缺血性卒中的診斷

缺血性卒中的診斷高山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)前1頁，總共130頁。內(nèi)容臨床表現(xiàn)病史采集和體格檢查輔助檢查常見疾病所致缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷思路診斷當(dāng)前2頁，總共130頁。一、臨床表現(xiàn)腦梗死/TIA引起的癥狀和體征的定義不同疾病所致腦梗死/TIA的臨床表現(xiàn)當(dāng)前3頁，總共130頁。一側(cè)或雙側(cè)運動損害一側(cè)或雙側(cè)感覺損害共濟失調(diào)失語失用偏盲復(fù)視凝視麻痹頭暈眩暈局部頭痛雙眼視物不清構(gòu)音障礙認知障礙（包括精神混亂）意識障礙癇性發(fā)作WHO對卒中或TIA引起的癥狀和體征的定義急性起病的肯定的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征伴隨的，非特異性癥狀當(dāng)前4頁，總共130頁。心臟頸內(nèi)動脈粥樣硬化大腦中動脈粥樣硬化穿支動脈病變椎動脈粥樣硬化鎖骨下動脈粥樣硬化基底動脈粥樣硬化癥狀累及的范圍、類型、其他特點、注意事項不同疾病所致腦梗死/TIA的臨床表現(xiàn)主動脈病變當(dāng)前5頁，總共130頁。癥狀累及：可以出現(xiàn)僅累及一側(cè)前循環(huán)的缺血癥狀可以出現(xiàn)僅累及后循環(huán)的缺血癥狀還可以前后循環(huán)或雙側(cè)前循環(huán)癥狀同時出現(xiàn)類型：TIA腦梗死其他特點：伴隨或不伴隨軀體其他部位栓塞的臨床表現(xiàn)；可有或無明顯心臟疾病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。不進行完善的心臟節(jié)律檢查，有可能漏診：1）潛在的陣發(fā)性房顫；2）其他有可能導(dǎo)致腦梗死的心臟疾病當(dāng)前6頁，總共130頁。癥狀累及：可以出現(xiàn)僅累及一側(cè)前循環(huán)的缺血癥狀可以出現(xiàn)僅累及后循環(huán)的缺血癥狀還可以前后循環(huán)或雙側(cè)前循環(huán)癥狀同時出現(xiàn)類型：TIA腦梗死其他特點：伴隨或不伴隨軀體其他部位栓塞的臨床表現(xiàn)。

常無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)提示主動脈弓病變，因此，不進行檢查難以發(fā)現(xiàn)也難以排除當(dāng)前7頁，總共130頁。？當(dāng)前8頁，總共130頁。前交通動脈后交通動脈眼動脈頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞時Willis環(huán)三條側(cè)枝代償通路ICA嚴重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀當(dāng)前9頁，總共130頁。一過性單眼黑蒙（TIA的一種）腦梗死/腦TIAMCA某一分支閉塞癥狀MCA主干閉塞癥狀A(yù)CA主干閉塞癥狀MCA和ACA均累及的癥狀當(dāng)前10頁，總共130頁。癥狀累及：同側(cè)眼動脈缺血癥狀同側(cè)大腦中動脈區(qū)域缺血癥狀同側(cè)大腦前動脈區(qū)域缺血癥狀同時累及同側(cè)大腦中和大腦前動脈的癥狀類型：TIA一過性單眼黑蒙短暫性腦缺血癥狀腦梗死其他特點：能解釋癥狀的頸動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化危險因素ICA嚴重狹窄或閉塞時，可有ACOA、PCOA或OA側(cè)枝不同類型和程度的開放，但即使存在PCOA開放，也不會出現(xiàn)后循環(huán)梗死。當(dāng)前11頁，總共130頁。？當(dāng)前12頁，總共130頁。MCA嚴重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀當(dāng)前13頁，總共130頁。無血栓形成狹窄，無梗死灶，無癥狀無血栓形成閉塞，無梗死灶，無癥狀血栓形成堵塞穿支口，深穿支閉塞癥狀血栓形成脫落到遠端，皮層梗死及癥狀血栓形成堵塞穿支口+脫落到遠端混合類型梗死灶和相應(yīng)癥狀當(dāng)前14頁，總共130頁。癥狀累及：深穿支（豆紋動脈）區(qū)域缺血癥狀大腦中動脈遠端分支區(qū)域缺血癥狀遠端分支和深穿支區(qū)域缺血癥狀類型：TIA腦梗死其他特點：能解釋癥狀的大腦中動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化危險因素亞洲缺血性卒中病人中顱內(nèi)動脈粥樣硬化比較常見，如果不做血管檢查，僅根據(jù)梗死灶類型（譬如發(fā)生在基底節(jié)區(qū)直徑<15-20mm經(jīng)典的“腔隙性梗死灶”）就認為是小動脈病變所致，這是錯誤的。