第五篇第七章尿路感染詳解演示文稿

第五篇第七章尿路感染詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共39頁(yè)。優(yōu)選第五篇第七章尿路感染當(dāng)前2頁(yè)，總共39頁(yè)。講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療當(dāng)前3頁(yè)，總共39頁(yè)。概述

尿路感染是常見(jiàn)病，常見(jiàn)于女性，約20%婦女一生中會(huì)得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費(fèi)大量人力物力，如美國(guó)每年用于治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元。近年來(lái)耐藥菌株有增加趨勢(shì)，因此，探討經(jīng)濟(jì)而有效的治療尿感顯得日益重要。當(dāng)前4頁(yè)，總共39頁(yè)。定義是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。當(dāng)前5頁(yè)，總共39頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共39頁(yè)。病因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌和少數(shù)革蘭氏陽(yáng)性球菌。最常見(jiàn)的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見(jiàn)于初發(fā)及單純尿路感染。當(dāng)前7頁(yè)，總共39頁(yè)。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染。多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染。當(dāng)前8頁(yè)，總共39頁(yè)。發(fā)病機(jī)制一、感染途徑上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)。血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌。淋巴道：極其少見(jiàn)。直接：很少見(jiàn)。當(dāng)前9頁(yè)，總共39頁(yè)。二、機(jī)體抗病能力尿路通暢時(shí)尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液pH低及高張或過(guò)于低張當(dāng)前10頁(yè)，總共39頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共39頁(yè)。

三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查機(jī)體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等當(dāng)前12頁(yè)，總共39頁(yè)。四、細(xì)菌致病力：

細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力。當(dāng)前13頁(yè)，總共39頁(yè)。病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎。膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)前14頁(yè)，總共39頁(yè)。急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200當(dāng)前15頁(yè)，總共39頁(yè)。慢性腎小管間質(zhì)腎炎

許多擴(kuò)張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HE×110當(dāng)前16頁(yè)，總共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等。白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。

當(dāng)前17頁(yè)，總共39頁(yè)。二、急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿。腎濃縮功能可下降。當(dāng)前18頁(yè)，總共39頁(yè)。三、無(wú)癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感。60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%。當(dāng)前19頁(yè)，總共39頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP尿細(xì)菌學(xué)檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。當(dāng)前20頁(yè)，總共39頁(yè)。尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）當(dāng)前21頁(yè)，總共39頁(yè)。細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性假陽(yáng)性：標(biāo)本收集：白帶污染；標(biāo)本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤。假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標(biāo)本。當(dāng)前22頁(yè)，總共39頁(yè)。女性IVP適應(yīng)癥：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見(jiàn)細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影影像學(xué)檢查當(dāng)前23頁(yè)，總共39頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩。真性細(xì)菌尿定義：排除假陽(yáng)性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml。女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診。當(dāng)前24頁(yè)，總共39頁(yè)。淋球菌：分泌物涂片ELISA法支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA真菌當(dāng)前25頁(yè)，總共39頁(yè)。尿感定位診斷上、下尿路還沒(méi)有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術(shù)尿β2-MG測(cè)定當(dāng)前26頁(yè)，總共39頁(yè)。尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇。當(dāng)前27頁(yè)，總共39頁(yè)。鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征（感染性，非感染性）當(dāng)前28頁(yè)，總共39頁(yè)。治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。當(dāng)前29頁(yè)，總共39頁(yè)。一般在無(wú)尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無(wú)改善，則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選藥。當(dāng)前30頁(yè)，總共39頁(yè)。一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費(fèi)用和減少平均住院日。當(dāng)前31頁(yè)，總共39頁(yè)。尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無(wú)癥狀性細(xì)菌尿當(dāng)前32頁(yè)，總共39頁(yè)。一、急性膀胱炎最常見(jiàn)1.初診用藥單劑療法3天療法。療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。2.復(fù)診時(shí)處理停藥7天后復(fù)診(1)已無(wú)癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再?gòu)?fù)診。如為陽(yáng)性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎。當(dāng)前33頁(yè)，總共39頁(yè)。(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)。有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無(wú)效，按藥敏調(diào)整藥物(強(qiáng)有力)，6周，并作IVP。無(wú)細(xì)菌尿，有白細(xì)胞尿→感染性尿道綜合癥無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥。當(dāng)前34頁(yè)，總共39頁(yè)。二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。當(dāng)前35頁(yè)，總共39頁(yè)。3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿路梗阻。當(dāng)前36頁(yè)，總共39頁(yè)。三、再發(fā)性尿路感染的處理復(fù)發(fā)多1月內(nèi)發(fā)生。重新感染多1月后發(fā)生。對(duì)再發(fā)的尿感來(lái)診者，予短程抗菌療法，7天復(fù)查。當(dāng)前37頁(yè)，總共39頁(yè)。1癥狀消失，無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿→重新感染，占80%。對(duì)常再發(fā)者可長(zhǎng)程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。2治療失敗，有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿、癥狀，