限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度XXXXXX院限制類療術(shù)備案理度1進2效性確切醫(yī)療機構(gòu)要醫(yī)療1理院、21

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度醫(yī)院3（34術(shù)自我評提出審核、52

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度附XXXXXX院限類醫(yī)療術(shù)目錄(在重大倫要3

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度附件XXXXXXXX醫(yī)院經(jīng)批準展限制類療術(shù)臨床用備案

/類別

4

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度注：開展的醫(yī)療技術(shù)名稱須為《自貢市婦幼保健院限制類醫(yī)療技術(shù)》在列技術(shù)。附XXXXXX院限制類療術(shù)備案況總表序號

機構(gòu)名稱

備案醫(yī)療技術(shù)名稱

具備資質(zhì)技術(shù)人員名單

已審批

新開展

是否公示無異議

備注123456789注：如為新開展的醫(yī)療技術(shù)，請在“新開展”欄打“√是省級以上衛(wèi)生計生行政部門已經(jīng)批準開展的醫(yī)療技術(shù)，請在“已審批”欄寫明批準機構(gòu)及批準文號5

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度附XXXXXX院限類醫(yī)療術(shù)臨床用評估醫(yī)療技術(shù)名稱

醫(yī)療技術(shù)登記

登記□未登記□準入文號

準入日期

相應(yīng)診療科目診療病例數(shù)并發(fā)癥

例無□有□例

不良反應(yīng)合并癥

無□有□例無□有□例

適應(yīng)癥掌握情況隨訪數(shù)

符合□例不符□例無□有□例臨床應(yīng)用效果

有效□例

不確切□例

無效□例開醫(yī)療技術(shù)存在應(yīng)當(dāng)停止臨床應(yīng)用情形其他報事項

1、該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；無□有□2、從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；無□有□3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果；無□有□4、該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；無□有□5、該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；無□有□6、該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；無□有□無□有□（請附報告）科室自我評估（請科室針對診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、病歷質(zhì)量、醫(yī)療費用和發(fā)生糾紛情況等做詳細評估，可增頁）科室專組意見科室審批意見6

專家組簽字：年月日科主任簽字：科室蓋章

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度年月日備：室家應(yīng)至位高上家成附XXXXXX院限制醫(yī)療術(shù)審申請申請技術(shù)稱：申請科室負責(zé)人：申請日期聯(lián)系電話聯(lián)系郵箱7

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度承諾書個月章章

8

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度提交材明《申請書》各項內(nèi)容，必須實事求是，表達明確、嚴謹，字“申請項目所在科室“綜合技術(shù)情況”欄，是指所在科室開展的與該申請項目相1、2341A412JPG文9

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度、目在室況一科室人員情況職稱結(jié)構(gòu)

總計人數(shù)

合計

醫(yī)生高中級級職職稱稱

初級職稱

合計

衛(wèi)生技術(shù)人員護士高中級級職職稱稱

初級職稱

合計

技術(shù)人員高中級級職職稱稱

初級職稱

合計

其他高中級級職職稱稱

初級職稱學(xué)歷

總計人數(shù)

博士

碩士

本科

?？萍捌渌Y(jié)構(gòu)二主要工作人員情況姓名

性別

出生年月

學(xué)歷

職稱

專業(yè)

從事本專業(yè)的時間

姓名學(xué)歷、學(xué)位專業(yè)聯(lián)系電話時間

地點

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度（三）項目負責(zé)人簡況性別職稱特長電子郵箱從該目作歷指導(dǎo)老師參與例數(shù)

出生年月職務(wù)

備注該目專培經(jīng)時間

地點

指導(dǎo)老師

參與例數(shù)

備注專工(主工成、學(xué)科情)簡：

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度姓名學(xué)歷、學(xué)位專業(yè)聯(lián)系電話時間

地點

（四）項目主要人員簡況性別職稱專長電子郵箱從該術(shù)目作歷指導(dǎo)老師參與例數(shù)

出生年月職務(wù)

備注參該術(shù)目業(yè)訓(xùn)歷時間

地點

指導(dǎo)老師

參與例數(shù)

備注專工(主工成、學(xué)科情)簡

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度注：如項目主要人員為多人，此頁可以多人填寫。二、目在室專設(shè)、施工基獨立病區(qū)個其它場所情況（包括專用實驗室等）

獨立病床張場所情況

①名稱；平方米。②名稱；平方米。③名稱；平方米。④名稱；平方米?？偯娣e平方米名稱

型號及產(chǎn)地

臺數(shù)必備設(shè)備設(shè)備情況應(yīng)有設(shè)備已開展項目

開展時間

例數(shù)（/年）

手術(shù)成功率

存活情況綜合技術(shù)情況

所申請技術(shù)項目

開展時間例（/年）手術(shù)成功率該項目病例病案號（新申請項目的可不填寫）

存活情況

工作用房主要相關(guān)

面積平方米

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度三、關(guān)助施況衛(wèi)生標準類手術(shù)室

設(shè)備項目相關(guān)

姓名別

出生年月學(xué)學(xué)位

職稱

專業(yè)

從事專業(yè)年限參本項目例數(shù)人員（１～３人）工作用房

面積平方米

病床張

衛(wèi)生標準類主要相關(guān)重癥監(jiān)護室

設(shè)備項目相關(guān)人員

姓名別

出生年月學(xué)學(xué)位

職稱

專業(yè)

從事專業(yè)年限參本項目例數(shù)（１～３人）工作用房主要相關(guān)

面積平方米

衛(wèi)生標準類醫(yī)學(xué)檢驗科

設(shè)備項目相關(guān)人員

姓名別

出生年月學(xué)學(xué)位

職稱

專業(yè)

從事專業(yè)年限參本項目例數(shù)（１～３人）名稱工作用房

面積平方米

衛(wèi)生標準類影像檢查科

主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員

姓名別

出生年月學(xué)學(xué)位

職稱

專業(yè)

從事專業(yè)年限參本項目例數(shù)（１～３人）名稱其它相關(guān)主要科室

工作用房主要相關(guān)設(shè)備項目相關(guān)人員

面積平方米姓名別

出生年月學(xué)學(xué)位

職稱

衛(wèi)生標準類專業(yè)從事專業(yè)年限參本目例數(shù)（１～３

限制類醫(yī)療技術(shù)備案管理制度人）、項的本