內(nèi)科學課件 肺血栓栓塞癥

內(nèi)科學課件肺血栓栓塞癥第一頁，共八十一頁，2022年，8月28日靜脈血栓栓塞癥

venousthromboembolism,VTE

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）肺血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism,PTE)

第二頁，共八十一頁，2022年，8月28日

肺栓塞

(pulmonaryembolism，PE)各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合癥的總稱第三頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺栓塞肺血栓栓塞癥PTE（最常見的類型）脂肪阻塞綜合癥羊水栓塞空氣栓塞第四頁，共八十一頁，2022年，8月28日PTE

來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支特征：肺循環(huán)和呼吸功能障礙第五頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)肺動脈發(fā)生阻塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死組織的多重供血機制，PTE中僅約不足15%發(fā)生PI。第六頁，共八十一頁，2022年，8月28日流行病學

西方國家DVT的年發(fā)病率1.0‰PTE年發(fā)病率0.5‰美國心肌梗塞：PTE=5：1PTE成為其第三位死亡原因未經(jīng)治療的PTE的病死率為25%~30%第七頁，共八十一頁，2022年，8月28日危險因素

靜脈血流淤積靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)的因素。第八頁，共八十一頁，2022年，8月28日危險因素

原發(fā)性因素：遺傳變異V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等反復靜脈血栓形成和栓塞40歲以下，有家族傾向繼發(fā)性危險因素：后天獲得包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、因各種原因的制動/長期臥床、真性紅細胞增多癥、高齡等。對未發(fā)現(xiàn)明確危險因素者，應注意其中部分人存在隱藏的危險因素如惡性腫瘤等。第九頁，共八十一頁，2022年，8月28日

病理和病理生理第十頁，共八十一頁，2022年，8月28日PTE的血栓來源下腔靜脈經(jīng)路:大部分來源于下肢深靜脈，尤其摑靜脈上端到髂靜脈段，盆靜脈叢上腔靜脈經(jīng)路：頸內(nèi)和鎖骨下靜脈各種操作使血栓較前增多右心室：比例較小第十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日部位可為單一部位，也可是多部位多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。第十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日對循環(huán)的影響肺動脈高壓急性肺源性心臟病左心室心排下降功能體循環(huán)低血壓或休克冠脈供血下降誘發(fā)心絞痛

第十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日呼吸功能不全低氧血癥代償性過度通氣（低碳酸血癥）相對性低通氣第十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日慢性血栓栓塞性肺動脈高壓急性PTE后肺動脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復發(fā)生PTE，則可形成肺動脈高壓，繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭。

第十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

第十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日

癥狀

呼吸困難及氣促，活動后明顯（80-90%）胸痛胸膜炎性胸痛40-70%）心絞痛樣疼痛（4-12%）咯血，常為小量咯血，大咯血少見（10-30%）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感暈厥，可為PTE唯一癥狀或首發(fā)癥狀（11-20%）咳嗽、心悸第十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日肺梗死三聯(lián)癥同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血不足30%

第十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日體征

呼吸系統(tǒng)體征循環(huán)系統(tǒng)體征其它：發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)達38℃以上第十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促，發(fā)紺肺部有時可聞及哮鳴音和細濕啰音合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應的體征。

第二十頁，共八十一頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)體征

心動過速血壓變化，嚴重時血壓下降甚至休克。頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。第二十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日DVT的癥狀與體征在考慮PTE診斷的同時，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT,其主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周經(jīng)增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重需注意約半數(shù)以上患者無自覺癥狀和明顯體征。應測量雙側(cè)下肢的周經(jīng)來評價其差別。

第二十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日雙側(cè)下肢的周經(jīng)測量大腿周徑測量點：髕骨上緣以上15cm小腿周徑測量點：髕骨下緣以下10cm雙側(cè)相差大于1cm有意義第二十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日診斷程序三步驟

疑診確診求因第二十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日疑診PTE出現(xiàn)癥狀、體征者進行如下檢查血漿D-二聚體動脈血氣分析心電圖

X線胸片超聲心動圖下肢深靜脈超聲第二十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日血漿D-二聚體若小于500ug,（99.9%）除外急性PET

增高不能診斷急性PET第二十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大第二十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日

心電圖

最常見的改變?yōu)楦]速可出現(xiàn)V1~V4的T波倒置ST段異常SⅠQⅢTⅢ完全性或不完全性右束支傳導阻滯肺型P波電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位第二十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日X線胸片肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加肺動脈高壓征及右心擴大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大肺組織繼發(fā)性改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有時合并少至中量積液。第二十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日

超聲心動圖

提示診斷和除外其他心血管疾患發(fā)現(xiàn)血栓右心室局部運動幅度降低（為劃分次大面積PTE的依據(jù)）右心室或右心房擴大、室間隔左移近端肺動脈擴張若長期存在肺動脈高壓，可見右心室壁肥厚第三十頁，共八十一頁，2022年，8月28日確診PTE對疑診病例安排進一步檢查，下列一項陽性即可明確診斷。

螺旋CT、CTPA放射性核素肺通氣/灌注掃描磁共振顯像(MRI)肺動脈造影第三十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日

螺旋CTCT肺動脈造影（CT-PA）能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓，是最常用的PTE確診手段之一。直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張。中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失第三十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日放射性核素肺通氣/灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配可將掃描結(jié)果分為三類（1）高度可能：至少2個或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常；具有診斷意義（2）正?；蚪咏?；（3）非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。第三十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日

