章抗心絞痛藥詳解演示文稿

章抗心絞痛藥詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共37頁。（優(yōu)選）章抗心絞痛藥當(dāng)前2頁，總共37頁。主要病理生理機制：心肌氧供需失調(diào)→心肌暫時性缺血缺氧→代謝產(chǎn)物→刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢→疼痛。心絞痛持續(xù)發(fā)作→急性心梗（絞痛持續(xù)時間超過15分）

。心絞痛（anginapectoris）：當(dāng)前3頁，總共37頁。心絞痛分類

根據(jù)WHO“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上將心絞痛分為以下三種類型：①勞累性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（多在體力活動時發(fā)?。┏醢l(fā)型心絞痛惡化型心絞痛②自發(fā)性心絞痛多發(fā)生于安靜狀態(tài)：臥位型（休息或熟睡時發(fā)生）變異型（為冠脈痙攣所誘發(fā)）中間綜合征和梗死后心絞痛③混合性心絞痛臨床常將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心絞痛當(dāng)前4頁，總共37頁。心肌的病理生理基礎(chǔ)心肌的氧供：取決于動、靜脈的氧分壓差及冠脈流量正常心肌細胞攝取血液氧含量的65％～75％，已接近于極限，故增加氧供主要依靠增加冠脈流量冠脈循環(huán)有很大的儲備能力，AS時冠脈循環(huán)的儲備能力下降，治療心絞痛的另一主要措施是降低心肌對氧的需求量當(dāng)前5頁，總共37頁。決定心肌耗氧量的主要因素決定心肌耗氧量的主要因素：心室壁張力心率心室收縮力粗略估計心肌耗氧量的指標(biāo):三項乘積：收縮壓×心率×左心室射血時間二項乘積：收縮壓×心率

當(dāng)前6頁，總共37頁。當(dāng)前7頁，總共37頁。緩解心絞痛的主要治療對策：降低心肌耗氧量擴張冠狀動脈改善冠脈供血用抗血小板藥、抗血栓藥因AS斑塊、BPC聚集和血栓形成可誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛當(dāng)前8頁，總共37頁?？剐慕g痛藥分類一、硝酸酯類:硝酸甘油二、受體阻斷藥:普萘洛爾三、鈣拮抗藥:硝苯地平當(dāng)前9頁，總共37頁。一、硝酸酯類硝酸甘油（硝化甘油,三硝酸甘油酯,

Nitroglycerine)硝酸異山梨酯(IsosorbideDinitrate)戊四硝酯(PentaerithritylTetranitrate)單硝酸異山酯(sorbidenitrate)均為高脂溶性硝酸多元酯-O-NO2發(fā)揮療效的關(guān)鍵部分

當(dāng)前10頁，總共37頁。當(dāng)前11頁，總共37頁。硝酸甘油

（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，用于治療心絞痛已有100多年的歷史優(yōu)點：起效快、療效肯定使用方便、經(jīng)濟等當(dāng)前12頁，總共37頁。體內(nèi)過程：口服首關(guān)消除率高，F(xiàn).僅8％；舌下含化易經(jīng)口腔粘膜吸收，F(xiàn).80％；含服后1～2min起效，t1/2為2～4min，持續(xù)20～30min；其可經(jīng)皮膚吸收，可用2%軟膏或貼膜劑；肝代謝，腎排泄。舌下含服：0.3mg或0.6mg，3-4次/d,極量2mg/d當(dāng)前13頁，總共37頁?；咀饔茫褐苯铀沙诙喾N平滑肌

尤其是血管平滑肌

１、對血管的作用：

舒張全身靜脈>小動脈

２、對心臟的作用：

較大劑量可反射性興奮心臟［藥理作用］當(dāng)前14頁，總共37頁。1、降低心肌耗氧量：

擴張容量血管→心前負荷↓→心肌耗氧量↓

擴張阻力血管→心后負荷↓→心肌耗氧量↓

2、擴張冠脈，增加缺血區(qū)血液灌注（圖）

[抗心絞痛機理]當(dāng)前15頁，總共37頁。當(dāng)前16頁，總共37頁。

非缺血區(qū)缺血區(qū)對照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管當(dāng)前17頁，總共37頁。3、降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，

改善左室順應(yīng)性擴張靜脈→回心血量↓

→心室內(nèi)壓↓；

擴張動脈→心室壁張力↓

→心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓↑→有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。當(dāng)前18頁，總共37頁。4、保護缺血心肌細胞，減輕缺血損傷（圖）釋放NO促PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等生成與釋放這些物質(zhì)對心肌細胞均有直接保護作用：①減輕缺血損傷，縮小心梗范圍，改善左室重構(gòu)