當(dāng)前15頁，總共130頁。？當(dāng)前16頁，總共130頁。通過甲狀頸干供應(yīng)到顱內(nèi)椎動脈ECA-枕動脈供應(yīng)到顱內(nèi)椎動脈VA顱外段閉塞VA全程或顱內(nèi)段的閉塞對側(cè)VA供應(yīng)到BA椎動脈嚴重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀當(dāng)前17頁，總共130頁。無血栓形成狹窄，但無梗死灶，無癥狀血栓形成堵塞PICA，PICA供血區(qū)梗死灶并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀血栓形成脫落到遠端，大腦后動脈和/或椎基底其他分支梗死灶并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀當(dāng)前18頁，總共130頁。癥狀累及：PICA區(qū)域缺血癥狀大腦后動脈或基底動脈其他分支區(qū)域缺血癥狀類型：TIA（不是單純頭暈或眩暈，還應(yīng)該有腦干和小腦缺血的其他癥狀或體征）腦梗死椎動脈起始或顱內(nèi)段是動脈粥樣硬化好發(fā)部位。超聲檢查者如果技術(shù)不夠熟練，容易漏診椎動脈起始病變。椎動脈起始段狹窄病人，部分可在鎖骨上窩聞及血管雜音。其他特點：能解釋癥狀的椎動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化危險因素當(dāng)前19頁，總共130頁。？當(dāng)前20頁，總共130頁。BA近端閉塞頸內(nèi)動脈供應(yīng)BA近端及雙側(cè)大腦后動脈BA嚴重狹窄或閉塞，如果斑塊穩(wěn)定，側(cè)枝代償良好，可以完全無癥狀當(dāng)前21頁，總共130頁。無血栓形成狹窄，無梗死灶，無癥狀血栓形成堵塞穿支口，深穿支梗死并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀血栓形成脫落到遠端，非深穿支梗死并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀血栓形成堵塞穿支口+脫落到遠端混合類型梗死灶并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀當(dāng)前22頁，總共130頁。癥狀累及：基底動脈深穿支區(qū)域缺血癥狀大腦后動脈或基底動脈其他分支區(qū)域缺血癥狀類型：TIA（不是單純頭暈或眩暈，還應(yīng)該有腦干和小腦缺血的其他癥狀或體征）腦梗死基底動脈近端、中段及遠端是動脈粥樣硬化好發(fā)部位其他特點：能解釋癥狀的基底動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化危險因素當(dāng)前23頁，總共130頁。？當(dāng)前24頁，總共130頁。SubA嚴重狹窄或閉塞，即便出現(xiàn)SSS，也不容易出現(xiàn)后循環(huán)TIA，只有存在BA-VA盜血通路時，有可能出現(xiàn)TIAVA-VA：不容易出現(xiàn)后循環(huán)TIABA-VA：有可能出現(xiàn)后循環(huán)TIA當(dāng)前25頁，總共130頁。不要拿它是問！應(yīng)該不是它的錯當(dāng)前26頁，總共130頁。癥狀累及：椎基底動脈供血區(qū)缺血癥狀其他特點：鎖骨下動脈粥樣硬化性狹窄動脈粥樣硬化危險因素可能有患側(cè)上肢缺血癥狀SUBA狹窄或閉塞通常不會出現(xiàn)腦梗死，所以，當(dāng)病人出現(xiàn)后循環(huán)供血區(qū)腦梗死時，通常與存在的SUBA狹窄或閉塞無關(guān)，無論是否存在椎-鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象。類型：TIA當(dāng)前27頁，總共130頁。穿支動脈病變？當(dāng)前28頁，總共130頁。直接梗死了可能沒有TIATIA→梗死內(nèi)囊預(yù)警綜合征橋腦預(yù)警綜合征BA的穿支動脈類推BA的穿支動脈類推當(dāng)前29頁，總共130頁。類型：TIA腦梗死癥狀累及：與該穿支動脈供血區(qū)相應(yīng)的癥狀（譬如純運動或純感覺）其他特點：載體動脈無粥樣硬化性狹窄也無其他病變?nèi)鐒用}夾層、動脈炎或血管痙攣等有動脈粥樣硬化危險因素目前尚無影像學(xué)方法檢查該動脈病變當(dāng)前30頁，總共130頁。