心力衰竭護理查房

心內(nèi)科護理查房當前1頁，總共51頁。

1、檢查護理問題是否全面及各項護理措施的落實情況。2、加強冠心病，心力衰竭，心律失常等專業(yè)知識的學習。查房目的當前2頁，總共51頁。定義

心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的一種綜合征。當前3頁，總共51頁。按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。心衰的分類當前4頁，總共51頁。慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。當前5頁，總共51頁。誘因感染：是最主要的誘因，以呼吸道感染最常見；心律失常：特別是心房顫動，各類快速心律失常，嚴重的緩慢性心律失常；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加：如鈉鹽攝入過多、輸液過快、過多，嚴重脫水等；其他：藥物使用不當、合并甲亢或貧血。當前6頁，總共51頁。病因（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負荷過重：a壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關閉不全，血液反流，如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。當前7頁，總共51頁。臨床表現(xiàn)

左心衰竭以肺循環(huán)淤血、心排血量降低為主要表現(xiàn)呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進當前8頁，總共51頁。右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大

發(fā)紺當前9頁，總共51頁。病例簡介姓名:胡寶泉性別：男性年齡：67歲職業(yè)：退休教師民族：漢族文化程度：中專主訴“間斷胸悶、憋氣10年余，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周”入院時間：2014-06-0608:50入院方式：步行入院診斷：1、冠心病缺血性心肌病PTCA+支架植入術后狀態(tài)主動脈瓣狹窄伴關閉不全心力衰竭心功能IV級2、肺炎3、原發(fā)性高血壓2級4、2型糖尿病

當前10頁，總共51頁。既往史：高血壓病史10余年

糖尿病病史6年

腦梗死10個月余

2年前因急性心肌梗死

行支架植入術

婚育史：已婚育有三子

經(jīng)濟狀況：良好有醫(yī)保

心理狀況：焦慮

當前11頁，總共51頁。T：36℃P：103次/分R：24次/分BP90/60mmHg神志清楚，精神差，半臥位，口唇發(fā)紺，勁軟，雙下肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，右下肺明顯，心音低，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3級收縮期雜音，雙下肢水腫（++）。

入院查體當前12頁，總共51頁。實驗室檢查血氣分析：全血剩余堿-2.5mmol/L酸堿度7.47二氧化碳分壓

27mmHg氧分壓

38mmHg血氧飽和度76%鈉129.8mmol/L氯98.9mmol/L血糖12.77mmol/L、尿酸584.2umol/L尿素氮11.5mmol/LBNP:>5000ng/L血常規(guī)：紅細胞4.00×1012/L白蛋白33.1g/L中性粒細胞百分比78.3%

血紅蛋白119.0g/L

當前13頁，總共51頁。輔助檢查心電圖：竇性心律，心率103次/分，ST-T段改變。6-6胸片：考慮兩肺炎性病變，建議治療一周后復查，必要時行CT檢查，符合心力衰竭。6-10胸片：1、符合心力衰竭2、兩下肺炎性病變不除外

