病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度實(shí)用文檔

病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）住院病歷基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整.書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2、書寫病歷時(shí),除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時(shí)使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水.3、病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ).通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上,并加以糾正.不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來(lái)的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。5、除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生,進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)的人員。包括本科、大學(xué)?？啤⒅袑５仍谧x生。無(wú)論是否取得執(zhí)業(yè)（助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利.試用期醫(yī)務(wù)人員：指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到本院試用工作的人員，無(wú)論是否取得執(zhí)業(yè)(助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均尚未取得在本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,并在原工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員，在本院進(jìn)修期間,除本院在接受其進(jìn)修時(shí)專門機(jī)構(gòu)(所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考核合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊(cè)登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。6、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，使用紅墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句,雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。7、醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成.對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者,記錄至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最長(zhǎng)不得超過(guò)3天;對(duì)一般患者至少5天記錄一次.副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次.8、“因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書寫.9、對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí),可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指，缺右拇指用左拇指)。10、實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程,尚不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄,基患者無(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。11、本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。實(shí)際應(yīng)用時(shí),住院病案裝訂要求采用如下順序:（1）病歷封面：(2）住院病案首頁(yè)：（3)出院記錄（死亡記錄);（4）住院病歷；（5）病程記錄（包括首次入院記錄,日常病程記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，疑難病例討論記錄，交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄，會(huì)診記錄,術(shù)后首次病程記錄，死亡病例討論記錄等）(6)輸血同意書;（7）麻醉同意書;（8）手術(shù)同意書；（9)術(shù)前小結(jié)單;(10)術(shù)前討論記錄單;（11)麻醉記錄單；（12）手術(shù)記錄單；(13）手術(shù)護(hù)理記錄單；(14）病程報(bào)告單；(15）會(huì)診單；(16)特殊檢查,治療知情同意書;（17)特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單；（18)臨時(shí)醫(yī)囑單;（19）長(zhǎng)期醫(yī)囑單;(20）護(hù)理記錄單；（21)體溫單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說(shuō)明:1、本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷，系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。本格式可作為通用格式，特殊專科可根據(jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其專科特點(diǎn)另加?？企w檢情況。2、眉欄中病歷陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名）欄系指病史書寫完畢（不包括體恪檢查部分)，要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無(wú)誤。3、主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語(yǔ),不超過(guò)20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。4、現(xiàn)病史包括:起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀:時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說(shuō)明有：全斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過(guò):患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。5、凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口"填寫相應(yīng)的代碼,如選擇“無(wú)”或“正常",則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應(yīng)的描述。6、住院病歷的項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無(wú)缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。24小時(shí)出院記錄:1。24小時(shí)內(nèi)出入院記錄屬于住院病歷的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院病歷，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄.2.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(guò)（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥.4.“死亡診斷"包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。二、門<急〉診病歷書寫基本要求及說(shuō)明門<急>診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。門(急)診病歷的管理：其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料（如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。(一）為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁(yè)格式。新病例首次就診時(shí),由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。(二）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，因搶救急診患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明.書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。（三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。(四）初步診斷意見：主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷：若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào),盡量避免用“待查”、“待診”字樣。（五）治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)及所作初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療.要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行.對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說(shuō)明,必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰.如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。（七）門(急）診病歷續(xù)頁(yè)為門(急）診病歷的主要組成部分,與首頁(yè)連續(xù)編頁(yè)碼（例首頁(yè)為第1頁(yè),續(xù)頁(yè)應(yīng)注明共多少頁(yè))。續(xù)頁(yè)將就診時(shí)間和科別標(biāo)明，便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。(八）護(hù)理文書：護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁(yè)書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。(九）特殊檢查（治療）及門(急）診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1.具有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2。由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3.臨床試驗(yàn)性檢查和治療;4。收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療）”,要求患者或代理人簽名，然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存，每月末上繳門診部辦公室存檔備查（保管15年）.