0.3mg/L)的CRP檢測方法，此即hs-CRP的由來。當(dāng)前17頁，總共75頁。CRP在動脈粥樣硬化中的作用可能包括：CRP和有關(guān)致炎因子結(jié)合后形成復(fù)合物，可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)單核細(xì)胞的粘附和遷入內(nèi)皮下層，形成巨噬細(xì)胞。促進(jìn)巨噬細(xì)胞和分泌型平滑肌細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞。增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物表達(dá)和活化。刺激參與AS形成的細(xì)胞因子表達(dá)和釋放。

當(dāng)前18頁，總共75頁。hs-CRP測定多采用其特異性高效價單克隆抗體的定量免疫學(xué)方法，包括免疫濁度法、放射免疫法等。

參考值：用于AS危險性評估，測定兩次（最好間隔兩周）無其他炎性疾病時水平，以其均值判斷。<1.0mg/L為低危險性，>

3.0mg/L為高度危險性，1.0~3.0mg/L為中度危險性，若hs-CRP>10mg/L，則可能存在其他急性炎癥，應(yīng)在控制后重新測定。

當(dāng)前19頁，總共75頁。hs-CRP是AS獨(dú)立危險因素，其相對危險度（RR）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于任何脂質(zhì)因素，hs-CRP和TC/HDL-C聯(lián)合應(yīng)用，RR高達(dá)5.2。hs-CRP亦是AS病變活躍、斑塊破裂、血栓形成的標(biāo)志?，F(xiàn)推薦冠心病尤其是急性冠脈綜合征（ACS）者常規(guī)監(jiān)測hs-CRP，以預(yù)測AMI和冠脈性猝死等嚴(yán)重事件發(fā)生。當(dāng)前20頁，總共75頁。當(dāng)前21頁，總共75頁。第三節(jié)

心肌損傷及再灌注的生物化學(xué)檢驗(yàn)心肌損傷標(biāo)志物(markerofmyocardialinjury)：具有心肌特異性，當(dāng)心肌損傷時可大量釋放至循環(huán)血液中，檢測其濃度變化，可診斷心肌損傷的物質(zhì)。當(dāng)前22頁，總共75頁。

理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)滿足：高度心肌特異性、非分泌性物質(zhì)，血中濃度升高即表明心肌損傷。心肌含量高，分子量小并游離存在于胞漿中，一旦心肌損傷便可迅速、大量釋放且釋放量與損傷程度和范圍相關(guān)，從而敏感和定量反映心肌損傷?？稍谝欢螘r間內(nèi)檢測出，即有合適的“診斷窗口期”，避免漏診。但診斷窗口期過長又不利于再損傷和再灌注的評估。當(dāng)前23頁，總共75頁。傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物主要是老3項(xiàng)心肌酶譜（AST、LD及LD1同工酶、CK-MB)，存在時效性、特異性、敏感性上的不足。溶栓及介入療法對早期診斷的要求。60％以上AMI無典型的梗死性心絞痛。27%以上AMI無典型的梗死性心電圖改變。要求能盡早診斷AMI的敏感、特異心肌損傷標(biāo)志物?，F(xiàn)主要是新3項(xiàng)（Mb、CK-MB質(zhì)量、cTnI或cTnT)。當(dāng)前24頁，總共75頁。（一）傳統(tǒng)心肌酶譜評介

1.天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartateaminotransferase,AST)

AST又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT),

無組織特異性，分子量較大（100kD）。紅細(xì)胞中富含，溶血影響大。

AMI后６～12ｈ升高，24～48ｈ達(dá)峰值，第５天左右回復(fù)正常。診斷AMI時效性差，敏感性低(77.7%)，特異性僅53.3%。已建議不再用于AMI診斷。當(dāng)前25頁，總共75頁。2.乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶LD廣泛存在于多種組織。為分子量135kD左右的四聚體，由M(肌肉)和H(心臟)亞單位構(gòu)成5種同工酶：H4(LD1)MH3(LD2)M2H2（LD3）M3H（LD4）M4（LD5）當(dāng)前26頁，總共75頁。命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1

H4

心肌、紅細(xì)胞、腎皮質(zhì)、白細(xì)胞、肝LD2

H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴組織等LD4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板當(dāng)前27頁，總共75頁。紅細(xì)胞中LD為正常血清的100倍，輕度溶血即可致血清LD非病理性顯著升高。心臟、腎臟和紅細(xì)胞所含LD同工酶比例相近，以LD1和LD2為主。血小板中也有大量LD，血漿和血清LD差異較大，一般均用血清為標(biāo)本?？侺D活性多根據(jù)pH8.8~9.8環(huán)境中，LD催化L-乳酸(L)生成丙酮酸(P)(L→P反應(yīng))，并將NAD+還原為NADH(IFCC推薦方法)。