當前14頁，總共51頁。住院期間病情

入院后遵醫(yī)囑予一級護理、糖尿病低鹽低脂飲食、氧氣吸入5L/min、心電監(jiān)護、記24小時出入量、紅花黃色素靜點活血、單硝10vg/分泵入擴冠、多巴胺3vg/kg.min泵入強心、升壓，托拉塞米20mg靜脈注射利尿、西地蘭0.4mg靜脈注射強心、減輕心臟負荷。當前15頁，總共51頁。住院期間病情變化情況（一）6-613：36患者喘憋癥狀加重，端坐位，呼吸急促，血壓106/70mmHg調(diào)節(jié)氧流量10L/分速尿20mg靜脈注射利尿減輕心臟負荷地塞米松5mg靜脈注射解除氣道痙攣嗎啡3mg靜脈注射鎮(zhèn)靜減輕心臟負荷5%葡萄糖10ml+西地蘭0.4mg靜脈注射強心0.9%氯化鈉20ml+喘定0.25g靜脈點滴Q12h解痙平喘0.9%氯化鈉100ml+頭孢他啶2g靜脈點滴Q12h、左氧0.4g靜脈點滴Qd聯(lián)合抗炎0.9%氯化鈉100ml+甲強龍40mg靜脈點滴解除氣道痙攣果糖10g靜脈點滴Qd營養(yǎng)心肌0.9%氯化鈉30ml+氨茶堿20ml3ml/h靜脈泵入解除氣道痙攣門冬胰島素8u皮下注射Bid早晚餐前降糖當前16頁，總共51頁。住院期間病情變化情況（二）患者入院第二天，胸悶憋氣癥狀明顯減輕，口唇輕度發(fā)紺，仍咳嗽，有黃痰，24小時尿量2550ml。給予拖拉塞米20mg靜脈注射利尿減輕心臟負荷0.9氯化鈉30ml+糜蛋白酶4000u霧化吸入Bid稀釋痰液當前17頁，總共51頁。住院期間病情變化情況（三）患者入院第三天，胸悶、喘憋癥狀減輕，心率170次/分，心電監(jiān)護示快速房顫，給予西地蘭0.4mg靜脈注射強心21:41速尿20mg靜脈注射利尿當前18頁，總共51頁。住院期間病情變化情況（四）患者入院第四天，胸悶憋氣、咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，痰液白色，心率130次/分，心電監(jiān)護示快速房顫，24小時尿量3500ml遵醫(yī)囑給予拖拉塞米20mg靜脈注射利尿氯化鉀注射液2g稀釋后口服補鉀當前19頁，總共51頁。目前病情及治療情況

評估內(nèi)容目前病情及治療情況生命體征T36℃P78次/分R20次/分BP110/80mmHg出入量入量1200ml出量1900ml飲食糖尿病低鹽低脂飲食排便今日排成型軟便1次睡眠間斷入睡6小時皮膚情況皮膚無破損相關評分壓瘡評分21分跌倒墜床評分11分自理能力30分實驗室檢查酸堿度7.49二氧化碳分壓31mmHg氧分壓76mmHg鈉135.3mmol/L血糖11.9mmol/L、當前20頁，總共51頁。評估內(nèi)容目前病情及治療情況藥物應用頭孢他啶、左氧聯(lián)合抗感染沐舒坦、喘定化痰平喘紅花黃色素活血果糖營養(yǎng)心肌門冬胰島素降糖拜阿司匹林0.1gQD硫酸氫氯吡格雷片75mgQD抗血小板呋塞米40mgQD螺內(nèi)酯20mgQD利尿倍他樂克6.25mgBid調(diào)節(jié)心率、阿拖伐他汀鈣膠囊10mgQN調(diào)脂、曲美他嗪20mgTid營養(yǎng)心肌福辛普利鈉片2mgQD改善心室重塑地高辛0.25gmgQD強心、糜蛋白酶4000u稀釋痰液當前21頁，總共51頁。

根據(jù)患者目前病情，

提出以下現(xiàn)存護理問題當前22頁，總共51頁。一、氣體交換受損

相關因素：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關

1、保持病室環(huán)境安靜，舒適，溫濕度適宜，限制探視。2、指導患者取半臥位或端坐位安靜休息，減少心肌耗氧。3、給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧氣流量，指導患者在翻身活動時，避免牽拉、打折吸氧管，保證氧氣管路通暢。不可自行調(diào)節(jié)氧流量或擅自停氧。在吃飯喝水時，需要把鼻導管摘下，以免吸入過多液體而引起腹脹。遠離明火，勿在室內(nèi)吸煙。4、控制液體滴速，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)液體滴速30滴/分，告知患者及家屬不要自行調(diào)節(jié)滴速，以免因液速過快而加重心衰。5、應用利尿藥物，注意觀察藥物療效及副作用。6、給予患者心理護理，減輕患者焦慮、緊張的心理安慰鼓勵病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7、指導患者限制液體入量，飲食要清淡易消化，限制總熱量的攝入，勿飽餐，少量多餐，進食芹菜、菠菜等富含纖維素食物，保持大便通暢。8、注意呼吸狀況的監(jiān)測，以判斷藥物療效和病情進展。當前23頁，總共51頁。二、活動無耐力