類型：TIA腦梗死癥狀累及：與夾層發(fā)生的部位相關(guān)（譬如ICA或VA）其他特點：局部疼痛、可能有輕微外傷誘因、較年輕、無血管病危險因素、血管影像可有特征性改變動脈夾層未必一定出現(xiàn)腦缺血癥狀，也可以僅有局部疼痛和其他癥狀，譬如頸交感受損癥狀（頸動脈夾層）。當(dāng)前31頁，總共130頁。類型：TIA腦梗死癥狀累及：累及一側(cè)前循環(huán)、累及雙側(cè)前循環(huán)或累及后循環(huán)其他特點：可能有腦出血病史、可能有家族史、兒童或成年人、無血管病危險因素、血管影像可有特征性改變典型煙霧病診斷不難，但合并存在血管病其他危險因素（譬如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等）時，煙霧病與煙霧綜合征的鑒別有時會有一定的困難。當(dāng)前32頁，總共130頁。二、病史采集和體格檢查病史采集體格檢查當(dāng)前33頁，總共130頁。發(fā)病的確切時間、發(fā)病時的狀態(tài)、發(fā)病后的病情變化。伴隨的癥狀。病前是否有誘因，譬如外傷，頸部按摩，快速大幅度降壓、體位改變等。既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具體表現(xiàn)及性質(zhì)。上次卒中發(fā)生后的用藥情況（抗血小板、抗凝以及他汀應(yīng)用情況）。是否存在常見血管病危險因素，如HT、DM、血脂異常等。是否有不良生活習(xí)慣譬如吸煙、酗酒、工作緊張等。是否有心臟病，尤其是房顫或急性冠脈綜合征。如有房顫要詢問治療情況，如有急性冠脈綜合征，要詢問是否曾經(jīng)行冠脈支架或搭橋術(shù)以及術(shù)后藥物應(yīng)用情況。是否有卒中或心肌梗死家族史。是否共存其他疾病。是否曾經(jīng)有其他部位栓塞病史。病史采集當(dāng)前34頁，總共130頁。體格檢查心臟和血管相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查聽診心臟頸部和鎖骨上窩雜音觸摸雙側(cè)橈動脈測量雙側(cè)血壓當(dāng)前35頁，總共130頁。三、輔助檢查血液化驗?zāi)X結(jié)構(gòu)影像腦血管檢查心臟檢查當(dāng)前36頁，總共130頁。所有患者都要進行的檢查：全血計數(shù)，電解質(zhì)，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR高凝疾?。嚎剐牧字贵w，D－2聚體，同型半胱氨酸出血障礙：INR，APTT，纖維蛋白原等血管炎、系統(tǒng)性疾病：腦脊液，自身抗體篩查，HIV特異性抗體或PCR，梅毒，疏螺旋體，結(jié)核，真菌，血培養(yǎng)有可疑的遺傳性疾病，如線粒體病(MELAS)或CADASIL等：基因檢測血液化驗當(dāng)前37頁，總共130頁。頭顱CT-低密度MRI-DWI-高信號MRI-T2-長T2腦結(jié)構(gòu)影像當(dāng)前38頁，總共130頁。意義：可靠地診斷或排除腦出血；顯示發(fā)病6-24小時后的部分腦梗死病灶（低密度病灶）；部分病人可顯示缺血幾小時內(nèi)一些細微的梗死早期征象；識別某些非血管性病變?nèi)绱蠖鄶?shù)腦腫瘤和感染性病灶。指證：所有疑診卒中患者，都應(yīng)該盡快進行頭顱CT檢查。注意事項：對急性梗死灶不夠敏感；腦干和小腦梗死灶有時顯示不清；不能顯示皮層微小梗死灶；不能用于檢查脊髓病變。

當(dāng)前39頁，總共130頁。意義：MRI-T2加權(quán)對梗死灶的識別優(yōu)于CT；DWI是快速準(zhǔn)確識別急性腦梗死的最敏感影像技術(shù)（梗死灶處DWI信號增高，相應(yīng)的表觀彌散系數(shù)（ADC）值減低）。DWI對于發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀一致的腦梗死病灶具有高度敏感性和特異性，與CT和常規(guī)MRI相比，DWI具有以下優(yōu)點：DWI可以在梗死后數(shù)分鐘內(nèi)顯示超急性期缺血病灶；能發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像無法識別的小的皮層梗死或腦干梗死；區(qū)別新舊梗死灶；能發(fā)現(xiàn)開展不同診斷性或治療性措施后出現(xiàn)的無癥狀梗死灶；顯示近半數(shù)臨床表現(xiàn)為TIA患者的相關(guān)梗死灶；顯示包括癥狀性和無癥狀性的急性多發(fā)梗死灶；可以識別早期甚至是無癥狀的復(fù)發(fā)性缺血損害。MRI-T2、Flair和SWI/T2*三項結(jié)合起來，可以更準(zhǔn)確地判斷慢性小血管病的存在以及區(qū)分不同影像學(xué)改變的小血管病。SWI或T2*能夠發(fā)現(xiàn)微小和陳舊性出血。