當(dāng)前28頁，總共75頁。LD和LD1在AMI發(fā)作后8～12h血中升高，48～72h達(dá)峰，約7～12天回復(fù)正常。臨床曾用α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為AMI診斷指標(biāo)，實(shí)際是主要反映以羥丁酸為底物的LD1~4活性。診斷AMI的特異性僅53%，時效性差（10ｈ左右才能檢出升高）。也不推薦用著心肌損傷標(biāo)志。當(dāng)前29頁，總共75頁。3.肌酸激酶(creatinekinase,CK)及其同工酶

在ATP提供能量下，CK催化肌酸生成磷酸肌酸（CP），CP為細(xì)胞漿中能量儲存形式。存在于需大量供能組織,除肌肉外還見于腎、腦等。

CK為M和B兩個亞基組成的二聚體,包括CK–MM、CK-MB和CK–BB同工酶。CK–BB存在于腦組織中，CK–MM和CK-MB存在各種肌肉組織中，不同肌肉二者的比例不同。

當(dāng)前30頁，總共75頁。骨骼?。?8～99％是CK–MM，1～2％是CK-MB。

心?。杭s80%是CK–MM，20%是CK-MB，

心肌中CK-MB含量較高而獲相對特異性。還有線粒體CK同工酶(mitochondriaCK，CK-Mt),也稱CK-4。心肌含量可占總CK的15%。而約6%病人血漿中存在巨CK(macroCK)，包括CK-BB和IgG形成的復(fù)合物(1型巨CK)，以及CK-Mt的寡聚體(2型巨CK)。當(dāng)前31頁，總共75頁。CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亞型電泳區(qū)帶示意圖當(dāng)前32頁，總共75頁。CK最常用的檢測法為酶活性法。CK-MB以前多用抗M亞單位抗體的免疫抑制法檢測酶活性。但特異性差，干擾因素多(CK-BB、CK-Mt、macroCK均不被抑制)，甚可出現(xiàn)CK-MB活性高于總CK的矛盾結(jié)果。現(xiàn)推薦用單克隆抗體測CK-MB質(zhì)量，檢測限為1μg/L,較酶活性法更敏感、特異和快速。當(dāng)前33頁，總共75頁。臨床意義CK和CK-MB在AMI后4～6h可超過正常上限，24h達(dá)峰值,48～72h回復(fù)正常。診斷窗口期為AMI后5～72ｈ。目前提倡用CK-MB質(zhì)量測定作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。

當(dāng)前34頁，總共75頁。但甲狀腺功能紊亂可致血中CK及CK-MB異常：甲低者CK可升高至參考范圍上限5倍以上，并可高達(dá)13%為CK-MB，即心肌損傷樣改變。甲亢者血清CK顯著降低，一旦發(fā)生AMI等心肌損傷時，不會出現(xiàn)顯著升高。當(dāng)前35頁，總共75頁。某些骨骼肌疾病尤其是腎衰時的尿毒癥性肌病，可出現(xiàn)CK-MB表達(dá)上調(diào)，CK-MB高達(dá)總CK15%，即心肌損傷樣改變，稱胎兒樣逆轉(zhuǎn)(fetalreversion)。產(chǎn)婦因分娩擠壓胎盤及臍帶中胎兒血液回至母體、肌肉損傷，出現(xiàn)心肌損傷樣CK及CK-MB改變。當(dāng)前36頁，總共75頁。臨床意義及評價1.診斷AMI

AMI發(fā)作后6～36h內(nèi)，CK-MB敏感性為92–96%，在ECG陰性AMI病人敏感性79.7%。

2.評估梗死面積及再梗死。

3.心肌炎時輕度升高。但①特異性較差，受甲狀腺功能紊亂、骨骼肌疾病、損傷影響。②在AMI發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低。③對心肌微小損傷不敏感。

當(dāng)前37頁，總共75頁。CK同工酶亞型(M亞單位存在易被血漿中羧肽酶水解的C-端賴氨酸殘基)CK-MM：MM1，MM2，MM3CK-MB：MB1，MB2

MM3和MB2是新釋放入血中形式，在AMI后2h即上升,可早期檢出。如進(jìn)一步測定CK-MB1,以CK-MB2＞1.0U/L,CK-MB2/CK-MB1比例超過1.5為標(biāo)準(zhǔn),診斷AMI的特異性達(dá)95％。但亞型檢測需用等電聚焦電泳、HPLC等方法,耗時而未能普及。

