急性白血病病人的護(hù)理

模塊十三任務(wù)十三急性白血病病人的護(hù)理【案例】張女士20歲。不明原因的低熱1月，刷牙時(shí)牙齦出血，伴皮膚散在出血點(diǎn)。1周來高熱、乏力、出血加重，抗生素治療無效。體檢：全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，胸骨下端壓痛，肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白細(xì)胞14×109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴細(xì)胞；骨髓增生極度活躍，淋巴細(xì)胞明顯增多，以原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。臨床診斷：急性白血病思考：1.該患者診斷為急性白血病的依據(jù)是什么？2.該患者急性白血病的化療護(hù)理要點(diǎn)是什么？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1.專業(yè)職業(yè)能力：具備無菌技術(shù)操作的能力；具備對化療出現(xiàn)外滲行皮下注射的能力。2.專業(yè)理論知識：掌握急性白血病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。3.職業(yè)核心能力：具備對急性白血病病人病情評估的能力；在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為急性白血病病人制定護(hù)理方案的能力。（圖片）【新課講解】一、概念急性白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病?？寺〉陌籽〖?xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。本病以進(jìn)行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。二、病因1.病毒感染。2.放射：電離輻射可致白血病已被肯定。3.化學(xué)因素。（視頻）4.遺傳因素。三、臨床表現(xiàn)起病急，進(jìn)展快，自然病程僅為數(shù)月。發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并廣泛浸潤全身各組織、器官，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn):貧血，出血,發(fā)熱,白血病細(xì)胞浸潤組織和器官。1.貧血（圖片）常為首發(fā)癥狀，隨病情發(fā)展而加重，貧血原因主要是正常紅細(xì)胞生成減少。2.發(fā)熱（圖片）是本病常見的癥狀之一。可低熱也可高達(dá)39-40℃以上，常伴惡寒、出汗。發(fā)熱的主要原因是感染，發(fā)生感染最主要的原因是成熟粒細(xì)胞缺乏。以口腔炎最多見，牙齦炎、咽峽炎也是常見的感染，還有肺部感染及肛周炎、肛周膿腫。3.出血（圖片）最主要原因是血小板減少。多數(shù)病人有出血表現(xiàn)，但出血程度不同。出血部位可遍及全身，常見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、口腔血腫、子宮出血，眼底出血可影響視力，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，常表現(xiàn)頭痛、嘔吐，瞳孔大小不等，癱瘓，甚至昏迷或突然死亡。4.白血病細(xì)胞浸潤不同部位的表現(xiàn)（圖片）（1）肝脾及淋巴結(jié)腫大：急性淋細(xì)胞白血病病人多見，肝脾一般輕度至中度腫大，表面光滑，偶伴輕度壓痛。淺表淋巴結(jié)多為輕度腫大無壓痛。（2）骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛最為常見。四肢關(guān)節(jié)痛和骨痛以兒童多見。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。夯熕幬锊灰淄ㄟ^血-腦脊液屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺傷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，但不發(fā)熱，腦脊液壓力增高。（4）皮膚及粘膜浸潤：皮膚浸潤表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、結(jié)節(jié)性紅斑等；牙齦可增生、腫脹。（5）白血病細(xì)胞浸潤眼眶骨膜，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。睪丸受浸潤表現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性。四、輔助檢查（圖片）1.血象血分析中可見早幼細(xì)胞和原始細(xì)胞增殖達(dá)30%--90%，多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，甚至可大于100×109／L，部分病人白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少。2.骨髓象骨髓檢查是診斷白血病的重要依據(jù)，骨髓一般性增生明顯活躍或極度活躍，主要細(xì)胞為白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。3.細(xì)胞化學(xué)染色白血病的原始細(xì)胞形態(tài)相似，因此用此法可幫助區(qū)分。