相關因素與心排血量下降有關

1、指導患者注意休息。2、協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身，肢體被動運動、屈曲運動等，根據(jù)病情逐步過渡到坐床邊或下床活動指導患者活動時注意循序漸進的原則，并告知如果活動過程中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時，應停止活動。3、給予必要的生活護理。當前24頁，總共51頁。三、清理呼吸道無效

相關因素與肺感染有關1、教會患者有效的咳嗽咳痰方法。2、遵醫(yī)囑給藥，應用沐舒坦30mgQ12h化痰止咳，0.9%氯化鈉20ml+喘定0.25gQ12h解痙平喘，0.9%氯化鈉100ml+頭孢他啶2gQ12h、左氧0.4gQd聯(lián)合抗炎。3、注意觀察患者咳嗽的性質(zhì)、音色、時間與節(jié)律，痰液量、性質(zhì)、顏色及變化。4、保持病室安靜，室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，定時開窗通風，每日用空氣消毒機消毒，減少探視，預防交叉感染。

當前25頁，總共51頁。四、高血糖

相關因素與糖尿病有關

1、遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖變化，皮下注射胰島素時嚴格執(zhí)行無菌操作，指導患者注射胰島素前準備好食物，以免發(fā)生低血糖反應。2、指導患者糖尿病低鹽低脂飲食，避免糖塊、果汁、和水果罐頭等含糖高的食，多食纖維豐富食物如新鮮的蔬菜，如蘿卜、白菜、生菜等，總熱量一般每天在250-350g之間，包括全日早、中、晚三餐和加餐的總量。一般以米、面為主，但是選擇粗糧較好，如燕麥、麥片、玉米面。三餐分配按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5。當病人控制飲食出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜、豆制品等副食攝入。3、加強個人清潔衛(wèi)生，保持皮膚清潔，觀察皮膚有無紅、腫、發(fā)熱、疼痛等感染跡象。4、足部護理：每天用溫水清洗足部，水溫不宜太冷或太熱，洗凈后用毛巾擦干，仔細檢查有無皮膚破損、水泡等。選擇合適的鞋襪，不宜過緊。當前26頁，總共51頁。五、腎功能不全

相關因素與心衰有關

1、指導患者進食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等；2、監(jiān)測生命體征，測量體重，準確記錄出入量，觀察有無體液過多的癥狀和體征；3、保證休息，避免勞累，提供安靜的環(huán)境。當前27頁，總共51頁。六、生活自理能力低下

相關因素與心排血量下降有關1、做好晨晚間護理，協(xié)助患者生活護理，如：床上進餐，飲水，排便等；2、滿足患者生活需要。3、將呼叫器置于患者床頭。當前28頁，總共51頁。七、焦慮

相關因素與慢性病程、病情反復發(fā)作

擔心疾病的預后有關1、加強與病人的溝通，做好心理護理及病情的介紹，說明各項診療護理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒。2、關心病人，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。當前29頁，總共51頁。潛在問題當前30頁，總共51頁。一、靜脈炎

相關因素與泵入多巴胺有關1、選擇較粗的血管進行輸液，避免反復使用同一根血管。2、嚴格無菌操作，給予水膠體敷料保護。3、加強巡視，觀察輸液部位有無紅腫熱痛及滲液現(xiàn)象，及時更換留置針，回血或者堵塞及時更換。4、指導患者注意穿刺部位的保護，有不適及時通知護士。當前31頁，總共51頁。二、低血糖

