醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作實(shí)施細(xì)則

-1-醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作實(shí)施細(xì)則第一章總則第一條為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，持續(xù)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《醫(yī)院評審暫行辦法》等法規(guī)規(guī)范要求，結(jié)合本市實(shí)際制定本實(shí)施細(xì)則。第二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以患者為中心。第三條本市各級各類醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）和婦幼保健機(jī)構(gòu)參加評審均遵照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審按照國家衛(wèi)生健康委制定的評審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。XX市衛(wèi)生健康委員會結(jié)合本市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整評審標(biāo)準(zhǔn)，報國家衛(wèi)生健康委備案后實(shí)施。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審包括首次評審、周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評審是指衛(wèi)生健康行政部門在評審周期滿時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生健康行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查。第六條通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。第二章評審組織機(jī)構(gòu)與權(quán)限第七條XX市衛(wèi)生健康委員會成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“評審領(lǐng)導(dǎo)小組”），負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由XX市衛(wèi)生健康委員會主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副組長由分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任。評審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在相關(guān)業(yè)務(wù)處室，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審具體工作。各區(qū)縣（自治縣，以下簡稱區(qū)縣）衛(wèi)生健康行政部門參照成立相關(guān)組織。第八條XX市衛(wèi)生健康委員會組建評審組織或委托適宜的第三方機(jī)構(gòu)作為評審組織，負(fù)責(zé)實(shí)施以下事項(xiàng)：（一）在XX市衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作和具體實(shí)施，提出評審結(jié)論建議；（二）在XX市衛(wèi)生健康委員會領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓(xùn)工作；（三）定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作進(jìn)行總結(jié)，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)意見。（四）完成XX市衛(wèi)生健康委員會交辦的其他任務(wù)。第九條三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作由XX市衛(wèi)生健康委員會組織實(shí)施，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作由XX市衛(wèi)生健康委員會組織實(shí)施或委托區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門組織實(shí)施。XX市衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)對區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。第十條XX市衛(wèi)生健康委員會組建醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審專家?guī)欤⒃u審專家遴選、退出機(jī)制和管理規(guī)范。評審專家?guī)煊尚l(wèi)生健康行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成。第十一條評審專家由衛(wèi)生健康行政部門選聘，經(jīng)參加XX市衛(wèi)生健康委員會組織的評審培訓(xùn)、考核，合格后方可參加評審工作。第三章評審申請與受理第十二條醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）、婦幼保健院評審周期為4年。第十三條三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審申請需符合相關(guān)設(shè)置規(guī)劃。第十四條各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門于每年12月底前制定下年度評審計劃，分別報送相關(guān)XX市衛(wèi)生健康委員會評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)籌備案情況制定全市年度評審計劃。評審計劃應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）年度參加評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名冊；（二）年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；（四）XX市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他內(nèi)容。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。第十六條申請首次評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在計劃評審時間前3個月向XX市衛(wèi)生健康委員會提交評審申請和材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審申請書；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評報告；（三）評審前3年接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果和整改情況；其他反映醫(yī)療安全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；XX市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他材料。第十七條申請周期性評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上階段評審結(jié)論有效期滿前3個月向XX市衛(wèi)生健康委員會提交評審申請和材料。（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審申請書；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評報告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果和整改情況；（四）其他反映醫(yī)療安全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）XX市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他材料。第十八條XX市衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的評審材料進(jìn)行審核后，根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要補(bǔ)正的材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)提交補(bǔ)正材料，逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生健康行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，XX市衛(wèi)生健康委員會在10個工作日內(nèi)予以受理，在20個工作日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，相應(yīng)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在期限內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。