婦產(chǎn)科第17章的學(xué)習(xí)教案

婦產(chǎn)科第17章的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共43頁(yè)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌(簡(jiǎn)稱絨癌)、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。而侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。第2頁(yè)/共43頁(yè)第一節(jié)葡萄胎葡萄胎又稱水泡狀胎塊，是因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)高度水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而得名。葡萄胎分為完全性和部分性兩類，其中大多數(shù)為完全性葡萄胎。第3頁(yè)/共43頁(yè)

女性，25歲。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，3個(gè)月前婦科檢查有子宮小肌瘤?，F(xiàn)停經(jīng)2月余，陰道流血10天。婦科檢查子宮如妊娠14周大，軟，輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)觸及約5cm囊性包塊，壁薄，活動(dòng)好，無(wú)壓痛。血β-hCG增高明顯。

思考：1.此例最可能的診斷是？2.為確診應(yīng)首先進(jìn)行何項(xiàng)檢查？3.最合適的治療方法？【案例分析17-1】第4頁(yè)/共43頁(yè)一、發(fā)病相關(guān)因素

葡萄胎發(fā)生的確切原因，尚未完全清楚，但已取得一些重要進(jìn)展。（一）完全性葡萄胎

可能與地域、種族、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素及妊娠年齡等因素有關(guān)。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來(lái)自父親，其中90％為46XX。（二）部分性葡萄胎

可能與使用口服避孕藥及和不規(guī)則月經(jīng)等有關(guān)。細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，部分性葡萄胎的核型90％以上為三倍體。第5頁(yè)/共43頁(yè)完全性和部分性葡萄胎第6頁(yè)/共43頁(yè)葡萄胎第7頁(yè)/共43頁(yè)葡萄胎第8頁(yè)/共43頁(yè)二、病理（一）完全性葡萄胎

1.巨檢

水泡狀物大小不一，其間有纖細(xì)的絨毛干相連，形似葡萄，占滿整個(gè)宮腔，無(wú)胎兒及其附屬物或胎兒痕跡。

2.鏡檢

①滋養(yǎng)細(xì)胞不同程度增生；②絨毛間質(zhì)高度水腫；③間質(zhì)內(nèi)無(wú)胎源性血管。（二）部分性葡萄胎

第9頁(yè)/共43頁(yè)三、臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)如下：1.停經(jīng)后陰道流血

為最常見(jiàn)的癥狀，一般在停經(jīng)8～12周出現(xiàn)，量多少不定，可反復(fù)發(fā)作而致貧血。部分患者在陰道流血之前可出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。2.子宮異常增大、變軟

約有1/3完全性葡萄胎患者子宮大于停經(jīng)月份，質(zhì)地變軟，并伴有血清hCG水平異常升高。3.妊娠嘔吐

較正常妊娠發(fā)生早，癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

第10頁(yè)/共43頁(yè)三、臨床表現(xiàn)4.子癇前期征象

可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿，并且癥狀嚴(yán)重，但子癇罕見(jiàn)。5.卵巢黃素化囊腫

大量hCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，稱為卵巢黃素化囊腫。常為雙側(cè)，葡萄胎清除后2～4個(gè)月可自行消退。6.腹痛

葡萄胎生長(zhǎng)迅速使子宮過(guò)度擴(kuò)張所致，表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹痛，一般不劇烈，能忍受。若發(fā)生黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，可出現(xiàn)急性腹痛。7.甲狀腺功能亢進(jìn)征象

約7％患者可出現(xiàn)輕度甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。第11頁(yè)/共43頁(yè)

四、診斷及鑒別診斷（一）診斷1.病史

凡出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮大于停經(jīng)月份、變軟，不能聽(tīng)到胎心，不能觸及胎體，較早出現(xiàn)子癇前期癥狀，出現(xiàn)雙側(cè)卵巢囊腫及甲亢征象，應(yīng)懷疑葡萄胎。若在陰道排出物中見(jiàn)到葡萄樣水泡組織，診斷基本成立。

第12頁(yè)/共43頁(yè)四、診斷及鑒別診斷2.輔助檢查（1）hCG測(cè)定：

hCG滴度往往高于相應(yīng)孕周的正常值，而且停經(jīng)8～10周后仍持續(xù)上升，可作為輔助診斷。葡萄胎時(shí)血hCG大多在100000U／L以上，且持續(xù)不降。

（2）B型超聲檢查:

是診斷葡萄胎的重要方法，最好采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲。

B超示子宮明顯大于相應(yīng)孕周，無(wú)妊娠囊．或無(wú)胎體及胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，若水泡較大而形成大小不等的回聲區(qū)，則呈“蜂窩狀”。第13頁(yè)/共43頁(yè)

女性，停經(jīng)90天，近日陰道有少量不規(guī)則性出血，下腹隱痛，婦科檢查見(jiàn)子宮底高達(dá)臍部，未能觸及胎體，B超子宮腔內(nèi)為落雪狀圖像，則應(yīng)考慮為：A.葡萄胎

