經(jīng)腹全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟

全子宮切除術(shù)

相關知識及手術(shù)步驟2013年12月主講人：何靜(以單純子宮肌瘤為例,經(jīng)腹全子宮切除術(shù)）1當前1頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟2當前2頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟一、子宮解剖（一）生理功能：周期性形成月經(jīng)；孕育胎兒。（二）解剖結(jié)構(gòu)：子宮位于盆腔中央，呈前傾前屈位，前與膀胱、后與直腸為鄰。形狀呈倒置扁梨形。成人子宮長7-8cm，寬4-5cm，厚2-3cm，重約50g，容量約5ml。分為子宮底、子宮體、子宮頸三部分。（三）組織結(jié)構(gòu)：子宮壁由漿膜層（外）、肌層（中）、粘膜層（內(nèi)）三層組織構(gòu)成。3當前3頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟4當前4頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟（四）子宮韌帶：1圓韌帶：呈圓索狀，起自兩側(cè)子宮角前面向前斜行，經(jīng)腹股溝管，終止于大陰唇的上端。作用是維持子宮前傾的位置。2闊韌帶：為一對翼形的腹膜皺襞，由子宮兩側(cè)至骨盆壁。子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。作用是維持子宮在盆腔的正中位置。3主韌帶：又稱子宮頸橫韌帶，位于子宮頸兩側(cè)和骨盆壁之間。是防止子宮下垂的主要結(jié)構(gòu)。作用是固定子宮頸的正常位置。4子宮骶骨韌帶（宮骶韌帶、骶子宮韌帶）：從宮頸后面的上側(cè)方(相當于組織學內(nèi)口水平)，向兩側(cè)繞過直腸到達第2、3骶椎前面的筋膜。作用是維持子宮前傾前屈的位置。5當前5頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟6當前6頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟二、病因病理：（一）病因：子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，好發(fā)的年齡在30歲-50歲之間。主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，確切發(fā)病因素尚不清楚，一般認為其發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平過高或長期刺激有關。（二）病理分類：根據(jù)肌瘤與子宮壁的關系可分為以下三類：（由外到內(nèi)）1漿膜下肌瘤：肌瘤突出于子宮表面，由漿膜層覆蓋。當漿膜下肌瘤繼續(xù)向腹腔內(nèi)生長，基底部形成細蒂與子宮相連時為帶蒂漿膜下肌瘤。2肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，最為常見。3粘膜下肌瘤：肌瘤向?qū)m腔方向突出，表面由子宮粘膜層覆蓋。7當前7頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟三、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：臨床上常見有：1月經(jīng)改變。2貧血。3下腹部包塊。4壓迫癥狀。5疼痛。6白帶增多。7不孕及流產(chǎn)。（二）體征：子宮增大超過3個月妊娠大小或較大宮底部漿膜下肌瘤，可在恥骨聯(lián)合上方或下腹部正中捫及包塊，實性，無壓痛，若為多發(fā)性子宮肌瘤則腫塊之外形呈不規(guī)則狀。

四、輔助檢查：B超檢查，診斷性刮宮，宮腔鏡檢查，腹腔鏡檢查。鑒別診斷：①子宮腺肌病及腺肌瘤；②妊娠子宮；③卵巢腫瘤；④子宮惡性腫瘤；⑤子宮肥大癥；⑥子宮內(nèi)翻；⑦子宮畸形；⑧盆腔炎性包塊。五、手術(shù)適應癥：1肌瘤較大充塞盆腔，子宮達3個月妊娠大小，且無生育要求者。2經(jīng)血過多，治療效果不佳，貧血較重者；3肌瘤壓迫膀胱或直腸出現(xiàn)尿頻、排尿困難、便秘、盆腔疼痛者。肌瘤壓迫輸尿管致輸尿管、腎盂出現(xiàn)水腫者。4子宮肌瘤短期內(nèi)生長迅速，不能排除有惡變的可能。

8當前8頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟

禁忌癥：急性盆腔炎的患者，不宜行單純?nèi)訉m切除術(shù)的患者，不能耐受手術(shù)的患者。

六、術(shù)前準備1測量生命體征，常規(guī)化驗檢查，心肺等重要臟器功能檢查，必要的各項輔助檢查；術(shù)前各種合并癥、并發(fā)癥的處理。2備血。3術(shù)前三天做陰道準備。手術(shù)當日晨用甲紫涂抹宮頸及陰道穹?。ㄗ鳛榍谐訉m的標志）。4術(shù)前一天下腹部及會陰部備皮。5清潔灌腸。6術(shù)前一晚10pm后禁食水，必要時適當補液及抗生素治療。7術(shù)前留置導尿管（避免術(shù)中傷及膀胱、術(shù)后發(fā)生尿儲留）。8術(shù)前一天訪視患者，了解病情，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉體位、手術(shù)過程等，以減輕患者對于手術(shù)的恐懼感，做好患者的心理疏導，使患者以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。9當前9頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟

七、手術(shù)用物器械敷料：大鉆子，子宮器械單包、器械包、深鉤、壓腸板、公用罐、輔包、手術(shù)衣。一次性物品：麻醉包、手術(shù)包、吸引器管、0﹟、2/0、1﹟可吸收縫合線、20﹟刀片、小胖針、皮針、4﹟束線、10﹟束線，傷口貼膜，手套。其他：碘酒、酒精、生理鹽水、甲硝唑，標本袋。

八、手術(shù)方式：（一）麻醉方式：一般采用硬膜外麻醉。（二）手術(shù)體位：仰臥位（三）手術(shù)步驟：（術(shù)者在患者左側(cè)，助手在患者右側(cè)）1、消毒鋪單。2、切開腹壁：恥骨聯(lián)合上橫切口或下腹部正中切口。切皮→皮下→筋膜→腹直?。ㄤ伷|護皮）→腹膜→進入盆腔→生理鹽水洗手（洗掉血跡，潤滑便于探查）3、探查盆腔：探查子宮和附件，了解病變范圍、有無粘連，與周圍臟器的關系。如有粘連應先行分離。10當前10頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟4、推開腸管，提拉子宮：探查完畢，將腸管從盆腔推向腹腔，用濕尾紗墊、壓腸板隔開及保護腸管，深鉤牽開充分暴露術(shù)野。兩側(cè)子宮角各夾一把大開力（可配合大鉆子鉆入子宮），便于提住子宮。5、處理子宮雙側(cè)附件及圓韌帶：距圓韌帶在子宮附著點2cm處，用十八彎夾住圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切斷并用小胖針10#束線縫扎，縫扎圓韌帶及附件一側(cè)的線先不剪斷，夾一把小直鉗作為標志線。對側(cè)同法操作。11當前11頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟6、剪開膀胱反折腹膜，推開膀胱：提起膀胱腹膜反折中央的疏松游離部分剪開，以血管鉗提起膀胱腹膜反折邊緣，用手指或刀柄，向下及兩側(cè)鈍性剝離推開膀胱，達到擬切除部分稍下，相當子宮內(nèi)口略下，側(cè)邊達宮頸旁1cm，以更好的暴露手術(shù)野。12當前12頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟7、處理子宮雙側(cè)動、靜脈：將闊韌帶基底部（子宮狹部水平位置）的子宮動、靜脈切斷縫扎。8、處理雙側(cè)主韌帶及子宮骶骨韌帶：分離縫扎至陰道穹隆處。13當前13頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟9、切開陰道前壁，切除子宮：將子宮上提暴露出子宮頸與陰道連接區(qū)域，將膀胱向下牽拉，再檢查確定子宮周圍組織已全部充分剝離后，以顯影紗布圍繞子宮后壁，以防分泌物流入腹腔，在陰道前穹隆處橫切小口，確定進入陰道后，向陰道內(nèi)塞入半塊酒精紗布，防止陰道分泌物溢出，污染盆腔。用艾麗斯鉗夾持陰道切緣，伸進剪刀，沿穹隆環(huán)狀剪開陰道，邊剪邊夾4把艾麗斯鉗，子宮隨之切除。（凡與陰道接觸過的用物、器械，單獨放置，按污染物處理）14當前14頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟10、縫合陰道斷端：陰道斷端以碘酒、酒精、生理鹽水棉球消毒涂擦后，以0#可吸收縫合線連續(xù)縫合斷端，縫合時將雙側(cè)附件、圓韌帶、主韌帶、子宮骶骨韌帶斷端一并縫合。以保持陰經(jīng)正常位置，防止脫垂。此時去掉夾標志線的小直鉗，剪掉標志線。11、縫合盆底膀胱反折腹膜：用2/0可吸收縫合線?？p合后探查有無出血，之后撤掉壓腸板及尾紗，用甲硝唑注射液沖洗盆腔。15當前15頁，總共17頁。全子宮切除術(shù)相關知識及手術(shù)步驟12、逐層關腹，覆蓋傷口貼膜：2/0可吸收縫合線縫合腹膜，同時清點手術(shù)器械及用物。關腹后用甲硝唑注射液沖洗切口。1#可吸收縫合線縫合筋膜，2/0可吸收縫合線皮內(nèi)縫合。對皮并覆蓋傷口貼膜。13、術(shù)畢從陰道內(nèi)取出酒精紗布，給患者圍腹帶。九、器械護士手術(shù)配合注意要點1術(shù)前15分鐘刷手上臺，整理手術(shù)器械等物品。熟悉手術(shù)步驟，準確配合醫(yī)生完成手術(shù)，嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后認真清點，準確無誤。2在子宮