第20章肌肉疾病

第20章肌肉疾病第一頁，共109頁。第二十章肌肉疾病MuscularDiseases神經(jīng)病學(xué)(第5版)第二頁，共109頁。本章重點周期性癱瘓的病因&臨床分型低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)3.離子通道病的概念4.抗肌萎縮蛋白的概念&病理意義5.假肥大型肌營養(yǎng)不良(DMD)的臨床特點6.多發(fā)性肌炎(PM)&包涵體肌炎(IBM)的臨床特點第三頁，共109頁。第一節(jié)概述第四頁，共109頁。肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是機體運動&能量代謝的主要器官人體有600多塊肌肉,重量約占成人體重的40%肌纖維長數(shù)mm~數(shù)cm,直徑10~100mm,內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維\縱管&細胞器(線粒體等)骨骼肌由縱向排列的肌纖維(肌細胞)組成肌纖維為多核細胞,外為漿膜(肌膜)肌膜下縱向排列數(shù)千個細胞核第五頁，共109頁。肌原纖維在肌纖維內(nèi)平行排列,由粗肌絲\細肌絲組成,肌原纖維在縱軸上出現(xiàn)明區(qū)(I帶)和暗區(qū)(A帶),兩條Z線間為一個肌節(jié)粗肌絲含肌球蛋白(myosin),細肌絲含肌動蛋白(actin),均為收縮蛋白,前者固定于肌節(jié)的暗帶(A帶),后者一端固定于Z線,另一端伸向暗帶,Z線兩側(cè)僅含細肌絲,稱為明帶(I帶),靜息狀態(tài)下,細肌絲兩端相距較遠,收縮狀態(tài)時Z線兩側(cè)細肌絲向暗帶滑動,使肌節(jié)縮短概念第六頁，共109頁。

肌纖維直徑在新生兒為7.5mm,

青少年&成年人30~80mm肌纖維分為緩慢收縮\耐受疲勞的白I型肌纖維&快速收縮的紅II型

肌纖維,II型肌纖維又分為IIa肌纖維(耐疲

勞)&IIb肌纖維(易疲勞)電鏡:肌纖維由肌膜\肌漿網(wǎng)系統(tǒng)\

肌原纖維\細胞骨架&細胞器(核和線粒體等)組成概念A(yù)TP酶染色pH4.3IIaIIIbNMJMHE染色第七頁，共109頁。調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白(tropomyosin)肌鈣蛋白(troponin)伴肌動蛋白(nebulin)在Ca++作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮&舒張,所需能量來自ATP,由線粒體氧化代謝提供概念第八頁，共109頁。第二節(jié)周期性癱瘓PeriodicParalysis第九頁，共109頁。周期性癱瘓?zhí)攸c是反復(fù)發(fā)作的弛緩性肌無力,發(fā)作時可伴血鉀水平異常,發(fā)作間期肌力正常概念分為三型低鉀型(最多見)高鉀型正常血鉀型第十頁，共109頁。低血鉀型周期性癱瘓(hypokalemicperiodicparalysis,HoPP)常染色體顯性遺傳鈣通道病病因&發(fā)病機制部分為甲亢性周期性癱瘓可為家族性,我國多為散發(fā)病例第十一頁，共109頁。離子通道病(ionchanneldisease)離子通道功能異常引起的一組疾病主要侵犯神經(jīng)&肌肉系統(tǒng),也可累及心臟&腎臟病因&發(fā)病機制周期性癱瘓是Ptacek(1991)首先提出的第一個離子通道病低血鉀型周期性癱瘓(HoPP):是1q32染色體編碼二氫吡啶受體的基因突變也與位點突變有關(guān)第十二頁，共109頁。高血鉀型&正常血鉀型周期性癱瘓--骨骼肌鈉通道病病因&發(fā)病機制致病基因均位于的SCN4A(編碼骨骼肌鈉通道的a-亞單位)第十三頁，共109頁。主要病變--肌漿網(wǎng)空泡化,肌原纖維被圓形&卵圓形空泡分隔,空泡內(nèi)含透明液體&少數(shù)糖原顆粒病理電鏡:空泡由肌漿網(wǎng)終末池&橫管擴張形成,病變晚期肌纖維變性第十四頁，共109頁。20~40歲多發(fā),男性較多,隨年齡↑發(fā)作次數(shù)↓臨床表現(xiàn)常在夜晚&晨醒時發(fā)病肌無力由雙下肢→延及雙上肢,四肢對稱性軟癱,近端較重,肌張力減低,腱反射減弱&消失,尿便正常,發(fā)作持續(xù)6~24h&1~2d,個別可長達1w最早癱瘓的肌肉先恢復(fù),恢復(fù)時可伴多尿\大汗\麻痹肌酸痛&僵硬,發(fā)作間期正常部分病例心率緩慢\室性早搏等發(fā)作頻率不等,數(shù)周\數(shù)年1次或每天發(fā)作第十五頁，共109頁。2.誘因臨床表現(xiàn)注射胰島素腎上腺素皮質(zhì)類固醇大量葡萄糖飽餐\酗酒過勞劇烈運動寒冷感染創(chuàng)傷情緒激動焦慮月經(jīng)前驅(qū)癥狀肢體酸痛\麻木感\(zhòng)煩渴多汗\少尿\面色潮紅\嗜睡\惡心\恐懼等此時活動有時可抑制發(fā)作第十六頁，共109頁。我國多見,男性居多發(fā)作與甲亢嚴重程度無關(guān)臨床表現(xiàn)與低血鉀型類同發(fā)作多在覺醒時\運動&飽食后,持續(xù)數(shù)日心律失常較多T3\T4\TSH檢測臨床表現(xiàn)3.甲亢性周期性癱瘓第十七頁，共109頁。血清鉀降至3.5mmol/L以下可低至1~2mmol/L,尿鉀減少,血鈉可升高ECG典型低鉀性改變(U波,P-R間期\Q-T間期延長,S-T段下降)EMG電位幅度降低&消失嚴重者電刺激無反應(yīng)臨床表現(xiàn)4.散發(fā)性病例發(fā)作期第十八頁，共109頁。1.HoPP診斷