當(dāng)前38頁，總共75頁。（二）新的心肌損傷標(biāo)志物

1.心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)亞單位

(1)肌鈣蛋白(Tn)亞單位Tn為3種亞單位組成，存在于各種橫紋肌細(xì)肌絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。與鈣結(jié)合亞單位稱肌鈣蛋白C（TnC）抑制因子亞單位稱肌鈣蛋白I（TnI）原肌球蛋白結(jié)合亞單位稱肌鈣蛋白T(TnT)95%的TnT和TnI存在于Tn復(fù)合體中，約6~8%以游離形式存在于胞漿內(nèi)。cTn在心肌含量高于CK-MB、肌紅蛋白。當(dāng)前39頁，總共75頁。肌鈣蛋白復(fù)合物組成示意圖(cTnI)TroponinC(cTnC)TroponinT(cTnT)(肌纖蛋白)(原肌凝蛋白)(肌鈣蛋白復(fù)合體)當(dāng)前40頁，總共75頁。cTnC與慢骨骼肌TnC相同，無心肌特異性。cTnI分子量約24kD，cTnT分子量約34.6kD，與骨骼肌TnI和TnT分別由不同的基因編碼。尚未發(fā)現(xiàn)骨骼肌在任何情況下表達(dá)cTnI。但在肌萎縮、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等骨骼肌疾患時及胎兒發(fā)育期，骨骼肌可表達(dá)包括cTnT在內(nèi)的4種TnT變異體。當(dāng)前41頁，總共75頁。cTnI或cTnT具高度心肌特異性,并且正常人血清中幾乎測不到。AMI病人cTn升高時相略遲于CK-MB。AMI后4～8h在血清中可超過決定值，早期主要為細(xì)胞漿中的cTn釋放所致。但其升高持續(xù)時間(窗口期)長，cTn一旦升高往往持續(xù)4～10d,甚至可達(dá)3周。當(dāng)前42頁，總共75頁。(2)檢測方法

分別以特異性抗cTnT或cTnI的單克隆抗體，建立多種免疫學(xué)檢測方法，定量檢測血漿(清)中cTnT或cTnI。還有應(yīng)用上述單克隆抗體制備的免疫層析法定性檢測試條，以及POCT儀器?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，部分冠心病患者血中存在抗cTnT或cTnI的自身抗體，可干擾上述免疫學(xué)檢測方法。當(dāng)前43頁，總共75頁。(3)臨床意義及評價

①診斷AMI

在AMI發(fā)作后3-6h,敏感性僅50～60%，隨時間延長，敏感性逐步提高，至6h后敏感性達(dá)90~95%以上，而且維持這一高敏感性直到5天以上。特異性最高。

②評估溶栓療法

③判斷急性心肌梗死面積

④診斷ACS中的微小心肌損傷(MMI)

⑤輔助診斷心肌炎84％心肌炎病人升高。

當(dāng)前44頁，總共75頁。

缺點(diǎn):

①在損傷發(fā)作6h小時內(nèi)，敏感性低，對早期干預(yù)價值較小。②由于窗口期長，不利于診斷近期發(fā)生的再梗死。當(dāng)前45頁，總共75頁。cTnI與cTnT

cTnI在血清中主要以復(fù)合物形式存在，其中90％是cTnI–cTnC復(fù)合物，約5％為cTnI–cTnT復(fù)合物。當(dāng)前46頁，總共75頁。復(fù)合物中因cTnC的保護(hù)作用，cTnI的中心區(qū)(第28～110位氨基酸)比較穩(wěn)定，是制備抗體常選用的抗原決定簇區(qū)段。復(fù)合物解離，游離的cTnI中心區(qū)即易被酶水解破壞喪失抗原性。Antibodypairbinding

tostableregionrequired

forstableassay130110210N-terminalC-terminalProteasesProteases當(dāng)前47頁，總共75頁。游離cTnI易被磷酸化和氧化的氨基酸殘基MolecularStructure(cTnI)當(dāng)前48頁，總共75頁。

