大腸癌護(hù)理措施

大腸癌護(hù)理措施第1頁(yè)/共55頁(yè)本例為一老年男性，持續(xù)便血。由于痔瘡為常見疾病，故多數(shù)人首先想到痔瘡。但一個(gè)老年人，不做指診，也不做腸鏡檢查，很容易延誤診斷。我國(guó)直腸癌發(fā)病率相對(duì)較高，往往指診會(huì)發(fā)現(xiàn)大部分直腸腫瘤。腸鏡檢查已很普遍，熟練的醫(yī)生不會(huì)給患者造成太大痛苦，應(yīng)該及時(shí)檢查。特別是有家族史的患者更應(yīng)提高警惕。第2頁(yè)/共54頁(yè)第2頁(yè)/共55頁(yè)典型病例（2）紀(jì)某男37歲單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)糞便隱血陽(yáng)性，醫(yī)生建議做腸鏡檢查。因聽同事講“腸鏡檢查太痛苦”，當(dāng)年沒查。第二年體檢，仍出現(xiàn)糞隱血陽(yáng)性，且有時(shí)腹瀉。在醫(yī)生再三督促下，進(jìn)行了腸鏡檢查。檢查發(fā)現(xiàn)直、乙結(jié)腸多個(gè)小息肉，升結(jié)腸2×3cm亞蒂腫物，表面糜爛。病理報(bào)告腫物頂端黏液腺癌基底未見癌組織。其后，在內(nèi)鏡下切除所有息肉。切除標(biāo)本病理報(bào)告：腫物頂端癌變，基底為絨毛狀腺瘤，未見惡性組織。鑒于屬早期癌，術(shù)后未行化療。隨訪至今，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)征象。第3頁(yè)/共54頁(yè)第3頁(yè)/共55頁(yè)本例患者兩次糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示可能有陽(yáng)性病變。患者因懼怕腸鏡檢查，加之年輕，沒有引起患者警惕。由于醫(yī)生的再三督促，腸鏡發(fā)現(xiàn)了早期腫瘤。推測(cè)，如果第二年仍不進(jìn)行腸鏡檢查，有可能直到晚期才能發(fā)現(xiàn)，也可能便失去了治愈的機(jī)會(huì)。第4頁(yè)/共54頁(yè)第4頁(yè)/共55頁(yè)

世界各地區(qū)大腸 癌發(fā)病率第5頁(yè)/共54頁(yè)第5頁(yè)/共55頁(yè)2002年世界范圍內(nèi)男性大腸癌發(fā)病率第6頁(yè)/共54頁(yè)第6頁(yè)/共55頁(yè)、2002年世界范圍內(nèi)女性大腸癌發(fā)病率第7頁(yè)/共54頁(yè)第7頁(yè)/共55頁(yè)

中國(guó)大腸癌發(fā)病率

及死亡率概況—中國(guó)惡性腫瘤登記、注冊(cè)資料—第8頁(yè)/共54頁(yè)第8頁(yè)/共55頁(yè)中國(guó)城市大腸癌發(fā)病率抽樣調(diào)查結(jié)果

大腸癌發(fā)病率(/105)

城市1988-19921993-1997變化男女男女哈爾濱14.614.817.313.6↑北京16.116.718.718.9↑天津13.212.816.716.0↑上海27.126.833.332.1↑武漢11.911.214.113.5

↑

中國(guó)試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡中國(guó)醫(yī)藥科技出版社北京.中國(guó)2002第9頁(yè)/共54頁(yè)第9頁(yè)/共55頁(yè)中國(guó)城市大腸癌死亡率抽樣調(diào)查結(jié)果

大腸癌死亡率(/105)

城市1988-19921993-1997變化男女男女哈爾濱7.87.57.86.8 ↑北京9.410.410.910.7 ↑天津5.76.06.97.6 ↑上海15.215.118.817.9 ↑武漢7.27.27.67.6 ↑中國(guó)試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡中國(guó)醫(yī)藥科技出版社北京.中國(guó)2002第10頁(yè)/共54頁(yè)第10頁(yè)/共55頁(yè)

各國(guó)大腸癌手術(shù)后5年存活率北美：61%§

撒哈拉:37%日本：57% § §

北非：37%

澳大利亞§新西蘭:54% §

南亞：36%西北歐:46% §

中亞：33%南歐:45% §

東歐：30%拉丁美洲:45% §

中國(guó)：32%第11頁(yè)/共54頁(yè)第11頁(yè)/共55頁(yè)

我國(guó)大腸癌診斷的延誤情況

國(guó)內(nèi)延誤診斷率達(dá)41.5%(262/632)原因:痢疾,痔瘡,潰結(jié),闌尾膿腫,腸結(jié)核第12頁(yè)/共54頁(yè)第12頁(yè)/共55頁(yè)

怎樣才能提高存活率?