②增強缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，改善房室傳導(dǎo)當(dāng)前19頁，總共37頁。一氧化氮（NO）GC活性中心的Fe2＋是NO的受體當(dāng)前20頁，總共37頁。當(dāng)前21頁，總共37頁。作用機制：其為NO供體(NitricOxideDonors)NO與Fe2+結(jié)合→激活GC→細胞內(nèi)cGMP↑→激活cGMP依賴性蛋白激酶→減少細胞內(nèi)Ca釋放和細胞外Ca2+內(nèi)流→胞漿中Ca2+濃度↓

→促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化→擴血管平滑肌（圖）NO還抑制BPC聚集和粘附，有利于急性心梗治療NO的受體是GC活性中心的Fe2＋當(dāng)前22頁，總共37頁。當(dāng)前23頁，總共37頁。

[臨床應(yīng)用]

1.各型心絞痛

2.急性心梗

3.難治性心衰

4.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓

（舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣）

[不良反應(yīng)]

面頰潮紅、BP↓→反射性心率↑；

擴張顱內(nèi)血管，故顱內(nèi)壓增高者慎用。

當(dāng)前24頁，總共37頁。局部全身血管舒張所致不良反應(yīng)

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內(nèi)壓↑長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內(nèi)壓↑（？）體位性BP↓→暈厥注意事項：耐受性，可能與細胞內(nèi)生成NO過程中需—SH，使胞內(nèi)—SH氧化，致—SH衰竭有關(guān)。可間歇給藥，或減小劑量。當(dāng)前25頁，總共37頁。大劑量：直立性低血壓及暈厥BP過度↓→冠脈灌注壓↓→反射性心率↑、心縮力↑→耗氧量↑高鐵血紅蛋白血癥：小劑量亞甲藍連續(xù)應(yīng)用2W.左右可致耐受性：劑量大或反復(fù)應(yīng)用易產(chǎn)生硝酸酯類之間存在交叉耐受性停藥1～2W.后可消失當(dāng)前26頁，總共37頁。產(chǎn)生耐受性的機制：1.“血管耐受”：是血管平滑肌細胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙2.“偽耐受”：為非血管機制，BP下降引起代償→交感神經(jīng)活性↑→NA釋放↑，激活RAAS等預(yù)防：避免大劑量給藥和無間歇給藥可通過補充-SH供體合理調(diào)配膳食如補充含巰基的藥物（卡托普利、甲硫氨酸等）當(dāng)前27頁，總共37頁。含服硝酸甘油無效？

（人民網(wǎng)、文化周刊2006-04--02汪敏）長期來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界一直認為，硝酸甘油對部分病人療效不佳，是因其個體“耐藥性”所致。上海專家經(jīng)過近5年的研究，證實并非如此。由上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科副主任醫(yī)師金瑋博士和復(fù)旦大學(xué)李一峰博士等研究發(fā)現(xiàn)：部分中國人服用硝酸甘油無效的原因為基因突變，我國有超過25％的人含服硝酸甘油無效。

研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)的“線粒體乙醛脫氫酶2”是硝酸甘油的有效代謝物一氧化氮形成的關(guān)鍵，如果病人“線粒體乙醛脫氫酶２”基因中攜帶有“Lys-504”的基因突變，就無法代謝硝酸甘油，從而無法產(chǎn)生一氧化氮，藥物也就不能發(fā)揮作用。

當(dāng)前28頁，總共37頁。二、受體阻斷藥

普萘洛爾（Propranolol)等[抗心絞痛機理]

1、降低心肌耗氧量：阻斷心肌1-R

2、改善心肌缺血區(qū)供血

3、促進氧合血紅蛋白的解離→↑組織供氧

4、改善心肌代謝：抑制脂肪分解酶→FFA↓，↑心肌缺血區(qū)對糖的攝取和利用→改善糖代謝→耗氧↓

5、抑制BPC聚集當(dāng)前29頁，總共37頁。[臨床應(yīng)用]主用于穩(wěn)定型心絞痛，對兼有高血壓和心律失常的心絞痛尤為適用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛忌用[禁忌癥]房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘當(dāng)前30頁，總共37頁。當(dāng)前31頁，總共37頁。三、鈣通道阻滯藥（CCBs）硝苯地平（nifedipine,心痛定）維拉帕米（verapamil,異搏定,isoptin）地爾硫卓（diltiazem)等當(dāng)前32頁，總共37頁。[抗心絞痛機理]1、降低心肌耗氧量2、舒張冠狀血管3、保護缺血心肌細胞4、抑制BPC聚集5、促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生及釋放NO當(dāng)前33頁，總共37頁。1、變異型心絞痛：首選

常用心痛定（硝苯地平），可與受體阻斷藥合用，增效

2、穩(wěn)定型型心絞痛

3、急性心梗

[臨床應(yīng)用]當(dāng)前34頁，總共37頁。四、其他抗心絞痛藥卡維地洛(carvedilol,卡維洛爾，達利全）阻斷α、β1、β2受體抗氧化作用用于心絞痛、心功能不全和高血壓尼可地爾（nicorandil）為鉀通道開放劑,主要適用于變異性心絞痛嗎多明（molsidom