發(fā)作性的臨床表現(xiàn)發(fā)作時伴血清鉀降低補鉀&醋氮酰胺治療有效注意家族史診斷&鑒別診斷第十九頁，共109頁。HoPP散發(fā)病例需排除原發(fā)性醛固酮增多癥\腎小管酸中毒,噻嗪類利尿劑&皮質(zhì)類固醇引起反復(fù)低血鉀,Guillain-Barré綜合征等急性鋇中毒可引起四肢癱\眼瞼下垂\發(fā)音&吞咽困難,我國四川常見,須注意鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

第二十頁，共109頁。(2)高血鉀型周期性癱瘓(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先報告,罕見,北歐國家多見,我國報告不足10例,常染色體顯性遺傳10歲前發(fā)病,男女相等,運動后發(fā)作,饑餓\寒冷&攝鉀可誘發(fā),肌無力始于下肢→軀干\上肢或頸肌&眼外肌發(fā)作短暫,<1h,每日至每年數(shù)次,應(yīng)與醛固酮缺乏癥\腎功能不全\腎上腺皮質(zhì)功能低下&過量服用氨苯喋啶等引起高血鉀型癱瘓鑒別預(yù)防首選乙酰唑胺(diamox)125~250mg,p.o,3次/d或雙氫克尿塞25mg,3次/d診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

第二十一頁，共109頁。(3)正常血鉀型周期性癱瘓(normalkalemicperiodicparalysis)--常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定罕見,多10歲前發(fā)病,夜間或晨起時發(fā)作性肌無力,嚴重時不能移動肢體,但呼吸&吞咽極少受累發(fā)作持續(xù)時間長,數(shù)d至數(shù)w,通常>10d患者常極度嗜鹽,限鹽或補鉀可誘發(fā),血清鉀正常發(fā)作時i.v滴注大量生理鹽水癱瘓可恢復(fù)或無反應(yīng)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

第二十二頁，共109頁。1.發(fā)作的治療重癥:10%氯化鉀10~15ml加入500ml輸液中i.v滴注,口服補鉀防治HoPP急性發(fā)作:10%氯化鉀/10%枸櫞酸鉀20~50ml,24h總量10g,分次p.o,無效時加量,直至好轉(zhuǎn)第二十三頁，共109頁。①平時少食多餐,限制鈉鹽攝入,避免過飽\受寒\酗酒&過勞等②甲亢性HoPP積極治療甲亢③首選碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺,250mg,p.o,1~4次/d鉀潴留劑氨體舒通200mg,p.o,2次/d宜高鉀低鈉飲食口服補鉀預(yù)防發(fā)作防治2.預(yù)防性治療第二十四頁，共109頁。第三節(jié)進行性肌營養(yǎng)不良ProgressiveMuscularDystrophy第二十五頁，共109頁。一組遺傳性肌肉病變,多有家族史,1/3患兒散發(fā)特點:緩慢進行性加重的對稱性肌無力&肌萎縮病變累及肢體\軀干&頭面肌,少數(shù)累及心肌概念根據(jù)遺傳方式\發(fā)病年齡\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&預(yù)后等分為不同的臨床類型