cTnI和cTnT雖然cTnI比cTnT分子量小，但心肌損傷時二者在血中升高時間并無差異，診斷效能也相同，只是cTnI窗口期更長，可達(dá)14天。由于其些骨骼肌疾患時亦可表達(dá)cTnT。故cTnI更具心肌特異性。多種影響樣本中cTnI復(fù)合物解離的因素如抗凝劑，可因游離cTnI中心區(qū)曝露，易水解、胱氨酸易氧化,N端絲氨酸易磷酸化；肝素可與cTnI形成復(fù)合物，均干擾cTnI測定結(jié)果。當(dāng)前49頁，總共75頁。cTnT試劑至今僅一個廠家生產(chǎn)。但不同廠家cTnI所用的抗體及檢測方法不同，參考值存在較大差異，如參考范圍上限（第99百分位值）為0.1~1.01μg/L,診斷AMI的判斷值為1.0~3.5μg/L。在未標(biāo)準(zhǔn)化前，應(yīng)建立能滿足參考范圍上限CV≤10%的cTnI試劑盒本地參考值。當(dāng)前50頁，總共75頁。cTnT可用作評估腎功能衰竭透析者的預(yù)后。cTnT升高的腎衰透析者，多在22個月內(nèi)死亡；cTnT正常者，存活期顯著延長。但cTnI不存在上述關(guān)系。當(dāng)前51頁，總共75頁。2.肌紅蛋白(myoglobin,Mb)

（1）肌紅蛋白生化特性一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各種肌細(xì)胞漿內(nèi)，約占肌肉所有蛋白的2％。Mb分子量小，僅17.8kD，故心肌損傷后血中出現(xiàn)較早。當(dāng)AMI后2h即升高，6～9h達(dá)高峰，24～36h恢復(fù)至正常水平。是目前AMI發(fā)生后可最早檢出標(biāo)志物之一。

在80年代，已用Mb診斷急性心肌梗死，近十年重獲重視。

當(dāng)前52頁，總共75頁。（2）肌紅蛋白的臨床應(yīng)用及評價Mb為當(dāng)前早期診斷AMI的推薦指標(biāo)，特別是無典型心電圖和心絞痛者，從單用心電圖的62％提高至82％。Mb對AMI的陰性預(yù)測值達(dá)100％，在胸痛發(fā)作2h～12h內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。評估溶栓療效，成功者,Mb出現(xiàn)一較小新峰,并在溶栓后2h明顯下降。由于Mb回復(fù)快，為判斷再梗死的良好指標(biāo)。當(dāng)前53頁，總共75頁。缺點(diǎn)：①特異性較差(60％～95％)，各種原因致肌損傷甚至肌肉注射、休克、嚴(yán)重腎衰等血清Mb都會升高。

②回降快，診斷窗口期短（2~15h），AMI發(fā)作16h后測定易致假陰性。提出了同時檢測骨骼肌特異標(biāo)志碳酸酐酶Ⅲ（carbonicanhydraseⅢ,CAⅢ），計(jì)算二者比值，提高診斷AMI特異性的方法。當(dāng)前54頁，總共75頁。

CAIII大量存在于骨骼肌而心肌中無，故同時測定血清Mb和CAIII可鑒別Mb來源。26例AMI患者入院檢測血清Mb平均水平為450μg/L，CAIII僅21μg/L并在隨后5d內(nèi)連續(xù)觀察均穩(wěn)定在此水平。但16例肌疾患者M(jìn)b平均140μg/L，而CAIII為100μg/L；劇烈運(yùn)動后血清Mb和CAIII則可出現(xiàn)同步升高、降低。當(dāng)前55頁，總共75頁。3.糖原磷酸化酶（glucogenphosphorylase,GP）

GP為糖原分解代謝限速酶，催化糖原分解生成1-磷酸-葡萄糖的第一步反應(yīng)。GP是二聚體，分子量188kD，有3種同工酶形式：骨骼肌的GPMM；肝臟的GPLL；腦和心肌的GPBB。腦組織逸出的GPBB不能透過血腦屏障，故血GPBB主要來自心肌。當(dāng)前56頁，總共75頁。心肌細(xì)胞內(nèi)生理狀況時主要以GPBB-糖原復(fù)合物形式與肌漿網(wǎng)結(jié)合。缺血(氧)狀況下糖原分解活躍，使與之結(jié)合的GPBB變?yōu)橛坞x型，擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜因缺氧導(dǎo)致通透性增加即大量逸出。這是分子量較大的GPBB在心肌損傷早期即可升高的機(jī)制。已有檢測血漿GPBB的商品化免疫法試劑盒。正常人參考值<7μg/L。

當(dāng)前57頁，總共75頁。AMI發(fā)作0.5h后，即可能檢測到診斷價值的GPBB升高，約6~8h達(dá)峰值，24~48h恢復(fù)正常。尤其是AMI發(fā)作后2～3h內(nèi)，GPBB的敏感性略高于Mb。GPBB亦是反映心肌缺血(氧)的良好指標(biāo)。對一組BraunualdⅢ級UPA伴發(fā)一過性ST-T改變患者，同時檢測多種心肌損傷標(biāo)志物，惟有GPBB早期升高。因而GPBB可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷，監(jiān)測UPA患者惡化進(jìn)程。