五、治療原則1.對癥支持治療病情較重的病人須臥床休息，最好是將病人安置在單間病室，骨髓移植病人應(yīng)在無菌層流室進(jìn)行治療。（1）防止感染：嚴(yán)重感染是白血病病人主要死亡原因。感染應(yīng)作咽拭子及血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素治療。（2）控制出血：血小板計(jì)數(shù)＜20×109／L而出血嚴(yán)重者，應(yīng)輸膿血小板懸液或新鮮血。（3）糾正貧血：嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞或全血。積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效地方法。（4）預(yù)防尿酸腎?。河捎诖罅堪籽〖?xì)胞被破壞，可產(chǎn)生尿酸腎結(jié)石，引起腎小管阻塞，嚴(yán)重者可致腎衰竭，病人表現(xiàn)為少尿或無尿。故要求病人多飲水，給予別嘌醇以抑制尿酸合成。2.化學(xué)治療急性白血病的化療過程分為誘導(dǎo)緩解及鞏固強(qiáng)化治療兩個(gè)階段。（1）誘導(dǎo)緩解：是指從化療開始到完全緩解。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)白血病的癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。目前急淋白血病首選VP方案，即長春新堿1～2mg／w（周），靜脈注射，潑尼松40～60mg／d，分次口服，可連續(xù)用藥4～5周，若療效不佳時(shí)，可改用VDP或VAP等方案。急非淋白血病一般常用DA方案，即40mg／d，第1～3天靜注，阿糖胞苷100～150mg／d，第1、5、7天靜注，間隔1～2周，開始第二療程?；蚴褂肏OAP方案及其他方案。（2）鞏固強(qiáng)化治療：鞏固強(qiáng)化的目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。急淋白血病共計(jì)治療3～4年。急非淋白血病共計(jì)治療1～2年。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治.所用藥物是甲氨蝶呤+地塞米松=鞘內(nèi)注射。4.骨髓或外周干細(xì)胞移植。熱、乏力、出血加重，抗生素治療無效；體檢：全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，胸骨下端壓痛，肝肋下1cm，血紅蛋白50g/L、白細(xì)胞14×109/L，血小板22×109/L，涂片中有幼稚淋巴細(xì)胞，骨髓增生極度活躍，淋巴細(xì)胞明顯增多，以原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少?？稍\斷該患者為急性白血病，化療時(shí)要做到：正確選擇靜脈，靜脈穿刺時(shí)不拍打、擠壓皮膚；長春新堿和柔紅霉素分開注射，不與其他藥物配伍，先用5％葡萄糖注射液靜脈推注，確保無外滲后，固定好血管，再換注射器將藥液緩慢注入，推注過程中反復(fù)試抽回血，推注完畢后，再換注射器推注5％葡萄糖液，以免藥液刺激血管和浪費(fèi)藥液；拔針后局部用干棉球加壓數(shù)分鐘止血。.注意觀察長春新堿和柔紅霉素的不良反應(yīng)?！咀o(hù)考模擬】（小組競賽，學(xué)生回答并講解問題）（1～2題共用題干）張先生，50歲，患急性白血病。住院期間病人活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷。查體雙側(cè)瞳孔不等、癱瘓、（）1.該患者可能出現(xiàn)了A.失血性休克B.腦炎C.腦膜炎D.顱內(nèi)出血E.敗血癥（）2.針對該患者采取的護(hù)理措施，錯(cuò)誤的是A.絕對安靜平臥B.頭戴冰帽C.吸氧D.安置頭低腳高位E.遵醫(yī)囑給予脫水劑（3～4題共用題干）李女士，35歲，因月經(jīng)量增多4個(gè)月伴發(fā)熱、咽痛1周入院，入院后診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病。查體：T39.8℃，全身多處皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，肝脾及淋巴結(jié)腫大。（）3.下列為該患者采取的降溫措施，錯(cuò)誤的是A.鼓勵(lì)多飲水B.頭戴冰帽C.乙醇擦浴D.冷敷E.遵醫(yī)囑給退熱藥（）4.護(hù)士為該患者靜脈推注化療藥物時(shí)不慎將藥液露出血管外，下列處理措施中錯(cuò)誤的是A.抬高患側(cè)肢體B.普魯卡因封閉C.熱敷D.50﹪的硫酸鎂濕敷E.潑尼松（）5.急性白血病的首發(fā)癥狀是A.發(fā)熱B.出血C.貧血D.肝脾腫大E.骨骼壓痛（）6.急性白血病患者易發(fā)生感染，最主要的原因是A.長期貧血B.廣泛出血C.成熟粒細(xì)胞減少D.白血病細(xì)胞廣泛浸潤E.紅細(xì)胞減少（）7.急性白血病發(fā)生高熱的主要原因是A.感染B.貧血C.白細(xì)胞浸潤D.丙酸睪酮E.化療藥物不良反應(yīng)（）8.急性白血病病人緩解期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的主要原因是A.免疫功能低下B.多數(shù)化療藥不能通過血—腦脊液屏障C.療程不夠D.化療藥劑量不足E.對化療藥產(chǎn)生耐藥性（）9.治療中樞性神經(jīng)系統(tǒng)白血病的常用藥物是A.長春新堿B.甲氨蝶呤C.潑尼松D.阿糖胞苷E.環(huán)磷酰胺（）10.王先生，