(十）留觀記錄：應(yīng)在門（急)診病歷線頁(yè)中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名.(十一）特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分.（十二)搶救患者病歷記錄說(shuō)明1。對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果，參與搶救醫(yī)師的意見等。2.患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況.3。搶救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。4。檢查結(jié)果指搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明。5.應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名。6。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。7。搶救患者病歷可用住院病歷,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。（十三)死亡患者病歷記錄說(shuō)明對(duì)在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時(shí)間，死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷.記錄醫(yī)師簽全名。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),必須按衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求,真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。2.住院醫(yī)生,進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3。住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度.(1)一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成;科主任在進(jìn)行每周一次的查房過(guò)程中,將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容;每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。（2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計(jì)算甲級(jí)病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對(duì)病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室.（3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查.4。每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào),并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理.5。病歷歸檔管理6.病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1.病歷書寫基本要求1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范.2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名;實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。2.電子病歷管理1）嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。2）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版.3）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn),確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí),應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。4）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主.三、病歷質(zhì)量控制管理流程1。本院新進(jìn)人員培訓(xùn)之前,必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個(gè)月。2。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制：1）。一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí),修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫.各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90％以上,無(wú)丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10％,要求分析存在問(wèn)題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中.內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間〉7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷）,并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。.二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行,包括：由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10~20％的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查.每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室.專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，限期整改。定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控.對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。3).三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員.每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3.各種類型病歷質(zhì)控辦法：1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防.應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控.監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位,以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于20％運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改.當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核.2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20％出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法(一）歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間〉7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間>7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2。5∶2。5∶2。5∶2.5.住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分：〉85分且〈90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元；〉75分且≤80分,每份扣600元;≤75分，每份扣1000元;入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2。5∶2。5∶2。5。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查，若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元;經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元.住院病歷每丟失1頁(yè)扣200元,丟失整份病歷扣2000元。出院病歷超過(guò)7個(gè)工作日未上交，扣所在科室500元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告,延期聘任中級(jí)職稱。（二)運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分;未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10.(三）門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；>42.5分且<45.0分,每份扣50元;〉40.0分且≤42。5分,每份扣100元；〉37。5分且≤40.0分，每份扣150元;≤37。5分,每份扣200元;住院病歷中無(wú)門急診病歷或門急診病歷無(wú)記錄的,查實(shí)每份扣100元,扣款落實(shí)至個(gè)人。病歷管理制度（一）、總則1、為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定.2、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷.病歷歸檔以后形成病案。3、本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理.4、按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度,設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。(二)病歷的建立1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián),使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門（急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼.2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行)》要求書寫病歷。3、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危）患者護(hù)理記錄。（三）病歷的保管1、門（急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2、門(急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管.3、門(急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門（急)診病歷歸檔。4、患者住院期間,住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼）職人員統(tǒng)一保存、管理.

