a慢性阻塞性肺疾病的定義與診斷文檔文檔

a慢性阻塞性肺疾病的定義與診斷文檔文檔第1頁(yè)/共28頁(yè)慢阻肺定義一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)急性加重和合并癥對(duì)個(gè)體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響*本定義以呼吸生理障礙為特征，有別于慢性支氣管炎和肺氣腫,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）第2頁(yè)/共28頁(yè)定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞，而無(wú)明顯的纖維化。肺氣腫第3頁(yè)/共28頁(yè)當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒(méi)有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與慢阻肺鑒別慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系第4頁(yè)/共28頁(yè)主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷第5頁(yè)/共28頁(yè)慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀第6頁(yè)/共28頁(yè)何時(shí)出現(xiàn)呼吸困難?

癥狀通常發(fā)生于肺功能明顯下降時(shí)（FEV1≤50%預(yù)計(jì)值)1.SutherlandERandCherniackRM.NewEnglJMed2004;350:2689-2697無(wú)癥狀期肺功能下降肺功能正常2050100FEV1占預(yù)計(jì)值百分比

疾病發(fā)展輕度重度癥狀注：第一秒用力呼氣容積（FEV1）第7頁(yè)/共28頁(yè)上樓梯時(shí)氣喘加劇有吸煙嗜好者咳嗽、痰較多中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺(jué)癥狀時(shí)、要懷疑是慢阻肺第8頁(yè)/共28頁(yè)肺生長(zhǎng)發(fā)育性別年齡（老齡化）呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位哮喘/氣道高反應(yīng)慢性支氣管炎慢阻肺的危險(xiǎn)因素基因吸入顆粒物煙草職業(yè)粉塵室內(nèi)空氣污染（生物燃料）室外空氣污染第9頁(yè)/共28頁(yè)主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷第10頁(yè)/共28頁(yè)凡有呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰癥狀，和/或有危險(xiǎn)因素接觸者，均應(yīng)考慮到慢阻肺可能，繼而應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7

慢阻肺的診斷FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量第11頁(yè)/共28頁(yè)肺功能檢查

判斷氣流受限的客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義氣流受限程度判斷：

FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標(biāo).變異性小,易操作,為慢阻肺肺功能檢查的基本項(xiàng)目FEV1/FVC之比:是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限

吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量第12頁(yè)/共28頁(yè)慢阻肺通氣功能改變的特征——阻塞性通氣功能障礙呼氣流量下降、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)FVC正?；颉?、FEV1↓↓、FEV1/FVC↓呼氣流量容積曲線(xiàn)降支向容量軸凹陷流速容量正常殘氣量肺總量慢阻肺吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量第13頁(yè)/共28頁(yè)慢阻肺的診斷-肺功能檢查診斷氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%這一標(biāo)準(zhǔn)使用簡(jiǎn)便，有獨(dú)立的參考值，已被大量的臨床試驗(yàn)所采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在慢阻肺中的意義：既然采用吸入支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能來(lái)診斷和評(píng)估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來(lái)診斷慢阻肺的條件。但可能排除支氣管哮喘第14頁(yè)/共28頁(yè)IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積(%肺總量預(yù)計(jì)值)慢阻肺VtFRC慢阻肺患者肺功能的其他改變TLC=肺總量;Vt=潮氣量;IC=深吸氣量;EILV=吸氣末肺容量EELV=呼氣末肺容量;IRV=補(bǔ)吸氣量;

FRC=功能殘氣量氣流受限肺總量，功能殘氣量，殘氣量殘氣量/肺總量

深吸氣量(IC)，肺活量彌散功能受損一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感第15頁(yè)/共28頁(yè)其他主要輔助檢查胸部影像學(xué)血?dú)夥治龅?6頁(yè)/共28頁(yè)慢阻肺影像學(xué)檢查胸部X線(xiàn)檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化,

肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無(wú)明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：高分辨CT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果第17頁(yè)/共28頁(yè)肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平心臟懸垂狹長(zhǎng)肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少主要X線(xiàn)征：肺過(guò)度充氣第18頁(yè)/共28頁(yè)肺氣腫和肺大泡形成第19頁(yè)/共28頁(yè)右心增大的X線(xiàn)征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等慢阻肺晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病第20頁(yè)/共28頁(yè)間隔旁型肺氣腫全小葉肺氣腫第21頁(yè)/共28頁(yè)血?dú)夥治鯢EV1＜40%預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥

加重,出現(xiàn)高碳酸血癥

呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg第22頁(yè)/共28頁(yè)慢阻肺哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進(jìn)展活動(dòng)后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時(shí)并發(fā)過(guò)敏性鼻炎和或蕁麻疹長(zhǎng)期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限,大部分可逆慢阻肺和哮喘的鑒別診斷第23頁(yè)/共28頁(yè)哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞慢阻肺有害物質(zhì)慢阻肺型氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞和中性性粒細(xì)胞

可逆持續(xù)氣流受限哮喘和慢阻肺雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同慢阻肺和哮喘的鑒別診斷第24頁(yè)/共28頁(yè)充血性心衰肺基底部可聞及細(xì)濕羅音；胸片示心臟擴(kuò)大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征和其他疾病的鑒別診斷第2