快速康復(fù)在胸外科的應(yīng)用

快速康復(fù)在胸外科的應(yīng)用第一頁，共十七頁，2022年，8月28日快速康復(fù)的起源20世紀(jì)70年代,歐美國家被提出，最初用于急診病人的救治，通過一系列特別措施使病人得到快速入院和治療[1]。1997年丹麥外科醫(yī)生Wilmore和Kehlet將快速康復(fù)理念應(yīng)用于外科手術(shù)，提出快速康復(fù)外科概念,手術(shù)中進(jìn)行探索,取得了良好效果[2]第二頁，共十七頁，2022年，8月28日是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，主要包括快速通道麻醉(fast-trackanesthesia，fTrA)、微創(chuàng)技術(shù)(MIS)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理(如術(shù)后早期進(jìn)食、運(yùn)動(dòng))等，來減少患者生理和心理應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)目的[3-5]。快速康復(fù)外科（fasttracksurgery,FTS）快速康復(fù)的概念第三頁，共十七頁，2022年，8月28日第四頁，共十七頁，2022年，8月28日快速康復(fù)在胸外科的應(yīng)用010203040506070809圍術(shù)期心理護(hù)理胸腔引流管的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)技術(shù)圍術(shù)期呼吸功能和體位鍛煉術(shù)前免灌腸方案的應(yīng)用術(shù)前禁食方法及圍術(shù)期營養(yǎng)胃管留置與胃腸減壓麻醉管理010304050607080902第五頁，共十七頁，2022年，8月28日1.圍術(shù)期心理護(hù)理圍術(shù)期心理護(hù)理是快速康復(fù)外科的重要組成部分。有研究顯示約有80.7%手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮,68%手術(shù)患者產(chǎn)生抑郁,不能很好配合手術(shù),增加手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理(包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo))對臨床治療可起到輔助和促進(jìn)作用,有利于患者的恢復(fù)。第六頁，共十七頁，2022年，8月28日術(shù)后早期鍛煉戒煙肺功能訓(xùn)練術(shù)前建議有氧運(yùn)動(dòng)040302012.圍術(shù)期呼吸功能和體位鍛煉