微小出血灶與高齡、高血壓、糖尿病、腦白質(zhì)疏松、腔隙性梗死、淀粉樣變性等因素相關(guān)。當(dāng)前40頁，總共130頁。指證：有條件的醫(yī)院，應(yīng)該盡可能將DWI和MRI其他項目作為缺血性卒中和TIA的常規(guī)檢查；如果無條件作為常規(guī)檢查項目，以下情況應(yīng)考慮進行磁共振檢查：疑似卒中但CT檢查未明確的患者，包括需要與其他非血管病鑒別及疑診后循環(huán)缺血患者；非常見病因的急性卒中患者；注意事項：磁共振不適用于躁動患者或可能出現(xiàn)嘔吐并誤吸的患者。當(dāng)患者進行影像學(xué)檢查時，必要時應(yīng)繼續(xù)進行急診生命支持。當(dāng)患者（尤其是嚴重卒中患者）仰臥位進行影像學(xué)檢查時，可能出現(xiàn)低氧血癥。沒有氣道保護的患者會增加誤吸危險。當(dāng)前41頁，總共130頁。意義：有助于識別出低灌注組織，但其與臨床及治療之間并未建立很好的相關(guān)性。指證：無論CT或MR灌注成像，還是不匹配概念，都不建議作為常規(guī)治療的決策方法。當(dāng)前42頁，總共130頁。怎樣導(dǎo)致TIA/腦梗死的？動脈-動脈栓塞低灌注要做血管檢查，包括顱內(nèi)和顱外有條件可以做TCD栓子監(jiān)測斑塊或血栓堵塞穿支當(dāng)前43頁，總共130頁。CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）頸動脈超聲、CTA、CEMRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲HRMRI多排CT腦血管檢查當(dāng)前44頁，總共130頁。心臟脫落的栓子堵塞動脈因此，TIA/腦梗死病人都要做心臟檢查怎樣導(dǎo)致TIA/腦梗死的？很快自溶，血管再通腦組織未受損傷再通較晚腦組織已損傷TIA腦梗死當(dāng)前45頁，總共130頁。ECG診斷房顫Holter發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫監(jiān)測時間太短----延長監(jiān)測時間會增加檢出率心臟問題，但不是由房顫所致---還需做心臟的其他檢查TTE--經(jīng)胸超聲心動TEE--經(jīng)食道超聲心動心臟檢查當(dāng)前46頁，總共130頁。四、常見疾病所致缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性卒中主動脈弓粥樣硬化性腦梗死顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死穿支動脈疾病煙霧病腦梗死動脈夾層腦梗死大動脈炎腦梗死？常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)少見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前47頁，總共130頁。心源性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶；無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)；不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等；有潛在心臟栓塞源的心臟疾病證據(jù)；如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.當(dāng)前48頁，總共130頁。心源性卒中潛在疾病二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換，既往4周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴張性心肌病，射血分數(shù)<35%，心內(nèi)膜炎，心內(nèi)腫物，伴有原位血栓的卵圓孔未閉（PFO），在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉（PFO）當(dāng)前49頁，總共130頁。主動脈弓粥樣硬化性腦梗死急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累；沒有與之相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄≥50%）的證據(jù)；沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)；沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)；存在潛在的主動脈弓動脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨MRI/MRA和/或經(jīng)食道超聲證實的主動脈弓斑塊≥4mm和/或表面有血栓）GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.