提高早診率

第13頁(yè)/共54頁(yè)第13頁(yè)/共55頁(yè)大腸癌的分期與存活率

分期 Dukes分期TNM分期 5年存活率(%)Ⅰ DukesA期

T1-2,N0M0

>90ⅡA DukesB期

T3,N0M0 60-85ⅡBDukesB期

T4,N0M0 ⅢADukesC期

T1-2,N1M0 25-65ⅢBDukesC期

T3-4,N1M0ⅢCDukesC期

T任何,N2M0Ⅳ DukesD

T任何,N任何M1 5-7第14頁(yè)/共54頁(yè)第14頁(yè)/共55頁(yè)

大腸癌早期診斷的策略自然人群普查癌前病變隨訪遺傳家族預(yù)測(cè)第15頁(yè)/共54頁(yè)第15頁(yè)/共55頁(yè)如何提高早診率？

-自然人群普查-第16頁(yè)/共54頁(yè)第16頁(yè)/共55頁(yè)一組連續(xù)16年大腸癌普查結(jié)果自然人群3002（年齡51-92歲，中位年齡62）；19862002年，每年普查一次，連續(xù)16年；2251人堅(jiān)持了每年普查（A組);751人未參加普查(B組)；16年中發(fā)現(xiàn)44例大腸癌，年發(fā)病率91.6/105

發(fā)現(xiàn)腺瘤497（均鏡下切除），隨訪中1例癌變第17頁(yè)/共54頁(yè)第17頁(yè)/共55頁(yè)兩組大腸癌分期組別大腸癌分期失訪A、B期

ABCD 所占比例A組 51210 3 94.44%B組 0292 4 29.42%

第18頁(yè)/共54頁(yè)第18頁(yè)/共55頁(yè)

中國(guó)北方地區(qū)大腸癌普查

第19頁(yè)/共54頁(yè)第19頁(yè)/共55頁(yè)一.普查可提高大腸癌早診率-北方地區(qū)普查結(jié)果-1988-1989年覆蓋自然人群：126800；檢出大腸癌14例DukesA+DukesB:21.4%;

大腸癌檢出率：32.6/105

解放軍醫(yī)學(xué)雜志1990；15（1）；30-321990-1991年覆蓋自然人群：265360人檢出大腸癌25例:DukesA+DukesB:52%;

大腸癌檢出率：24.32/105

中華腫瘤雜志1993；15（3）：230-232

2001年覆蓋自然人群：48100；檢出大腸癌12例DukesA+DukesB:91.6%;

大腸癌檢出率：60.45/105

；人群患病率36.57/105

中華消化雜志2002；22（7）：395-397

第20頁(yè)/共54頁(yè)第20頁(yè)/共55頁(yè)

中國(guó)南方地區(qū)大腸癌普查第21頁(yè)/共54頁(yè)第21頁(yè)/共55頁(yè)浙江嘉善縣大腸癌普查

>30歲自然人群：75813；參加普查：62667；普查率:82.66%免疫糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率：4.2%檢出大腸癌34例(推算檢出率54.3/105)大腸癌分期：

DukesA+DukesB:71.4%;大腸癌檢出率：54.3/105

中華流行病雜志2000；21（6）：430-433第22頁(yè)/共54頁(yè)第22頁(yè)/共55頁(yè)住院大腸癌患者與普查患者分期比較組別統(tǒng)計(jì)大腸普查分期 年度癌數(shù)人數(shù)ABCD住院2002年

477

3915720477普查2001年

12198524710住院DukesA期患者占全部大腸癌的8.18%普查DukesA期患者占全部大腸癌的33.33%兩組比較X2=9.237,P<0.01結(jié)論：普查可檢出更多早期大腸癌

胃腸病學(xué)雜志第23頁(yè)/共54頁(yè)第23頁(yè)/共55頁(yè)第24頁(yè)/共54頁(yè)第24頁(yè)/共55頁(yè)連續(xù)普查(A組)與未普查(B組)大腸癌分期及預(yù)后組別人數(shù)大腸癌分期（Dukes)*五年（例）（例）ABCD生存率%A