第二十條新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上階段評審結(jié)論有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生健康行政部門申請?zhí)崆霸u審：因醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；XX市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他情形。第四章評審的實(shí)施第二十二條XX市衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出評審受理通知后5個工作日內(nèi)通知評審組織。評審組織從醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審專家?guī)熘谐槿≡u審專家組建評審小組，評審小組在規(guī)定時間內(nèi)獨(dú)立完成評審工作。第二十三條評審專家與被評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可向衛(wèi)生健康行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生健康行政部門決定。第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)周期性評審包括對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、社會評價、現(xiàn)場評價等方面的綜合評審。第二十五條書面評價的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：評審申請材料；不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；接受市級以上衛(wèi)生健康行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受區(qū)縣級以上衛(wèi)生健康行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；XX市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十六條醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容包括：（一）國家公立醫(yī)院績效考核評價指標(biāo)內(nèi)容；（二）疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）績效評價；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（四）XX市衛(wèi)生健康委員會建立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審信息平臺和規(guī)定的其他內(nèi)容及項(xiàng)目。第二十七條社會評價的主要內(nèi)容包括：地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；國家滿意度調(diào)查平臺的滿意度調(diào)查結(jié)果。第二十八條現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革相關(guān)工作開展的情況；（五）XX市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他內(nèi)容。第二十九條評審標(biāo)準(zhǔn)條款現(xiàn)場核查結(jié)果錄入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審軟件，軟件密鑰管理實(shí)行評審辦公室主要負(fù)責(zé)人和評審組織負(fù)責(zé)人雙監(jiān)管，各評審小組評審結(jié)果獨(dú)立錄入。第三十條評審組織認(rèn)為有必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。第三十一條評審小組在評審結(jié)束當(dāng)日完成小組評審報告并簽字，評審小組協(xié)同評審組織形成評審工作報告并簽字。評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；XX市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他內(nèi)容。評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對報告的完整性和規(guī)范性進(jìn)行審核，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的主要問題及整改意見及時反饋被評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三十二條評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。第三十三條XX市衛(wèi)生健康委員會在收到評審工作報告后30個工作日內(nèi)做出評審結(jié)論。評審結(jié)論通過XX市衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)向社會公示，公示期為10天。公式結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)、評審組織和有關(guān)部門，同時報國家衛(wèi)生健康委備案。第三十四條評審周期內(nèi)，衛(wèi)生健康行政部門組織對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價。不定期評價分值占比不低于下階段周期性評審總分的30%。第五章評審結(jié)論第三十五條各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。甲等、乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由XX市衛(wèi)生健康委員會頒發(fā)國家規(guī)定的等級證書或標(biāo)識。等級證書或標(biāo)識的有效期與評審周期相同。等級證書或標(biāo)識有效期滿后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得繼續(xù)使用該等級證書或標(biāo)識。第三十六條XX市衛(wèi)生健康委員會對于評審結(jié)論“不合格”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)療機(jī)構(gòu)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向XX市衛(wèi)生健康委員會再次申請評審，再次評審結(jié)論為乙等或不合格。第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，XX市衛(wèi)生健康委員會直接判定評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。第三十八條XX市衛(wèi)生健康委員會做出不合格評審結(jié)論前，告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)有要求聽證的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，XX市衛(wèi)生健康委員會在15個工作日內(nèi)組織聽證，結(jié)合聽證情況作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。第三十九條XX市衛(wèi)生健康委員會在做出不合格評審結(jié)論時，需說明依據(jù)，并告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)有依法申請行政復(fù)議或提起訴訟的權(quán)利。第四十條XX市衛(wèi)生健康委員會在官方網(wǎng)站上將醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審結(jié)論向社會予以公示和公布。第四十一條XX市衛(wèi)生健康委員會根據(jù)年度醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、社會評價和不定期重點(diǎn)評價等結(jié)果，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審等級動態(tài)調(diào)整機(jī)制。第六章監(jiān)督管理第四十二條衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。第四十三條衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。第四十四條衛(wèi)生健康行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。第四十五條評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生健康行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。第四十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）XX市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他情形。第四十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（四）存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）XX市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的其他情形。第四十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回等級證書或標(biāo)識：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；（五）未按照第二十條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）