當(dāng)前50頁，總共130頁。顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；需排除心源性卒中；排除其他可能的病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.當(dāng)前51頁，總共130頁。穿支動脈疾病與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大?。惠d體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）；有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）；排除了其他病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.當(dāng)前52頁，總共130頁。小動脈閉塞肯定的小動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在深穿支動脈供血區(qū)的急性孤立梗死灶，直徑<20mm；其載體動脈沒有發(fā)現(xiàn)其它病損，如局部動脈粥樣硬化、動脈夾層、血管炎或血管痙攣等。很可能的小動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：過去的幾周內(nèi)曾經(jīng)有過刻板的符合腔隙綜合征的ＴＩＡ發(fā)作；符合經(jīng)典的腔隙綜合征。可能的小動脈閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合經(jīng)典的腔隙綜合征，但影像學(xué)檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的深部小梗死灶（該影像學(xué)檢查的敏感性應(yīng)該是足夠的）；有確定的小動脈閉塞證據(jù)，但其他病因的檢查尚未完善或

AyH,BennerT,ArsavaEM,etal.Acomputerizedalgorithmforetiologicclassificationofischemicstroke:theCausativeClassificationofStrokeSystem.Stroke.2007;38(11):2979-84.當(dāng)前53頁，總共130頁。煙霧病與臨床癥狀相吻合的任何類型急性梗死灶；血管影像檢查（DSA、MRA、CTA）有符合雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈起始/大腦前動脈起始狹窄或閉塞性改變排除大動脈粥樣硬化性腦梗死排除心源性或其他疾病所致腦梗死當(dāng)前54頁，總共130頁。動脈夾層無論何種類型梗死灶；有與臨床癥狀相吻合的相應(yīng)動脈夾層的影像學(xué)證據(jù)，如DSA或CTA的雙腔征、活瓣征、火焰征，波紋征；MRI上血管橫斷面半月征等；如有頭頸外傷史、頭頸痛或Horner征等支持該診斷；排除其他原因?qū)е碌膭用}病變；排除心源性卒中。當(dāng)前55頁，總共130頁。大動脈炎無論何種類型的梗死灶；有與臨床癥狀相吻合的相應(yīng)大動脈病變影像學(xué)證據(jù)；有已確診的大動脈炎病史，或者符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的大動脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下6條中的3條：發(fā)病年齡在40歲以下；肢體間歇性運動障礙：活動時一個或多個肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，以上肢明顯；一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱；雙側(cè)上肢收縮壓差大于10mmHg；一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音；血管造影異常：主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，而且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。排除心源性或其他疾病所致腦梗死。當(dāng)前56頁，總共130頁。