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。(四）病歷的借閱與復(fù)制

1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還.查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu).

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（1）患者本人或者其委托代理人;（2）死亡患者法定繼承人或者其代理人。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。（1）申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；(3)申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（4）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料.

6、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明;（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

(3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

7、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由指定部門或者專（兼)職人員通知病案管理部門或?qū)＃?職人員，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后,加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記.

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。（五)病歷的封存與啟封1、依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

3、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存.

4、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。（六）病歷的保存

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

2、門(急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年.

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

資陽(yáng)市雁江區(qū)人民醫(yī)院病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題科別:姓名：考試時(shí)間：得分:一、填空題（10小題，每題2分，每空1分,共計(jì)20分）1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》自2002年（9月1日）起施行，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2021年版）自2021年（3月1日）起施行，衛(wèi)生部《電子病歷書寫基本規(guī)范》自2021年4月1日起施行。2、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料(客觀、真實(shí)、完整），嚴(yán)禁任何人（涂改、偽造、隱匿）、銷毀、搶奪、竊取病歷。3、門（急)診病歷保存時(shí)間不少于(15年），住院病歷保存時(shí)間不少于（30年）。4、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印、復(fù)制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的(入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、（出院記錄）。5、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2021年版）規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行（歸納、分析、整理）形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，病歷書寫應(yīng)當(dāng)(客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范）。6、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員)有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名.7、入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、（24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）,均需在（24小時(shí)內(nèi)）完成。8、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、（主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況）、伴隨癥狀、(發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。9、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、(死亡時(shí)間）、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、（死亡原因、死亡診斷),醫(yī)師簽名等。10、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，首次病程記錄的內(nèi)容包括（病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃）等,應(yīng)當(dāng)在患者入院（8小時(shí)）內(nèi)完成。二、判斷題（10小題，每題2分,共計(jì)20分，正確打“+”,錯(cuò)誤“-”)1、住院病歷只要在出院時(shí)補(bǔ)充完成就可以。(—）2、門診醫(yī)師在工作忙時(shí)可以不寫門診病歷。（—）3、下病危的病人在病程記錄中可以不寫搶救記錄和危重病討論記錄。（—）4、已完成錄入打印并簽名的電腦打印病歷可以修改.（—）5、實(shí)習(xí)醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生可以書寫入院記錄。（—）6、入院記錄、出院記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、輸血申請(qǐng)單、危重病(死亡)討論記錄等均須上級(jí)醫(yī)生審核簽字。（+)7、入院記錄中若疾病有漏診或未明確診斷，在住院期間若有補(bǔ)充或確診時(shí)，可以使用“補(bǔ)充診斷”或“最后診斷"名稱，不必一律使用“修正診斷”名稱。（—）8、對(duì)于重大手術(shù)可以先手術(shù)，允許在出院時(shí)補(bǔ)簽重大手術(shù)審批單。（-）9、輸血病歷中可以不要輸血申請(qǐng)單和輸血不良反應(yīng)回報(bào)單。(—）10、外科醫(yī)生可以在內(nèi)科病歷中查房簽字。（—）三、多選題（30小題，每題2分，共計(jì)60分，每小題有多個(gè)答案，將所選代號(hào)填入“（）”中,多答或少答不得分）1、既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括有:(ABCD)A既往一般健康狀況B疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史C手術(shù)外傷史、輸血史D食物或藥物過(guò)敏史E女性的婚育史、月經(jīng)史2、病情記錄中須另頁(yè)書寫的項(xiàng)目包括有:（ABCD）A死亡記錄和死亡病例討論記錄B請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄C手術(shù)記錄和麻醉記錄D出院記錄E搶救記錄和輸血記錄3、根據(jù)患者不同病情，及時(shí)書寫日常病程記錄,下列正確說(shuō)法有：（ABCD）A對(duì)醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每天一次，時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)、分鐘，病?；颊叩牟∏橛涗浢刻鞈?yīng)有一次主治醫(yī)生簽名.B對(duì)醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。C對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄.D對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。E入院三天內(nèi)的上級(jí)醫(yī)生查房記錄可以代替住院醫(yī)師書寫的日常病程記錄.4、病歷中疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：（ABCD)A討論日期、討論地點(diǎn)B主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C可以記錄主要人員與綜合意見想一致的發(fā)言意見D主持人小結(jié)的討論綜合意見E每位人員的發(fā)言的詳細(xì)意見（意見分歧）5、一左側(cè)股骨頭壞死合并高血壓（三期,極高危）、腦梗塞的患者在骨科住院行左側(cè)股骨頭置換術(shù)，其出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料:(ABCDE）A患者授權(quán)委托書和手術(shù)同意書B重大手術(shù)審批單C術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié)D請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄E輸血前檢查單和輸血申請(qǐng)單6、一高血壓腦出血的危重病人，在內(nèi)科住院7天后轉(zhuǎn)到外科行顱骨鉆孔減壓引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓進(jìn)行性加重,一月后繼續(xù)住院康復(fù)治療。