B.羊水過(guò)多

C.子宮肌瘤

D.子宮肉瘤E.先兆流產(chǎn)

答案：A。

解析：葡萄胎B型超聲檢查示子宮明顯大于相應(yīng)孕周，無(wú)妊娠囊或無(wú)胎體及胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”或“蜂窩狀”。【考點(diǎn)鏈接】第14頁(yè)/共43頁(yè)四、診斷及鑒別診斷（二）鑒別診斷

應(yīng)與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過(guò)多等鑒別，除病史及臨床表現(xiàn)外，可選用hCG檢測(cè)、B型超聲檢查以明確診斷。第15頁(yè)/共43頁(yè)五、治療（一）清除宮腔內(nèi)容物

葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清官。一般在輸液、備血條件下先行吸刮術(shù)，再行刮宮術(shù)。清宮時(shí)充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號(hào)吸管吸引，刮宮輕柔，注意減少出血及預(yù)防子宮穿孔。子宮大于12孕周或一次刮凈有困難時(shí)，可于1周后行第二次刮宮。每次刮宮的刮出物必須送病理學(xué)檢查。第16頁(yè)/共43頁(yè)葡萄胎行清宮術(shù)時(shí)，下列哪項(xiàng)處理是不正確的：A.一旦確診后應(yīng)及時(shí)清宮

B.一般采用吸宮術(shù)

C.首先應(yīng)選擇小號(hào)吸管至大號(hào)吸管

D.子宮縮小后可慎重刮宮

E.刮出物送組織學(xué)檢查答案：C。

解析：葡萄胎清宮時(shí)先充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號(hào)吸管吸引，然后再刮宮，盡量一次吸刮干凈，子宮過(guò)大者可在1周后行第二次刮宮，刮出物送病理檢查。

【考點(diǎn)鏈接】第17頁(yè)/共43頁(yè)五、治療（二）卵巢黃素化囊腫的處理

一般不需處理。如發(fā)生急性扭轉(zhuǎn),可在B型超聲或腹腔鏡下穿刺吸液，囊腫也多能自然復(fù)位。（三）預(yù)防性化療

葡萄胎惡變率為10％～25％。

對(duì)具有高危因素者，清宮后可給予預(yù)防性化療，常選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素-D單一藥物化療l療程。第18頁(yè)/共43頁(yè)五、治療（四）子宮切除術(shù)

對(duì)于有高危因素、年齡大于40歲、無(wú)生育要求者可行全子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。

子宮小于妊娠14周大小者可直接切除子宮。

手術(shù)后仍需定期隨訪。第19頁(yè)/共43頁(yè)六、自然轉(zhuǎn)歸與隨訪（一）自然轉(zhuǎn)歸正常情況下，葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最長(zhǎng)不超過(guò)14周。

若葡萄胎排空后血清hCG持續(xù)異常應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

因此，對(duì)葡萄胎患者進(jìn)行隨訪有重要意義。第20頁(yè)/共43頁(yè)六、自然轉(zhuǎn)歸與隨訪（二）隨訪1.hCG定量測(cè)定

葡萄胎清宮后每周1次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年。此后可每半年一次，共隨訪2年。2.觀察轉(zhuǎn)移癥狀

注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無(wú)異常陰道流血，有無(wú)咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查。3.輔助檢查

選擇一定間隔定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT檢查。

葡萄胎排空后必須嚴(yán)格避孕1年，首選避孕套，也可選擇口服避孕藥，一般不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。第21頁(yè)/共43頁(yè)

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤只介紹侵蝕性葡萄胎、絨癌?！景咐治?7-2】已婚婦女，32歲。1年前曾人工流產(chǎn)并行絕育術(shù)。近3月陰道不規(guī)則流血。婦科檢查：子宮增大，雙側(cè)附件未查異常，尿HCG（+）。胸片見(jiàn)右肺有直徑1cm的兩個(gè)陰影，邊緣模糊。

思考：1.此例最可能的診斷是什么？2.首選處理措施是什么？第22頁(yè)/共43頁(yè)

一、病理（一）侵蝕性葡萄胎1.巨檢

子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，病灶接近子宮漿膜層時(shí)，表面可見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，病灶可穿透子宮漿膜層或闊韌帶。2.鏡檢

子宮肌層內(nèi)查見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，滋養(yǎng)細(xì)胞增生、分化不良。多數(shù)病例可在靜脈內(nèi)找到絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞，并伴有血管壁出血、壞死。第23頁(yè)/共43頁(yè)一、病理（二）絨癌1.巨檢

絕大多數(shù)絨癌原發(fā)于子宮，腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，也可突向官腔或穿破漿膜，病灶為單個(gè)或多個(gè)，與周圍組織界限清楚，質(zhì)地軟而脆，暗紅色，伴出血壞死。2.鏡檢

在出血的背景上有片狀交替排列的高度增生的滋養(yǎng)細(xì)胞。腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管，無(wú)絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)。第24頁(yè)/共43頁(yè)絨毛膜癌最可靠的確診依據(jù)是：A.陰道可見(jiàn)紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)