病因不明未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。分以下三種情況：多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.當(dāng)前57頁，總共130頁。五、診斷思路臨床癥狀類型不同梗死灶類型的意義不同源頭所致梗死灶分布及類型診斷思路心源性卒中主動脈弓粥樣硬化性腦梗死顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死穿支動脈疾病煙霧病腦梗死動脈夾層腦梗死大動脈炎腦梗死？當(dāng)前58頁，總共130頁。根據(jù)臨床癥狀和體征推測腦動脈或腦結(jié)構(gòu)被累及的部位【腦損害定位7種模式】：（Caplan’sstroke第四版）臨床癥狀類型當(dāng)前59頁，總共130頁。左半球病變：（半球前部的頸內(nèi)動脈及其分支大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)）---失語，右下肢無力，右下肢感覺喪失，右側(cè)視野缺損，右側(cè)共軛凝視減少，失讀，失寫和失算。右半球病變：（半球前部的頸內(nèi)動脈及其分支大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)）---左側(cè)視覺忽視，繪圖和模仿繪圖障礙，左側(cè)視野缺損，左側(cè)肢體運動無力，左下肢感覺喪失，左側(cè)凝視麻痹，給予視覺或觸覺刺激時患者可忽視左側(cè)刺激。當(dāng)前60頁，總共130頁。左側(cè)大腦后動脈供血區(qū)病變---右側(cè)視野缺損，閱讀障礙而書寫能力保留，對看到的顏色和物體不能命名，口語復(fù)述正常，右側(cè)肢體麻木和感覺缺失。右側(cè)大腦后動脈供血區(qū)病變---左側(cè)視野缺損，通常伴有忽視，左側(cè)肢體麻木和感覺缺失。當(dāng)前61頁，總共130頁。純運動性卒中（內(nèi)囊或橋腦病變）或共濟失調(diào)性輕偏癱---一側(cè)面部、上肢和下肢無力，沒有高級皮層功能障礙，沒有感覺或視覺障礙，沒有意識水平減退。在這一類中，患者存在同側(cè)肢體無力和共濟失調(diào)。純感覺性卒中（丘腦病變）---一側(cè)面部、上肢和下肢麻木或感覺減退，沒有無力、共濟失調(diào)、視覺或高級皮層功能障礙。腦深部穿支動脈被累及上述中的純運動性障礙、純感覺性障礙、共濟失調(diào)性輕偏癱，再加上構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征統(tǒng)稱為經(jīng)典腔隙綜合征。當(dāng)前62頁，總共130頁。后循環(huán)缺血（PCI）的癥狀椎基底動脈供血區(qū)域---眩暈，復(fù)視，四肢或雙側(cè)無力和麻木；交叉性運動或感覺障礙（例如一側(cè)面部與對側(cè)肢體麻木或無力）；共濟失調(diào)，嘔吐；枕部，乳突或頸部頭痛；雙眼全盲或視物模糊；檢查發(fā)現(xiàn)眼球震顫或凝視麻痹，與肌力下降不成比例的步態(tài)異?；蛑w共濟失調(diào)，近期出現(xiàn)的雙側(cè)無力或麻木（例如一側(cè)并不是因為陳舊卒中或其他病變所致），交叉體征，雙側(cè)視野缺損，遺忘。沒有寫著單純頭暈/眩暈，對嗎？也就是說，不要把單純頭暈眩暈當(dāng)成是后循環(huán)缺血的癥狀！當(dāng)前63頁，總共130頁。椎基底動脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）X2006年發(fā)表《中國后循環(huán)缺血專家共識》頭暈/眩暈真的是很無奈！2000年Caplan建議取消VBI，統(tǒng)稱為PCI當(dāng)前64頁，總共130頁。椎基底動脈供血不足（VBI）椎基底動脈供血不足（VBI）頭暈/眩暈后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)國際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）X多少年來，中國的VBI就不是國際最初定義的VBI（盜用了VBI的名稱，更改了定義）當(dāng)前65頁，總共130頁。椎基底動脈供血不足（VBI）頭暈/眩暈中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)X是錯誤的概念，而不只是不確切的名稱盜用了VBI的名稱，修改了其定義，這是不應(yīng)該發(fā)生的事情取消概念！重新學(xué)習(xí)外周性精神性中樞性其他系統(tǒng)性有醫(yī)生說，如果沒有VBI，那頭暈病人怎么診斷？當(dāng)前66頁，總共130頁。