磁共振顯像(MRI)MRPA(MRI肺動脈造影)對段以上肺動脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。可用于對碘過敏者。第三十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日

肺動脈造影：金標準直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲

第三十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日求因?qū)ふ襊TE的成因和危險因素疑診PTE，無論是否有DVT癥狀，均應進行體檢，及特殊檢查。以幫助明確是否存在DVT及栓子的來源。

第三十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日第三十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日鞍狀血栓第三十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日軌道征第三十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日段及亞段肺栓塞第四十頁，共八十一頁，2022年，8月28日段及亞段肺栓塞LA9+10第四十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日通氣/灌注掃描高度可能第四十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日CTV第四十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日CTV第四十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日鑒別診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病原發(fā)性肺動脈高壓主動脈夾層其它原因所致的胸腔積液其它原因所致的昏厥其它原因所致的休克第四十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日

PTE的臨床分型

第四十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日急性肺血栓栓塞癥

大面積PTE非大面積PTE次大面積PTE亞型

第四十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日大面積PTE休克和低血壓為主要表現(xiàn)體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg,或較基礎血壓下降≧40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。第四十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標準，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE

第四十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日次大面積PTE亞型

無休克和低血壓臨床出現(xiàn)右心功能不全超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱第五十頁，共八十一頁，2022年，8月28日慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)：臨床表現(xiàn)：慢性進展的肺動脈高壓后期出現(xiàn)右心衰竭影像學檢查慢性栓塞征象：多部位肺動脈阻塞，可見肺動脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團塊等；?？砂l(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導管檢查示靜息肺動脈平均壓＞20mmHg，活動后肺動脈平均壓＞30mmHg；超聲心動圖檢查提示右心室增厚，符合慢性肺源性心臟病的診斷標準。

第五十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日治療方案及原則

第五十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日一般處理

進行嚴密監(jiān)護，如監(jiān)測呼吸、血壓、心率、靜脈壓、心電圖及血氣的變化；絕對臥床，保持大便通暢，避免用力，可適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療。第五十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日呼吸循環(huán)支持治療采用經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，糾正低氧血癥。右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺對于液體負荷療法需持謹慎態(tài)度，一般所予負荷量限于500ml之內(nèi)。

第五十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日溶栓治療

第五十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日溶栓適用癥大面積PTE對于次大面積PTE，有爭異，若無禁忌證可考慮溶栓非大面積PTE：即血壓正常和右心室運動功能均正常者的病例，不推薦溶栓。第五十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日

禁忌證第五十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日絕對禁忌證有活動性出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血第五十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日相對禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性腦卒中10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞110mmHg）近期曾行心肺復蘇血小板計數(shù)＜100×109/L妊娠細菌性心內(nèi)膜炎嚴重肝腎功能不全；第五十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日溶栓時間窗一般定為14天以內(nèi)對有溶栓指征者宜盡早開始溶栓。

第六十頁，共八十一頁，2022年，8月28日溶栓治療的并發(fā)癥出血最嚴重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%~2%。

第六十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日常用的溶栓藥物尿激酶（UK）鏈激酶（SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。第六十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日溶栓方案與劑量第六十三頁，共八十一頁，2022年，8月28日

尿激酶（UK）

負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/kg.h持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案：按20000IU/kg劑量，持續(xù)靜滴2小時第六十四頁，共八十一頁，2022年，8月28日

鏈激酶（SK）

負荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/kg持續(xù)靜滴24小時SK具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。第六十五頁，共八十一頁，2022年，8月28日

重組組織型纖溶酶原激活劑

（rt-PA）

50~100mg持續(xù)靜脈滴注2小時以rt-PA溶栓時必須同時使用肝素治療第六十六頁，共八十一頁，2022年，8月28日

溶栓注意事項當使用UK、SK溶栓時不強調(diào)同時使用肝素，但以rt-PA溶栓時必須同時使用肝素治療。溶栓治療結(jié)束后，應每2~4小時測定一次PT(凝血酶原時間)或APTT（活化部分凝血活酶時間），當其水平下降至正常值2倍時，即應開始規(guī)范性肝素治療。溶栓后，應動態(tài)觀察臨床及相關(guān)輔助檢查，評估溶栓療效。

第六十七頁，共八十一頁，2022年，8月28日抗凝治療第六十八頁，共八十一頁，2022年，8月28日抗凝血藥物肝素低分子肝素華法林。第六十九頁，共八十一頁，2022年，8月28日

普通肝素的推薦用法予3000~5000iu或按80iu/kg靜注，繼之以18iu/kg/h持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時內(nèi)每4~6小時測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5~2.5倍。達穩(wěn)定劑量后，改每天測定APTT一次因可能會引起肝素誘導的血小板減少癥，在使用肝素的第3~5天必須復查血小板計數(shù)。第七十頁，共八十一頁，2022年，8月28日低分子肝素的用法

根據(jù)體重給藥

不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量。

第七十一頁，共八十一頁，2022年，8月28日肝素和低分子肝素需至少應用5天某些情況下至少要用10天或更長，如大面積PTE或髂股靜脈血栓第七十二頁，共八十一頁，2022年，8月28日

華法林在肝素開始應用后的第1~3天加用口服抗凝劑華法林初始劑量為3.0~5.0mg由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應用4~5天，當連續(xù)兩天測定的國際標準化比率（INR）達到2.5（2.0~3.0）時，或PT延長至正常值的1.5~2.5倍時，方可停止使用肝素，單獨口服華法林治療。一般口服華法林療程至少為3~6個月第七