相關因素與注射胰島素有關1.監(jiān)測血糖變化。2.為患者講解如出現(xiàn)心慌、出汗、饑餓感為低血糖反應，立即通知醫(yī)生，并進食含糖量高的食物。3..告知患者家屬床旁要備些含糖高的食物，如糖塊。當前32頁，總共51頁。三、低血壓

相關因素與心排血量下降有關1、監(jiān)測血壓變化，如有異常及時通知醫(yī)生。2、指導病人不做體位突然變化的動作，以免引起體位性低血壓。3、觀察患者有無頭暈眼花等癥狀。當前33頁，總共51頁。四、便秘

相關因素與長期臥床有關1、評估病人大便次數(shù)、性狀、習慣。2、進食清淡易消化含纖維素豐富的食物，如：菠菜、卷心菜等。3、指導患者順時針方向按摩腹部，以促進腸蠕動。4、囑病人勿用力排便，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。當前34頁，總共51頁。五、消化性潰瘍

相關因素與病情、服藥有關1、指導患者飯后服藥。2、指導患者進食清淡易消化飲食，戒酒、濃茶，避免食用堅硬、辛辣、刺激性食物。3、指導患者養(yǎng)成合理的飲食習慣。4、保持口腔舒適，增進食欲。當前35頁，總共51頁。六、墜床跌倒1、床頭掛警示標識，告知患者預防墜床摔傷的各項措施目的及意義，使患者及家屬得到配合。2、墜床跌倒評分11分。3、為患者加床檔，告知患者家屬加床檔的使用方法。4、將物品置于患者易取處，加強陪護，家屬離開時告訴護士。5、呼叫器置于患者床頭，加強巡視，滿足患者生活需要。當前36頁，總共51頁。

疾病相關知識鏈接當前37頁，總共51頁。患者入院時，根據(jù)病情診斷為心功能Ⅳ級

知識鏈接點一、心功能的分級Ⅰ級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。Ⅳ級：不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重。當前38頁，總共51頁?；颊咝貝灡餁獍Y狀明顯，絕對臥床休息

知識鏈接點二、根據(jù)心功能分級

制定活動目標及計劃1級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。2級：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。3級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。4級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧?？稍诖采献鲋w被動運動，輕微的屈伸運動和翻身，逐步過渡到坐床邊或下床活動。鼓勵病人不要延長臥床時間，當病情好轉(zhuǎn)后，應盡早做適量的活動，因為長期臥床易導致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、虛弱、體位性低血壓的發(fā)生。當前39頁，總共51頁?；颊呷朐簳r半臥位，口唇發(fā)紺，喘憋面容，

知識鏈接點三、心衰的護理常規(guī)1、環(huán)境：保持病室環(huán)境安靜，加床檔，室內(nèi)空氣新鮮，溫度（18-22攝氏度）濕度（50%-60%）適宜。2、體位：半臥位或端坐位，急性期可采用雙下肢下垂或四肢輪扎，減少回心血量，同時注意病人安全，防止墜床。3、皮膚護理：保持床鋪清潔、無渣屑，對有壓瘡危險因素患者墊氣墊床，2小時翻身一次。4、觀察病情：定時巡視病房，嚴密觀察病情，做好記錄，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。5、出入量：嚴格記錄24小時出入量，必要時限制入量，情況允許每日測量腹圍及體重。當前40頁，總共51頁。