22511851210

75B75113029233.33*A組：DukesA+DukesB=94.44%;B組：DukesA+DukesB=29.42%A、B組生存率比較：X2=4.86,P<0.05結(jié)論：每年自然人群普查可顯著延長(zhǎng)大腸癌患者的生存率第25頁(yè)/共54頁(yè)第25頁(yè)/共55頁(yè)普查能降低大腸癌患者發(fā)病率嗎?第26頁(yè)/共54頁(yè)第26頁(yè)/共55頁(yè)連續(xù)普查(A組)與未普查(B組)大腸癌發(fā)生率分組大腸癌發(fā)生大腸癌檢出漏診手術(shù)失訪（例）（例）（例）（例）(例）

A27 21

6

18

3B17

13

4A組大腸癌年發(fā)病率74.97/105；年檢出率58.31/105B組大腸癌年發(fā)病率141.48/105兩組大腸癌發(fā)病率比較:X2=4.416,P<0.05結(jié)論：普查，切除檢出的大腸腺瘤可降低大腸癌發(fā)病率第27頁(yè)/共54頁(yè)第27頁(yè)/共55頁(yè)大腸癌普查對(duì)發(fā)病率的影響(美國(guó))明尼蘇達(dá)州13年累計(jì)發(fā)病率比較18年隨訪未篩檢組：1每年篩檢組：0.8

(P<0.001)每?jī)赡旰Y檢組：0.83(P=0.002)

NEnglJMed2000;343(22):1603-7第28頁(yè)/共54頁(yè)第28頁(yè)/共55頁(yè)以上資料說明:人群普查可以提高早診率可以提高大腸癌患者5年生存率可以減低大腸癌發(fā)病率第29頁(yè)/共54頁(yè)第29頁(yè)/共55頁(yè)Ⅰ.自然人群普查方法學(xué)第30頁(yè)/共54頁(yè)第30頁(yè)/共55頁(yè)一般危險(xiǎn)人群

篩檢(糞隱血)

結(jié)腸鏡檢查第31頁(yè)/共54頁(yè)第31頁(yè)/共55頁(yè)

有希望成為大腸癌篩檢手段的新方法

第32頁(yè)/共54頁(yè)第32頁(yè)/共55頁(yè)大腸脫落細(xì)胞正常大腸粘膜上皮脫落1-51010/24小時(shí)收集方案 腹瀉法 普通糞便法檢測(cè)方法

普通光鏡法 圖像分析方法

DNA指數(shù)分析法

K-ras、P53、APC等基因檢測(cè) 紅外吸收譜法第33頁(yè)/共54頁(yè)第33頁(yè)/共55頁(yè)li:晚期成團(tuán)癌細(xì)胞第34頁(yè)/共54頁(yè)第34頁(yè)/共55頁(yè)li:早期癌細(xì)胞第35頁(yè)/共54頁(yè)第35頁(yè)/共55頁(yè)糞便中的淋巴瘤細(xì)胞第36頁(yè)/共54頁(yè)第36頁(yè)/共55頁(yè)糞便DNA檢測(cè)（K-ras,APC,BAT-26,P-53等）聯(lián)合多項(xiàng)癌基因和抗癌基因檢測(cè)第37頁(yè)/共54頁(yè)第37頁(yè)/共55頁(yè)糞便DNA的臨床診斷價(jià)值

癌分期腺瘤部位進(jìn)展ⅠⅡⅢⅣ高度低度近端遠(yuǎn)端異增異增例數(shù)68182029112

11 39

52多個(gè) 43714211

4

2

15

34DNA敏感性%6339707210033

183865

癌大小腺瘤大小

<2cm2-4.9>5不詳<2cm2-4.9>5例數(shù)2032133

7

13

3多個(gè)1021102

1

3

2DNA敏感性%506677671423

67

Cancer2006;106:277-83

第38頁(yè)/共54頁(yè)第38頁(yè)/共55頁(yè)Ⅱ.遺傳性大腸癌的預(yù)測(cè)第39頁(yè)/共54頁(yè)第39頁(yè)/共55頁(yè)