進行性肌營養(yǎng)不良(progressivemusculardystrophy,PMD)

第二十六頁，共109頁。PMD遺傳方式不同,發(fā)病機制復(fù)雜細胞膜學(xué)說:病理基因→肌纖維膜結(jié)構(gòu)&功能改變Duchenne肌營養(yǎng)不良致病基因位于X染色體短臂Xp21,編碼抗肌萎縮蛋白(dystrophin,Dys)-人類最大的基因,(長2500kb,含79個外顯子,編碼3685個氨基酸),組成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌細胞膜質(zhì)膜面,起細胞支架作用,維持肌纖維完整性&抗牽拉功能dystrophin減少可引起肌無力肌纖維膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致肌纖維壞死病因&發(fā)病機制第二十七頁，共109頁。PMD肌肉病變:肌纖維壞死&再生,肌膜核內(nèi)移,典型表現(xiàn)肌細胞萎縮與代償性增大相嵌分布光鏡:玻璃樣變,壞死肌細胞空泡增多\絮樣變性\顆粒變性&吞噬現(xiàn)象肌細胞間質(zhì)內(nèi)大量脂肪&結(jié)締組織增生免疫組化:Dys缺失或異常

病理第二十八頁，共109頁。根據(jù)Dys空間結(jié)構(gòu)改變&功能喪失程度,分兩型:Duchenne型&Becker型臨床表現(xiàn)最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰,無明顯地理或種族差異1.假肥大型假肥大(Duchenne)型肌營養(yǎng)不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大第二十九頁，共109頁。①男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀,早期踮腳\鴨步\跑步不穩(wěn)&易跌倒,肌無力自四肢近端緩慢進展,下肢重骨盆帶無力,走路向兩側(cè)搖擺(鴨步)髂腰肌&股四頭肌無力,登樓&蹲位站立困難,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌&髂腰肌無力→仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立

翼狀肩胛--前鋸肌&斜方肌無力,不能固定肩胛內(nèi)緣→肩胛游離,雙臂前推時尤明顯臨床表現(xiàn)翼狀肩胛步行困難,腰椎前凸第三十頁，共109頁。Gower征示意圖第三十一頁，共109頁。②肢體近端肌萎縮明顯90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤)--體積增大\堅硬&無力,也見于臂肌\三角肌\岡下肌約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)③女性為基因攜帶者,有些攜帶者可有肢體無力\腓腸肌假肥大&血清CK↑腓腸肌假肥大第三十二頁，共109頁。⑤EMG--典型肌源性損害血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心臟受累,ECG異常臨床表現(xiàn)④Duchenne型病情最嚴重,與患兒家族遺傳代數(shù)成反比,受累代數(shù)愈多,病情愈輕,散發(fā)病例最嚴重,預(yù)后不良第三十三頁，共109頁。Becker(1957)首先報告,Becker型較少見肌肉Dys水平正常,但蛋白性質(zhì)改變(良性型)具有DMD基本特征:X連鎖隱性遺傳,腓腸肌假肥大,近端肌無力,血清CK水平↑,肌源性損害EMG不同點:發(fā)病(11歲)&死亡年齡(42歲)較晚,進展慢,病程>25年,40歲后仍能行走,通常不伴心肌受累&認知功能缺損,血清CK↑不顯著,預(yù)后好臨床表現(xiàn)(2)Becker型肌營養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型第三十四頁，共109頁。常見的常染色體顯性遺傳肌病遺傳缺陷:4q35染色體,同源框基因(長約180個堿基對的DNA序列)重組臨床表現(xiàn)2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營養(yǎng)不良(facioscapulohumeraldystrophy)