6、用藥護理：（1）利尿劑：盡量在白天使用，防止病人夜尿過多影響病人休息。并注意電解質(zhì)情況，定期復查。肌內(nèi)注射應避開水腫部位。（2）洋地黃類：定期復查藥物濃度，用藥前先測心率，<60次/分，應停用并通知醫(yī)師。（3）血管擴張劑：應用硝普鈉應避光，每24小時更換藥物一次，同時監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生。7、吸氧：給予患者高流量氧氣吸入，急性期4-6L/分，目的是為了減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時在濕化瓶內(nèi)加入30-50%酒精，以改善肺部氣體交換。8、補液：速度不可過快，不可過多，防止發(fā)生急性肺水腫。9、飲食：宜清淡、低鹽、易消化，少食多餐，避免進食腌制品、罐頭、奶酪等。10、休息：臥床期間應協(xié)助并滿足病人的生活需要。11、活動：每日要進行適量活動，循序漸進。12、心理護理：鼓勵病人，增強其治療信心。當前41頁，總共51頁?；颊呷朐簳r血壓90/60mmHg，使用多巴胺強心、升壓

知識鏈接點四、使用多巴胺的注意事項1、使用避光注射器，現(xiàn)用現(xiàn)配，因本品對光不穩(wěn)定，遇光易變色、變質(zhì)。同時應注意選用較粗大的靜脈穿刺，給予水膠體敷料保護，并注意防止藥液外溢，以免產(chǎn)生組織壞死。2、給藥期間，應定時或連續(xù)監(jiān)測心電圖和血壓。3、泵入過程中應注意觀察病人病情，如出現(xiàn)尿量減少、心率增快或心律失常，泵入速度必須減慢或暫停泵入，如血壓繼續(xù)下降，或經(jīng)調(diào)整劑量仍持續(xù)低血壓，應改用更強的血管收縮藥物，如出現(xiàn)甲床發(fā)紺、蒼白、出汗以及皮膚濕冷等周圍循環(huán)衰竭癥狀，應降低給藥量，并密切監(jiān)護。4、突然停藥可產(chǎn)生嚴重低血壓、故停用時應逐漸遞減。當前42頁，總共51頁?；颊叻磸蛻美騽?/p>

知識鏈接點五、低鉀血癥的臨床表現(xiàn)1）肌無力：為最早的表現(xiàn)，先是四肢軟弱無力，以后可延至軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可導致呼吸困難或窒息，還可有軟癱、健反射減弱或消失。2）消化道功能障礙：胃腸道蠕動緩慢，有厭食、惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等。3）心臟功能異常：主要為傳導阻滯和節(jié)律異常。嚴重缺鉀者可有心前區(qū)不適，易發(fā)生洋地黃中毒，導致心臟收縮期停搏。缺鉀時典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波降低、變平、倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。4）代謝性堿中毒。當前43頁，總共51頁。

患者口服地高辛等藥物

知識鏈接點六、洋地黃用藥的相關知識1、注意事項:(1)洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人用藥后反應。(2)與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機會，在給藥前應詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史。(3)必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。(4)嚴格按醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當脈搏＜60次/分或節(jié)律不規(guī)則應暫停服藥,并告訴醫(yī)師，用毛花苷丙或毒毛花苷K時必須稀釋后緩慢靜脈注射，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。當前44頁，總共51頁。2、洋地黃中毒的表現(xiàn)洋地黃中毒最重要反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導阻滯等。胃腸道反應如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等。3、洋地黃中毒的處理(1)立即停用洋地黃(2)低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑。糾正心律失常，快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵讘{，一般禁用電復律，因易致心室顫動，有傳導阻滯，緩慢性心律失常者可用阿托品靜脈注射或安置臨時心臟起搏器。當前45頁，總共51頁?；颊呷朐旱?、4天均出現(xiàn)快速房顫

知識鏈接點七、房顫的心電圖表現(xiàn)(1)、P波消失，代之以間隔不均勻、形狀、大小不同的f波，頻率350-600次/分。(2)、心室率通常在100-160次/分，心室律極不規(guī)則。(3)、QRS波群形態(tài)一般正常，當心室率過快，伴有室內(nèi)差異性傳導時QRS波群增寬、變形。當前46頁，總共51頁?；颊呷朐汉?，多次使用利尿劑治療

知識鏈接點八、應用利尿劑時注意事項1、（1）記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。（2）服用利尿劑。如呋塞米、