該在床病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：(ABCDE)A病危通知書和醫(yī)患溝通書B危重病搶救記錄和危重病例討論記錄C內(nèi)科請(qǐng)外科和外科請(qǐng)康復(fù)科的請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄D術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié)E轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入)和階段小結(jié)7、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術(shù)后10天死亡，出院病歷首頁(yè)填寫表明搶救3次，成功2次，失敗1次.該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）A病危通知書和死亡通知書B居民死亡診斷證明書和尸檢告知書C術(shù)前討論記錄、危重病例討論記錄D死亡病例討論記錄E第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄8、一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術(shù)前術(shù)中術(shù)后共出血4500毫升，住院期間累計(jì)輸過(guò)全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）A病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄B重大手術(shù)審批單、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)C大量輸血審批單D請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄E階段小結(jié)（三次)9、一剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說(shuō)法是正確的：（ABCD)A首頁(yè)院感診斷填“腹部切口感染”B入院記錄之修正診斷將原有疾病加上“腹部切口感染”C病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床依據(jù)和治療方案的記錄內(nèi)容D有腹部切口感染的院感報(bào)卡E首頁(yè)出院診斷之其他診斷填“腹部切口感染"10、出院病歷先后排序正確的有哪幾組:(ACE）A護(hù)理記錄-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單-體溫單B體溫單-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單-護(hù)理記錄C手術(shù)記錄-麻醉記錄—手術(shù)護(hù)理記錄—輸血記錄D出院記錄—入院證—入院記錄-病程記錄—會(huì)診記錄E授權(quán)委托書—醫(yī)患溝通書—危重病通知書-死亡通知書—尸檢告知書11、病危病重通知書告知的主要內(nèi)容包括有：（ABCDE）A疾病診斷B病情的嚴(yán)重性和危及患者生命的并發(fā)癥C醫(yī)護(hù)人員將采取的搶救措施D患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見E醫(yī)護(hù)人員陳述意見12、醫(yī)患溝通談話主要內(nèi)容包括有：（ABCDE）A診療方案、醫(yī)療費(fèi)用及注意事項(xiàng)B患者病情及病情變化、預(yù)后估計(jì)C入院健康教育及注意事項(xiàng)，出院后的注意事項(xiàng)、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容D醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的權(quán)利和義務(wù)，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定,發(fā)生欠費(fèi)對(duì)患者治療的影響E各種輔助檢查和醫(yī)療處置的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性和費(fèi)用（手術(shù)前談話和麻醉前談話,藥物使用和輸血的不良反應(yīng)及其特殊副作用)等13、手術(shù)和特殊操作知情同意書的主要內(nèi)容包括：(ABCDE）A疾病介紹和治療建議（診斷、麻醉方式、手術(shù)方案等)B手術(shù)和特殊操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策C特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素D患者知情選擇和簽字同意E醫(yī)生陳述意見和簽字14、簽署手術(shù)知情同意書的特別注意事項(xiàng)有：（ABCD）A在手術(shù)前完成手術(shù)知情同意書的填寫內(nèi)容，注意簽字的時(shí)效性B患者和/或患者委托人同意簽字后醫(yī)生再簽字，注意簽字雙方的合法性C手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素做全面而重點(diǎn)交代,注意溝通的針對(duì)性D對(duì)手術(shù)預(yù)案（擬行手術(shù)方式、備選方案和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策措施）做重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，注意溝通的靈活性和預(yù)見性E對(duì)于急診手術(shù)醫(yī)患雙方可以先手術(shù)后簽字15、在病案室歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)一重大手術(shù)病歷無(wú)重大手術(shù)審批單。具有下列哪些違法性：(ABCDE）A違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)醫(yī)生履行告知義務(wù)和尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定，違反醫(yī)患溝通制度,醫(yī)生未盡到告知義務(wù),未征得患方簽字同意B違反醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)未經(jīng)審核批準(zhǔn)擅自手術(shù)的規(guī)定C違反手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)審批制度和各級(jí)人員崗位職責(zé)，無(wú)上級(jí)醫(yī)生、科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)逐級(jí)審核簽字D違反病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范，一票否決為不合格病歷E違反醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有關(guān)規(guī)定，存在重大醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)16、某醫(yī)院一未取得執(zhí)業(yè)資格的見習(xí)醫(yī)生所書寫的住院病歷資料而無(wú)一處有上級(jí)醫(yī)師簽字。具有下列哪些違法性：（ABCDE)A違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院達(dá)標(biāo)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),有非法行醫(yī)行為，有一票否決情形B違反見習(xí)生管理制度和帶教制度，帶教醫(yī)生未履行帶教職責(zé)C違反三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)生未履行職責(zé)，上級(jí)醫(yī)師未審核簽字D病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范等核心制度，一票否決為不合格病歷E違反醫(yī)囑制度、處方制度和查對(duì)制度，護(hù)理人員錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑,藥劑人員錯(cuò)誤執(zhí)行發(fā)藥17、某醫(yī)院一急性心梗病人住院25小時(shí)突然死亡，家屬要求封存病歷時(shí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無(wú)接班醫(yī)生（即管床醫(yī)生）簽字，只補(bǔ)記了搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度：（ABCD)A違反首診負(fù)責(zé)制度、病歷管理制度和病歷書寫規(guī)范，值班醫(yī)生8小時(shí)內(nèi)未書寫首次病程記錄，管床醫(yī)生未書寫入院記錄B違反交接班制度，管床的接班醫(yī)生未進(jìn)行交接班，未在交接班記錄本簽字C違反三級(jí)醫(yī)師查房制度，無(wú)上級(jí)醫(yī)生沒有隨時(shí)查房,24小時(shí)內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)生查房記錄D違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過(guò)24小時(shí)仍無(wú)搶救記錄和危重病討論記錄E違反死亡病歷討論制度，出院時(shí)無(wú)死亡討論記錄18、下例那些一票否決為不合格病歷的