第三十五頁，共109頁。①自兒童期至中年,多在青春期發(fā)病肌無力典型局限于面\肩&臂肌,常見翼狀肩胛,心臟不受累,臨床嚴重程度差異頗大臨床表現(xiàn)第三十六頁，共109頁。②早期癥狀:表情肌無力,眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮,呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌,以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累,下肢遠端可無力&足下垂一般不伴心肌損害,病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進展緩慢,一般不影響正常壽命臨床表現(xiàn)第三十七頁，共109頁。③EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征,但組織學(xué)改變較輕血清CK水平正?；蜉p度增高

臨床表現(xiàn)第三十八頁，共109頁。包含一組肌營養(yǎng)不良變異型常染色體顯性或隱性遺傳,散發(fā)病例不少見病變主要累及肢體近端此型有Dys存在,無Xp21突變一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標準,但表現(xiàn)肢帶肌無力患者臨床表現(xiàn)3.肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdledystrophy)--Erb型第三十九頁，共109頁。①兒童晚期\青少年或成年早期發(fā)病,男女均罹患與Duchenne型和Becker型相比,肩帶肌&骨盆帶肌幾乎同等程度受累首發(fā)癥狀:骨盆帶肌萎縮,腰椎前凸,呈鴨步,上樓&坐位站起困難肩胛帶肌受累可見肌萎縮\抬臂困難&翼狀肩胛,無假肥大病情進展緩慢,病后平均20年喪失行動能力臨床表現(xiàn)②EMG&肌活檢均為肌源性損害血清CK輕度↑,ECG正常第四十頁，共109頁。常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)病例30~50歲常見首發(fā)癥狀:上瞼下垂&眼球運動障礙,雙側(cè)對稱逐漸出現(xiàn)吞咽困難\輕度面肌力弱\咬肌無力&萎縮\構(gòu)音不清等,吞咽困難嚴重,可能需鼻飼或胃造口術(shù)血清CK正?；蜉p度升高臨床表現(xiàn)4.眼咽型肌營養(yǎng)不良(oculopharyngealdystrophy)

第四十一頁，共109頁。常染色體顯性變異型典型40歲后起病;純合子發(fā)病較早,癥狀較重主要影響手足小肌肉\腕伸肌\足背屈肌病程緩慢進展也有報道常染色體隱性遺傳或散發(fā)的遠端肌病,表現(xiàn)年輕人進行性下肢無力臨床表現(xiàn)5.遠端型肌營養(yǎng)不良(distaldystrophy)第四十二頁，共109頁。典型常染色體顯性遺傳,隱性遺傳&散發(fā)病例某些病例與線粒體DNA缺失有關(guān)通常30歲前發(fā)病早期上瞼下垂,出現(xiàn)進展性眼外肌麻痹,常見面肌無力&四肢肌亞臨床受累病程緩慢進展,易誤診為重癥肌無力臨床表現(xiàn)6.眼肌型肌營養(yǎng)不良(oculardystrophy)第四十三頁，共109頁。X連鎖隱性(Xq28)遺傳,常染色體顯性(1q11)很少兒童期發(fā)病,緩慢進展肌萎縮\無力&攣縮(肱二頭肌\肱三頭肌\腓骨肌&脛前肌常見,后擴展至肢帶肌)可見心臟傳導(dǎo)異常&心肌病,血清CK輕度↑,應(yīng)監(jiān)測心臟功能,必要時植入起搏器臨床表現(xiàn)7.埃-德型肌營養(yǎng)不良(Emery-Dreifussdystrophy)第四十四頁，共109頁。40歲后發(fā)病表現(xiàn)進展性脊旁肌無力\背部疼痛&典型脊柱后凸可有家族史血清CK輕度↑CT顯示脊旁肌為脂肪所代替臨床表現(xiàn)8.脊旁肌營養(yǎng)不良(paraspinaldystrophy)第四十五頁，共109頁。臨床確診臨床表現(xiàn)&遺傳方式基因&抗肌萎縮蛋白檢測EMG\肌肉病理檢查\血清CK測定肌無力的病人須注意除外遺傳性病因必要時應(yīng)檢查家族的其他成員由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn)可以采用遺傳學(xué)檢查確定診斷&鑒別診斷1.診斷

第四十六頁，共109頁。要點提示肌無力的病人須注意除外遺傳性病因,必要時應(yīng)檢查家族的其他成員由于許多遺傳性疾病有不同的臨床表現(xiàn),可采用遺傳學(xué)檢查確定診斷&鑒別診斷第四十七頁，共109頁。常染色體顯性&隱性遺傳,青少年起病四肢近端對稱性肌萎縮,肌束震顫EMG神經(jīng)源性損害,肌肉病理群組性萎縮,符合失神經(jīng)支配基因檢測:染色體5q11-13的SMN基因缺失\突變或移碼等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