B.X線胸片可見(jiàn)轉(zhuǎn)移陰影C.刮宮術(shù)后血HCG持續(xù)陽(yáng)性不轉(zhuǎn)陰D.卵巢黃素囊腫持續(xù)不消失E.子宮病理學(xué)檢查僅見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞而無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)

答案：E。

解析：絨癌鏡檢可見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞成堆地侵入子宮肌層、血管或其他組織，組織出血壞死，但找不到絨毛結(jié)構(gòu)?！究键c(diǎn)鏈接】第25頁(yè)/共43頁(yè)侵蝕性葡萄胎第26頁(yè)/共43頁(yè)葡萄胎惡變第27頁(yè)/共43頁(yè)惡性葡萄胎晚期第28頁(yè)/共43頁(yè)

二、臨床表現(xiàn)（一）無(wú)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎后，僅少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。1.不規(guī)則陰道流血

在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或分娩后，出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)則陰道流血，量多少不定，可繼發(fā)貧血。2.子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大

葡萄胎清宮后4～6周子宮未恢復(fù)到正常大小；也可因受肌層內(nèi)病灶部位和大小的影響，子宮呈不均勻性增大。第29頁(yè)/共43頁(yè)二、臨床表現(xiàn)3.卵巢黃素化囊腫

在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后．持續(xù)存在雙側(cè)或單側(cè)卵巢黃素化囊腫。4.腹痛

一般無(wú)腹痛。黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)也可出現(xiàn)急性腹痛。5.假孕癥狀

由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出現(xiàn)乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、陰道及宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。第30頁(yè)/共43頁(yè)二、臨床表現(xiàn)（二）轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

大多為絨癌．主要經(jīng)血行播散。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺(80％)，其次是陰道、盆腔、肝和腦等。1.肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。2.陰道轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于陰道前壁出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)引起不規(guī)則陰道流血，甚至大出血。3.肝轉(zhuǎn)移為不良預(yù)后因素之一。4.腦轉(zhuǎn)移預(yù)后兇險(xiǎn)，為致死的主要原因。5.其他轉(zhuǎn)移包括脾、腎、膀胱、消化道等。第31頁(yè)/共43頁(yè)侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是：A.骨轉(zhuǎn)移B.肝轉(zhuǎn)移C.肺轉(zhuǎn)移D.腦轉(zhuǎn)移E.盆腔轉(zhuǎn)移答案：C。解析：轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺(80％)，其次是陰道、盆腔、肝和腦等?！究键c(diǎn)鏈接】第32頁(yè)/共43頁(yè)

三、診斷（一）臨床診斷1.病史

根據(jù)葡萄胎清宮后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合hCG測(cè)定等輔助檢查，臨床診斷可以確立。

繼發(fā)于葡萄胎1年以上發(fā)病者，一般為絨癌；半年以內(nèi)發(fā)病者，多為侵蝕性葡萄胎；半年至1年者，絨癌和侵蝕性葡萄胎均有可能，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，絨癌可能性越大。而繼發(fā)于流產(chǎn)、分娩、異位妊娠者則為絨癌。第33頁(yè)/共43頁(yè)三、診斷2.輔助檢查（1）血β-hCG測(cè)定：血β-hCG水平是葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要的診斷依據(jù)。

符合下列任何一項(xiàng)且排除妊娠物殘留或妊娠，即可診斷為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：①血β-hCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)(±l0％)，并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間；②血β-hCG測(cè)定3次升高(>10％)，并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間；③血β-hCG水平續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血hCG仍持續(xù)高水平或一度下降后又升高，已排除妊娠物殘留或再次妊娠，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為非葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。第34頁(yè)/共43頁(yè)三、診斷（2）超聲檢查：（3）胸部X線檢查：診斷肺轉(zhuǎn)移有價(jià)值。肺轉(zhuǎn)移的X線征象最初為肺紋理增粗，以后發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影，典型表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。轉(zhuǎn)移灶以右側(cè)肺及中下部較多見(jiàn)。（4）CT和MRI：CT對(duì)診斷肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉(zhuǎn)移灶有較高的價(jià)值。MRI主要用于腦和盆腔轉(zhuǎn)移灶的診斷。第35頁(yè)/共43頁(yè)三、診斷（二）組織學(xué)診斷在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶中，見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，診斷為侵蝕性葡萄胎；

僅見(jiàn)成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，診斷為絨癌。

原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一組織切片中建有絨毛結(jié)構(gòu)，均診斷為侵蝕性葡萄胎。第36頁(yè)/共43頁(yè)（三）葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的鑒別

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌

病史無(wú)多發(fā)生在葡萄胎常發(fā)生在各種妊娠后 清宮術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)12個(gè)月以上絨毛結(jié)構(gòu)有有

無(wú)浸潤(rùn)深度蛻膜層肌層

肌層肺轉(zhuǎn)移無(wú)有

有肝、腦轉(zhuǎn)移無(wú)少

較易hCG+

+

+

第37頁(yè)/共43頁(yè)表17-2滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO，2002年)

I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官

(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