JPS?%有癌家族史的大腸癌10~30%第40頁(yè)/共54頁(yè)第40頁(yè)/共55頁(yè)遺傳性大腸癌綜合征的突變基因HNPCC:MMR基因

FAP:APC基因

P-J綜合征：LKB1基因

JPS綜合征：SMAD4;PTEN;BMPRIA基因第41頁(yè)/共54頁(yè)第41頁(yè)/共55頁(yè)Ⅲ.癌前疾病的監(jiān)視與隨訪第42頁(yè)/共54頁(yè)第42頁(yè)/共55頁(yè)一.大腸癌手術(shù)后隨訪術(shù)前：非梗阻性大腸癌——一次腸鏡 梗阻性大腸癌——鋇灌腸/模擬腸鏡術(shù)后：3-6個(gè)月腸鏡一次（清除同步癌） 術(shù)后腸鏡正?！?；3；5年復(fù)查 有息肉—按息肉隨訪 有家族史/遺傳性大腸癌綜合征—縮短隨訪時(shí)間 低位直腸癌—每3-6個(gè)月隨訪一次

Gastroenterol2006;130:1865-1871第43頁(yè)/共54頁(yè)第43頁(yè)/共55頁(yè)二.腺瘤癌變腺瘤癌:5-10年

cancer2005;5:199散發(fā)性腺瘤2-5%發(fā)展為癌

cancer2006;107;1101>1cm腺瘤：每年1%癌變；20年累計(jì)為24%

Gastroenterol1987;93:1009<1cm腺瘤:5年內(nèi)不會(huì)癌變；扁平凹陷型病變癌變速度大大快于息肉型病變IntJCancer1986;38:173

第44頁(yè)/共54頁(yè)第44頁(yè)/共55頁(yè)腺瘤切除后的內(nèi)鏡監(jiān)視高危險(xiǎn)腺瘤:>1cm/>3個(gè);絨毛狀腺瘤;伴高度異增隨訪:

切除不完全/分片切除/伴惡性改變,3個(gè)月內(nèi)鏡隨訪多發(fā)腺瘤/檢查不充分者,1年隨訪1次伴高度異增/絨毛狀/>3個(gè)，但切除完全者3年隨訪1次低危險(xiǎn)腺瘤:<1cm的1或2腺瘤隨訪:5年內(nèi)鏡隨訪一次

Gastroenterology2006;130:1872-1885Gastroenterology2003;124:544-60第45頁(yè)/共54頁(yè)第45頁(yè)/共55頁(yè)三.潰瘍性結(jié)腸炎惡變116篇報(bào)告的薈萃分析：

UC惡變率為3.7%，我們資料為0.87%(2/327)UC惡變的危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期不愈—10年惡變率2%；20年為8%；30年為18%

病變范圍—直腸為1.7；左半為2.8；全腸炎為14.8%

有CRC家族史—高于無(wú)家族史的一倍伴原發(fā)性硬化性膽管炎—20年累計(jì)癌發(fā)生率為33%

Gastroenterol2006;130:1634-1648第46頁(yè)/共54頁(yè)第46頁(yè)/共55頁(yè)降低潰結(jié)發(fā)生CRC的危險(xiǎn)每年腸鏡隨訪：降低45-67%的危險(xiǎn)應(yīng)用5-ASA：降低53-75%的危險(xiǎn)應(yīng)用葉酸和去氧膽酸有一定程度降低

Gastroenterol2006;130:1634-1648第47頁(yè)/共54頁(yè)第47頁(yè)/共55頁(yè)

干預(yù)性治療第48頁(yè)/共54頁(yè)第48頁(yè)/共55頁(yè)

西樂葆預(yù)防散發(fā)性大腸腺瘤的

國(guó)際多中心觀察參加中心:32個(gè)國(guó)家,107個(gè)中心患者:1738例;>30歲;

入組前3個(gè)月內(nèi)腸鏡顯示1個(gè)>6mm/2-10個(gè)腺瘤,并經(jīng)內(nèi)鏡切除;排除FAP/HNPCC/IBD/癌藥物:安慰劑:628例;西樂葆933例(400mg/d)時(shí)間:3年

NewEnglJMed2006;355:885-95第49頁(yè)/共54頁(yè)第49頁(yè)/共55頁(yè)西樂葆對(duì)腺瘤的預(yù)防性治療效果(1)

變量安慰劑西樂葆相對(duì)危險(xiǎn)P全部腺瘤患者N=628N=933

一年腺瘤數(shù)/總數(shù)(危險(xiǎn)%)181/557(32.5)175/840(20.8)

三年腺瘤數(shù)/總數(shù)(危險(xiǎn)%)83/334(24.9)95/589(16.1)

三年累計(jì)腺瘤檢出率(%)49.3±2.233.6±1.7

0.64

<0.001口服Aspirin

三年累計(jì)腺瘤檢出率(%)51.1±5.433.7±4.1

0.6