⑴少年近端型脊髓性肌萎縮第四十八頁，共109頁。無遺傳史,病情進展較急性,多發(fā)性肌炎緩慢血清CK水平正?；蜉p度升高肌肉病理符合肌炎改變皮質(zhì)類固醇療效較好診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(2)慢性多發(fā)性肌炎第四十九頁，共109頁。鼓勵患者盡可能從事日常活動,避免長期臥床不活動?？蓪?dǎo)致病情加重&殘疾增加營養(yǎng)/避免過勞&防止感染物理療法&矯形治療可預(yù)防或改善畸形&攣縮,維持活動功能防治1.本病迄今無特異性治療,支持療法為主第五十頁，共109頁。①潑尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力約3年副作用:體重增加/類Cushing綜合征表現(xiàn)&多毛癥等潑尼松對本病的遠期療效尚不確定一種潑尼松類似物Deflazcort0.9mg/(kg.d),與潑尼松效果類似,副作用較少②肌酸一水化物(creatinemonohydrate)5~10g/d,可能有效防治2.藥物治療尚無確定的方案第五十一頁，共109頁。④可試用三磷酸腺苷/肌苷\肌生注射液\甘氨酸\\核苷酸\苯丙酸諾龍&中藥等⑤基因療法治療Duchenne肌營養(yǎng)不良尚在探索防治③別嘌呤醇:治療Duchenne型可改善臨床癥狀,CK水平↓,治療中應(yīng)定期檢查白細胞,<3000106/L應(yīng)停用2.藥物治療第五十二頁，共109頁。3.預(yù)防措施:檢出攜帶者&產(chǎn)前診斷防治可通過家系分析檢出攜帶者:DMD患者的女性親屬可能是攜帶者第五十三頁，共109頁。防治②很可能攜帶者(probablecarrier):有2名以上患者的母親,但母系親屬中無先證者③可能攜帶者(possiblecarrier):散發(fā)病例的母親或患者的同胞姐妹可分為:①肯定攜帶者(definitecarrier):有一個或一個以上男性患兒的母親同時患者姨表兄弟或舅父也患病者第五十四頁，共109頁。(2)應(yīng)用基因診斷檢出DMD病變基因攜帶者對已懷孕的基因攜帶者進行產(chǎn)前基因檢查,如發(fā)現(xiàn)胎兒為DMD或BMD,應(yīng)行人工流產(chǎn),防止患兒出生防治3.預(yù)防措施第五十五頁，共109頁。典型在青春期出現(xiàn)嚴重殘疾,長期用足尖走路使跟腱攣縮,至9~12歲時不能行走功能廢用可使肘/膝關(guān)節(jié)攣縮多數(shù)患兒心肌受累,少數(shù)發(fā)生充血性心力衰竭約20歲時出現(xiàn)呼吸困難,晚期需輔助呼吸多在25~30歲前死于呼吸道感染/心力衰竭或消耗性疾病預(yù)后第五十六頁，共109頁。第四節(jié)炎癥性肌病InflammatoryMyopathies第五十七頁，共109頁。由于肌肉纖維/纖維間&肌纖維內(nèi)炎癥細胞浸潤,表現(xiàn)肌肉疼痛&肌無力的一組疾病概念炎癥性肌病(inflammatorymyopathies)第五十八頁，共109頁。要點提示多發(fā)性肌炎\皮肌炎&包涵體肌炎構(gòu)成三種主要的炎癥性肌病皮質(zhì)類固醇治療多發(fā)性肌炎&皮肌炎有效,包涵體肌炎通常無效,臨床須注意鑒別

炎癥性肌病第五十九頁，共109頁。(一)多發(fā)性肌炎&皮肌炎第六十頁，共109頁。PM:多種病因引起骨骼肌間質(zhì)性炎癥浸潤&肌纖維變性為特點的綜合征PM多單獨出現(xiàn),也可為系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn)多發(fā)性肌炎:病變局限于肌肉皮肌炎(DM):同時累及皮膚&肌肉(一)多發(fā)性肌炎&皮肌炎