當(dāng)前58頁，總共75頁。5.脂肪酸結(jié)合蛋白(fattyacidbindingprotein,FABP)FABP是至少包括6種低分子量(14～l5kD)蛋白家族，可和脂肪酸結(jié)合，在肌細(xì)胞脂代謝中起重要作用。為胞漿蛋白，心肌內(nèi)含量是骨骼肌10倍而獲相對特異性。

AMI發(fā)作后0.5～1.5h血中即可升高，8h達(dá)峰值，20h后消失。在0～3h,FABP診斷早期AMI敏感性達(dá)91.4%，和GPBB相近，優(yōu)于Mb。

當(dāng)前59頁，總共75頁。已有檢測血漿FABP的免疫法試劑盒，血漿FABP參考范圍為1.57～8.97μg/L?？捎肕b/FABP比值來增加診斷AMI特異性。在心肌中，F(xiàn)ABP多，比值僅4.5；在骨骼肌中，Mb相對多，比值達(dá)47。若血中該比值接近4.5，提示來自心肌。當(dāng)前60頁，總共75頁。急性缺血性心肌損傷標(biāo)志物有關(guān)參數(shù)當(dāng)前61頁，總共75頁。cTn、CK-MB和Mb的動力學(xué)曲線當(dāng)前62頁，總共75頁。二、心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用及原則

按循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的原則，對心肌標(biāo)志物進(jìn)行系統(tǒng)評價，一致的看法是：①原心肌損傷酶譜中的AST、LD及其同工酶和β-羥丁酸脫氫酶因靈敏度和特異性較差，不能早期診斷，不再應(yīng)用或逐步停用。②將心肌損傷標(biāo)志物分為早期損傷標(biāo)志(Mb、FABP、GPBB)和確診性標(biāo)志(cTnT或cTnI)，選擇性應(yīng)用。

當(dāng)前63頁，總共75頁。（一）急性心肌梗死1.存在典型的梗死性心絞痛和心電圖改變者，不要等待心肌損傷標(biāo)志物檢查，即應(yīng)作出AMI診斷和治療。心肌損傷標(biāo)志物檢查有助于進(jìn)一步確診，判斷梗死部位的大小、有無再梗死、評估干預(yù)效果等。2.約占AMI一半的無典型梗死性心絞痛和(或)心電圖改變者，心肌損傷標(biāo)志物的檢查可作出或排除AMI診斷。

當(dāng)前64頁，總共75頁。發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)檢測早期損傷標(biāo)志物Mb；而6h~5d者，則只需檢測確診性標(biāo)志cTnT或cTnI任一項(xiàng)。未開展cTnT或cTnI檢測時，發(fā)病6h~36h可以CK-MB質(zhì)量測定替代。對診斷困難者可在入院時、入院后4h、8h必要時l2h各測定一次，減少漏診或誤診。

3.判斷再灌注干預(yù)效果。動態(tài)檢測Mb或cTnT(cTnI)，確定有無沖洗小峰或髙且持續(xù)時間長的再灌注損傷新峰。當(dāng)前65頁，總共75頁。4.正醞釀修改AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將心肌損傷標(biāo)志作為MI的臨床診斷必備條件。對急性，進(jìn)展性或新發(fā)生的臨床MI新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有典型的肌鈣蛋白亞單位或者CK-MB上升和逐步下降，并伴有下述表現(xiàn)之一者：①缺血癥狀；②ECG出現(xiàn)病理學(xué)Q波；③ECG顯示缺血(ST段上升或下降)；④進(jìn)行過冠脈介入治療，如冠脈成形術(shù)。當(dāng)前66頁，總共75頁。(二)微小心肌損傷的急性冠脈綜合征將cTnT參考范圍上限(第99百分位點(diǎn))和診斷AMI決定值間即灰色區(qū)(grayzone)的UAP，定為微小心肌損傷(MMI)。灰色區(qū)多定為cTnT0.15~0.50μg/L。ACS中的MMI性UAP已有心肌缺血壞死，應(yīng)積極治療干預(yù)，延緩或避免AMI發(fā)生。對急性冠脈綜合征應(yīng)進(jìn)行hs-CRP監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性惡化，及時干預(yù)。

當(dāng)前67頁，總共75頁。(三)心肌炎的輔助診斷測定心肌損傷確診性標(biāo)志cTnT或cTnI，輔助診斷心肌炎，約84%心肌炎患者可出現(xiàn)升高。陰性者不能完全排除。

當(dāng)前68頁，總共75頁。B鈉尿肽(brainnatriureticpeptide,BNP)又稱腦鈉肽，作為心功