第七頁，共十七頁，2022年，8月28日3.術(shù)前免灌腸方案的應(yīng)用SlimK等作者研究表明,術(shù)前灌腸會(huì)增加患者不適,導(dǎo)致腸道菌群移位,水電解質(zhì)紊亂,甚至影響到術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定[6]。鐘就娣等[7]臨床研究提示，免灌腸組食管癌手術(shù)病人的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間明顯優(yōu)于對照組患者,術(shù)后腹痛、腹脹、吻合口瘺、胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，說明食管癌手術(shù)患者術(shù)前免灌腸是安全可行的,可以減少患者的不適感、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短患者的住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用的支出,符合快速康復(fù)的外科理念。第八頁，共十七頁，2022年，8月28日4.術(shù)前禁食方法與胃腸減壓傳統(tǒng)胸外科通常要求術(shù)前晚進(jìn)流食,術(shù)前6～8h禁食,禁食的主要目的是為了防止麻醉后嘔吐引起吸入性肺炎。近年來的多項(xiàng)臨床研究證明,在胃功能正常的情況下,進(jìn)食固體食物6h后胃可排空,液體食物2h內(nèi)即可排空。而傳統(tǒng)上采用的隔夜禁食后手術(shù),對機(jī)體造成較大消耗和較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng),可嚴(yán)重破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[8]。食管手術(shù)術(shù)后營養(yǎng)支持，傳統(tǒng)大多采用靜脈營養(yǎng)。但靜脈營養(yǎng)價(jià)格昂貴副作用多。此外，靜脈營養(yǎng)由于胃腸道無食物的刺激,膽囊收縮素分泌減少,從而易導(dǎo)致膽汁淤積和肝功能損害。國內(nèi)多組食管癌手術(shù)FTS研究[9-10]，術(shù)后均采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)。在術(shù)后當(dāng)日或次日經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，排氣后即開始經(jīng)口進(jìn)流食。第九頁，共十七頁，2022年，8月28日5.胃管留置與胃腸減壓食管手術(shù)術(shù)前常規(guī)使用胃腸減壓,以減輕術(shù)后胃潴留及腹脹程度,降低吻合口瘺發(fā)生率。但留置胃管常給患者帶來巨大痛苦,加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),明顯延遲正常胃腸功能恢復(fù)。有研究表明,胃腸減壓管會(huì)降低食管下端括約肌的張力,促使消化液反流,導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，此外,鼻胃管本身對鼻腔和咽部的刺激,會(huì)導(dǎo)致患者的不適感,從而引發(fā)惡心、嘔吐。Nelson等[11]研究顯示,常規(guī)留置胃腸減壓并未減少消化道手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥,建議選擇性應(yīng)用。第十頁，共十七頁，2022年，8月28日6.麻醉管理與FTS相適應(yīng)的快通道麻醉能夠?yàn)榭焖倏祻?fù)外科提供最好的手術(shù)條件,加速麻醉后的恢復(fù),避免術(shù)后的并發(fā)癥,減輕術(shù)后疼痛,降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),是開展快速康復(fù)外科的必要保障。有作者認(rèn)為[12]，術(shù)中體溫下降可導(dǎo)致術(shù)后切口感染幾率增加,誘發(fā)心律失常。持續(xù)術(shù)中低溫可導(dǎo)致多器官功能損害,凝血障礙,術(shù)中失血量、病死率顯著增加。采用手術(shù)初始階段即啟動(dòng)空氣加熱器維持手術(shù)室溫度>30℃;手術(shù)臺床墊加熱保暖;輸液時(shí)采用加熱裝置以維持頭部和上肢體溫,使用溫?zé)岬臒o菌生理鹽水(40℃)沖洗胸腹腔等措施可使患者中心溫度始終維持在35℃以上,從而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),有效保護(hù)臟器功能。第十一頁，共十七頁，2022年，8月28日7.手術(shù)技術(shù)采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，包括腔鏡技術(shù)、小切口手術(shù)、綜合無血術(shù)野以及近來出現(xiàn)的無血手術(shù)技術(shù)，能最大限度降低手術(shù)刺激所造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng),病人才有可能在術(shù)后快速康復(fù)。機(jī)械吻合及切割能縮短手術(shù)時(shí)間，胸腔鏡手術(shù)已被證實(shí)能加快病人康復(fù)、縮短病人住院時(shí)間,不增加并發(fā)癥的發(fā)生。第十二頁，共十七頁，2022年，8月28日8.術(shù)后鎮(zhèn)痛有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者快速康復(fù)的重要條件。減少疼痛應(yīng)激,有利于患者早期下床活動(dòng),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。陳國強(qiáng)等[16]采用多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,在患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)基礎(chǔ)上,加用48h持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、NSAIDS貼膜鎮(zhèn)痛技術(shù),獲得了較好的鎮(zhèn)痛效果,有效促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)與咳嗽排痰,降低了心肺功能障礙的發(fā)生率。第十三頁，共十七頁，2022年，8月28日9.胸腔引流管的管理傳統(tǒng)上胸部引流管的拔除指征為24h引流量小于50-100mL，常常導(dǎo)致胸引管留置時(shí)間過長。胸引管作為異物插入胸腔內(nèi)，本身就會(huì)刺激胸膜漏出更多液體，由于與外界相通，留置時(shí)間越長，增加感染的幾率越大，同時(shí)，胸引管會(huì)限制與之相接觸的局部肺復(fù)張，并隨呼吸運(yùn)動(dòng)刺激肺臟層神經(jīng)末梢，使病人為避免疼痛和不適而減小呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，增加肺不張的發(fā)生。趙光強(qiáng)等[13]認(rèn)為在觀察24h內(nèi)胸引量有減少的趨勢后，即可拔除胸引管，減輕胸引管所帶來的胸部并發(fā)癥。第十四頁，共十七頁，2022年，8月28日外科技術(shù)發(fā)展方向縮短住院日減少并發(fā)癥安全可靠提供更好的醫(yī)療服務(wù)降低再住院率展望未來

FTS觀念的萌生與發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會(huì)發(fā)展的必然趨勢

盡力降低手術(shù)治療對病人引起的應(yīng)激反應(yīng),加速病人的康復(fù),

第十五頁，共十七頁，2022年，8月28日參考文獻(xiàn)[1]PriceDL."Fasttrack"andnewmethodologyinhospitalplanningandconstruction.HospProg,1972,53(6):50-57.[2]WILMOREDW.Fromcathbertsontofast2tracksurgery:70yearsofprogressioninreducingstressinsurgericalpatients[J].AnnSurg,2002,236(5):643-648.[3]LiJS.SystemiccognitiontoconnotationofFTS.NationalMedJChin,2007,87(8):515-517.[4]JiangZW,LiN,LiJS,etal.OnconceptionandclinicalsignificanceofFTS.JChinModSurg,2007,27(2):131-133.[5]KehletH,WilmoreDW.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome.AmJSurg,2002,183(6):630-641.6]SlimK,VicautE,PanisY,etal.Meta-analysisofrandomizedclinicaltrialsofcolorectalsurgerywithorwithoutmechanicalbowelpreparation[J].BrJSurg,2004,91(9):1125-1130.[7]鐘就娣，辛明珠，孔麗麗.快速康復(fù)外科理念在食管癌患者術(shù)前免灌腸的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25(5):443-444.第十六頁，共十七頁，2022年，8月28日8]黎介壽.營養(yǎng)與加速康復(fù)外科[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(2):65[9]周福有,王立東，王建坡，等.食管癌快速康復(fù)外科應(yīng)用效果分析.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2009,44（1）：63-66[10].陳國強(qiáng),紀(jì)勇,黃斌，等.食管癌患者應(yīng)用快速康復(fù)外科治療的安全性及有效性分析.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,29(6):657-661.[11].NELSONR,TSEB,EDWARDSS.Systematicreviewofprophylacticnasogastricdecompressionafterabdominaloperation