多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)概念第六十一頁，共109頁。成人發(fā)病皮肌炎與癌癥有確定聯(lián)系,可有家族史,PM/DM患者肌肉電鏡檢查,發(fā)現(xiàn)肌纖維有病毒樣顆粒,但與骨骼肌病毒感染未被證實病因&發(fā)病機制多發(fā)性肌炎&皮肌炎病因不明可能與各種自身免疫障礙疾病有關(guān)包括:硬皮病/系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)/類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)&斯耶格倫綜合征(Sj?grensyndrome)第六十二頁，共109頁。PM主要由細胞毒性T細胞介導(dǎo):肌纖維炎性滲出液含大量活化T細胞(CD8)&NK細胞,可見T細胞&巨噬細胞侵犯非壞死肌纖維DM主要為體液免疫機制參與:肌纖維損害很輕,B細胞顯著增多,小血管壁有IgG\IgM\補體C3&免疫復(fù)合物沉積病因&發(fā)病機制第六十三頁，共109頁。病因&發(fā)病機制第六十四頁，共109頁。PM肌活檢可見單纖維壞死,肌纖維間淋巴細胞浸潤,數(shù)量不等,以T細胞為主,可見肌細胞核\嗜堿性肌漿&新生的肌原纖維DM組織病理學(xué)不同,肌束中央纖維完整,束周肌纖維萎縮,肌束膜結(jié)締組織小血管周圍B細胞浸潤,粒細胞&漿細胞較少肌纖維節(jié)段性變性/壞死&崩解程度可反映病情的嚴重性病理第六十五頁，共109頁。30~60歲為多,女性較多通常亞急性起病,病前可有低熱/感染,亞急性至慢性進展近端&肢帶肌無力&肌萎縮,常伴肌痛&觸痛1.多發(fā)性肌炎可發(fā)生于任何年齡臨床表現(xiàn)第六十六頁，共109頁。數(shù)周至數(shù)月逐漸出現(xiàn)骨盆帶\肩胛帶&四肢近端無力,從坐或蹲位站立\上下樓\步行\(zhòng)雙臂上舉\梳頭困難,常伴肌肉&關(guān)節(jié)酸痛&壓痛,癥狀對稱或不對稱頸肌無力→抬頭困難,咽喉肌無力→吞咽困難&構(gòu)音障礙,呼吸肌受累→胸悶&呼吸困難少數(shù)患者心肌受累,一般不侵犯眼外肌首發(fā)癥狀依次為下肢無力(42%)\皮疹(25%)\肌痛\關(guān)節(jié)痛(15%)&上肢無力(8%)(1)首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)第六十七頁，共109頁。上肢近端\下肢近端&頸屈肌無力(分別為99%\80%&65%)吞咽困難(62%)\肌痛或觸痛(48%)\肢體遠端無力&肌萎縮(35%)腱反射不減低,無感覺障礙(2)神經(jīng)體征臨床表現(xiàn)第六十八頁，共109頁。臨床表現(xiàn)淡紫色皮疹(40%)\關(guān)節(jié)痛(35%)\雷諾現(xiàn)象(30%)\不適感\(zhòng)體重減輕&低熱等(3)非神經(jīng)系統(tǒng)征象第六十九頁，共109頁。肌無力與PM相似,皮炎病變較重,在肌炎前或與肌炎同時出現(xiàn)眼瞼/眼周淡紫色皮疹,關(guān)節(jié)伸面紅色皮疹,典型為雙頰部&鼻梁蝶型淡紫色皮疹(heliotroperash)早期紫紅色充血性皮疹→棕褐色→(后期)脫屑/色素沉著&硬結(jié)臨床表現(xiàn)2.DM發(fā)病率兒童與成人相仿,成年女性多見第七十頁，共109頁。約1/3的PM或DM患者合并SLE\RA\干燥綜合征風濕熱\硬皮病\Sj?gren綜合征&混合性結(jié)締組織病等,10%~15%的患者患肺癌等惡性腫瘤40歲以上發(fā)生肌炎,尤其皮肌炎應(yīng)高度警惕潛在的惡性腫瘤,應(yīng)定期隨訪,有時數(shù)月至數(shù)年才發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)灶臨床表現(xiàn)3.合并疾病第七十一頁，共109頁。急性期血白細胞數(shù)可↑,血沉可增快血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性顯著增高,與病變嚴重性相關(guān),但正常不能排除診斷24h尿肌酸↑,可出現(xiàn)肌紅蛋白尿(肌肉急性壞死)檢出抗核抗體(ANA)提示合并SLE或結(jié)締組織病約1/3PM患者有抗細胞漿tRNA合成抗體(anti-JO1)輔助檢查1.實驗室檢查第七十二頁，共109頁。自發(fā)性纖顫電位&正相尖波大量短時的低波幅多相運動單位電位肌源性損害為主,可肌源性&神經(jīng)源性損害并存,約10%可正常輔助檢查2.EMG第七十三頁，共109頁。光鏡下:肌纖維壞死,細胞核內(nèi)移,空泡形成,肌纖維大小不等,巨噬細胞&淋巴細胞浸潤,肌纖維纖維化&血管內(nèi)皮細胞增生PM病損呈斑塊樣分布一次肌肉活檢有時不能發(fā)現(xiàn)異常輔助檢查MGT染色3.肌肉活檢第七十四頁，共109頁。亞急性或慢性病程,病變侵犯骨骼肌肢體近端肌無力&肌萎縮,伴肌痛/觸痛,無感覺障礙血清CK顯著增高EMG肌源性損害肌活檢肌纖維壞死&炎性細胞浸潤診斷&鑒別診斷1.診斷第七十五頁，共109頁。(1)包涵體肌炎(2)是否合并其他結(jié)締組織病(3)40歲以上患者應(yīng)除外合并惡性腫瘤診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第七十六頁，共109頁。1.皮質(zhì)類固醇:是PM&DM的首選藥物常用潑尼松,60mg/d,分3次,p.o,通常血清CK先↓,隨后肌力改善,逐漸減量至維持量(10~20mg/d),需維持用藥2~3年急性或重癥患者首選甲基潑尼松龍500~1000mg,沖擊療法(2h內(nèi)i.v.滴注,1次/d,連用3~5d,再減量改為口服維持注意:用藥須足量,初始量要大,減量不宜快治療第七十七頁，共109頁。2.其他免疫抑制劑:激素無效可試用硫唑嘌呤(Azathioprine):1.5~2mg/(kg.d)p.o,單獨或合用潑尼松15~25mg/d氨甲蝶呤(Methotrexate):7.5mg/w,分3次,p.o,皮質(zhì)類固醇抵抗者可能有效應(yīng)注意白細胞減少治療第七十八頁，共109頁。5.支持療法:適當休息\高蛋白&高維生素飲食\適當活動&理療等重癥臥床患者可被動活動肢體,以防關(guān)節(jié)攣縮&廢用性肌萎縮恢復(fù)期應(yīng)加強康復(fù)&對癥治療治療3.試用大劑量免疫球蛋白,i.v滴注,0.4g/(kg.d),連用5d,每月1次4.放療或淋巴結(jié)照射,難治性PM可試用,抑制T細胞免疫活性第七十九頁，共109頁。(二)包涵體肌炎第八十頁，共109頁。(二)包涵體肌炎IBM:是一種特發(fā)性炎癥性肌病特殊類型Adams等(1965)首先報道此病胞漿內(nèi)&核內(nèi)包涵體病理特點&特征性臨床表現(xiàn)IBM約占炎癥性肌病患者的1/3,尤其男性病人包涵體肌炎(inclusionbodymyositis,IBM)概念第八十一頁，共109頁。病因不清,T細胞介導(dǎo)的肌細胞毒性/多因素遺傳易感性參與發(fā)病常染色體顯性&隱性遺傳,多為散發(fā)病例家族性包涵體肌病(常染色體隱性遺傳)--染色體9p1-q1缺失病因&發(fā)病機制第八十二頁，共109頁。50歲后隱襲起病下肢漸進性無痛性近端肌無力&肌萎縮,上肢也出現(xiàn),雙側(cè)多不對稱,可選擇累及部分肌肉,數(shù)月或數(shù)年發(fā)展到其他肌群,腕&手指屈肌常受損呈進行性,早期膝腱反射↓,吞咽困難較常見少數(shù)病例可見心血管異常臨床表現(xiàn)1.本病在男性較常見,男女約3:1第八十三頁，共109頁。通常不累及股四頭肌與散發(fā)病例不同,家族性病例肌肉無炎癥性改變,稱家族性包涵體肌病更確切臨床表現(xiàn)2.家族性IBM肌無力始于兒童早期第八十四頁，共109頁。2.EMG異常與PM很相似,少數(shù)患者可見肌纖顫電位神經(jīng)源性改變,特別是肢體遠端肌輔助檢查1.血清CK水平正常或輕度↑第八十五頁，共109頁。3.肌活檢:肌纖維結(jié)構(gòu)異常&炎癥性改變,CD8T細胞浸潤免疫組化見變性肌纖維胞漿&胞核中空泡形成β-淀粉蛋白浸染(+)(嗜伊紅包涵體),可確診輔助檢查第八十六頁，共109頁。1.皮質(zhì)類固醇:治療通常無效少數(shù)患者用免疫抑制劑可輕微改善試用小劑量氨甲喋呤&皮質(zhì)類固醇,阻止進展治療臨床某些頗似多發(fā)性肌炎的難治性病例,應(yīng)想到IBM的可能第八十七頁，共109頁。2.免疫球蛋白靜脈滴注(IVIG)療效不確定少數(shù)病例有效,吞咽無力時可試用治療試用血漿交換療法(plasmapheresis)效果不理想第八十八頁，共109頁。第五節(jié)強直性肌營養(yǎng)不良MyotonicDystrophy第八十九頁，共109頁。Delege(1890)首先描述肌強直(myotonia):受累骨骼肌收縮后,松弛顯著延遲導(dǎo)致明顯的肌僵硬EMG特征性連續(xù)高頻電位放電強直性肌營養(yǎng)不良(Myotonicdystrophy,MD)概念第九十頁，共109頁。病因&發(fā)病機制強直性肌營養(yǎng)不良癥1型:多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病基因缺陷:染色體基因三核苷酸(CTG)重復(fù)序列擴增該基因編碼蛋白(肌強直性蛋白激酶),基因外顯率為100%全球患病率3~5/10萬,發(fā)病率約1/8000活嬰成人最常見的肌營養(yǎng)不良癥,無明顯的地理或種族差異第九十一頁，共109頁。肌強直發(fā)病機制不清廣泛膜異常(骨骼肌膜\紅細胞膜\晶狀體膜&血管膜等)肌纖維膜異常與肌纖維膜氯離子電導(dǎo)率降低有關(guān)除多組肌群肌萎縮&肌強直,有多系統(tǒng)損害(晶狀體\皮膚\心臟\內(nèi)分泌&生殖系統(tǒng)等)病因&發(fā)病機制第九十二頁，共109頁。病因&發(fā)病機制近端肌強直性肌病多為顯性遺傳,也有散發(fā)病例,與萎縮性肌強直蛋白激酶(DMPK)基因無關(guān),基因定位于3q21.3染色體強直性肌營養(yǎng)不良癥2型:遺傳方式不同第九十三頁，共109頁。典型肌肉病變:細胞核內(nèi)移,呈鏈狀排列,肌細胞大小不一,呈鑲嵌分布肌原纖維向一側(cè)退縮形成肌漿塊肌細胞壞死&再生不明顯病理第九十四頁，共109頁。通常30~40歲出現(xiàn)癥狀,但兒童早期也可出現(xiàn)男性較多,癥狀較重肌無力\肌萎縮&肌強直,前兩種癥狀明顯肌無力見于全身骨骼肌前臂肌&手肌無力伴肌萎縮&肌強直足下垂&跨閾步態(tài),行走困難,易跌跤臨床表現(xiàn)1.強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1)第九十五頁，共109頁。部分病人構(gòu)音障礙&吞咽困難肌萎縮常累及面肌\咬肌\顳肌&胸鎖乳突肌病人面容瘦長\顴骨隆起\呈斧狀臉\頸部瘦長,稍前屈肌強直常在肌萎縮前數(shù)年或同時發(fā)生,布不如先天性肌強直廣泛,僅限于上肢肌\面肌&舌肌臨床表現(xiàn)1.強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1)第九十六頁，共109頁。具有診斷價值的體征:持續(xù)握拳后手不能立即松開,需重復(fù)數(shù)次后才能放松用力閉眼后不能立即睜眼欲咀嚼時不能張口用診錘叩擊肌腹呈持續(xù)收縮,局部有肌球形成,多見于前臂&手部伸肌,持續(xù)數(shù)秒后恢復(fù)原狀臨床表現(xiàn)1.強直性肌營養(yǎng)不良癥1型(MD1)第九十七頁，共109頁。無肌強直性蛋白激酶基因重復(fù)性擴增臨床特征與MD1相似肢體遠端肌\面肌\胸鎖乳突肌明顯肌無力&肌萎縮,伴肌強直可有白內(nèi)障\額禿\睪丸萎