頭暈的診斷流程建議《中華內(nèi)科雜志》，2009年第5期TIA腦梗死當(dāng)前67頁，總共130頁。椎基底動脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死①重新了解VBI的定義②取消名稱中國③統(tǒng)一名稱國際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）當(dāng)前68頁，總共130頁。椎基底動脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）國際上①取消名稱②統(tǒng)一名稱為什么國際上要取消VBI？他們應(yīng)該不知道VBI在中國的遭遇，即便知道，也不會為了我們?nèi)∠鸙BI那為什么？后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死國際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）當(dāng)前69頁，總共130頁。讓我們看看Caplan在2000年寫那篇“PCI的昨天、今天和明天”時是怎么闡述的當(dāng)前70頁，總共130頁。2000年Caplan說，我們想要知道現(xiàn)在在哪里，未來會去向哪里，我們必須要知道我們曾經(jīng)在哪里。美國醫(yī)生對待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系前循環(huán)癥狀，譬如右側(cè)肢體無力、失語后循環(huán)癥狀，譬如頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機制按照缺血性卒中處理當(dāng)前71頁，總共130頁。當(dāng)前72頁，總共130頁。后循環(huán)缺血的病因大動脈粥樣硬化心源性穿支小動脈病變其他15%50%20-30%10-15%美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例病人當(dāng)前73頁，總共130頁。2000年Caplan說，我們想要知道現(xiàn)在在哪里，未來會去向哪里，我們必須要知道我們曾經(jīng)在哪里。美國醫(yī)生對待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系前循環(huán)癥狀，譬如右側(cè)肢體無力、失語后循環(huán)癥狀，譬如頭暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機制按照缺血性卒中處理腦影像檢查血管檢查心臟檢查尋找缺血的病因和發(fā)病機制按照缺血性卒中處理取消VBI有助于提高美國醫(yī)生對后循環(huán)缺血的認識，能夠采取與前循環(huán)缺血相同的方式處理NEMC-PCR之后Caplan呼吁PCI診治應(yīng)同ACI建議取消VBI當(dāng)前74頁，總共130頁。椎基底動脈供血不足（VBI）椎基底動脈供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死中國VBI定義（60年代-）：（僅僅中國才有，且無證據(jù)）既非缺血又非正常的狀態(tài)（盜用了VBI的名稱，更改了定義）國際VBI定義（50年代—90年代）：TIA迅速恢復(fù)的小卒中（前提：有VA或BA狹窄）取消名稱統(tǒng)一名稱X取消概念頭暈/眩暈外周性精神性中樞性其他系統(tǒng)性Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysphasia（構(gòu)音障礙）Dropattack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟失調(diào)）單獨的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失少見5D當(dāng)前75頁，總共130頁。梗死灶類型及意義不同梗死灶類型的意義當(dāng)前76頁，總共130頁。累及皮層的梗死灶流域性梗死（一個梗死灶包括了皮層和皮層下結(jié)構(gòu)）累及某一條顱內(nèi)主干動脈整個供血區(qū)域累及某一條顱內(nèi)分支動脈的整個供血區(qū)皮層微小梗死灶當(dāng)前77頁，總共130頁。栓塞栓塞當(dāng)前78頁，總共130頁。栓塞栓塞當(dāng)前79頁，總共130頁。栓塞栓塞當(dāng)前80頁，總共130頁。累及皮層的梗死灶流域性梗死（一個梗死灶包括了皮層和皮層下結(jié)構(gòu)）累及某一條顱內(nèi)主干動脈整個供血區(qū)域累及某一條顱內(nèi)分支動脈的整個供血區(qū)皮層微小梗死灶意義：提示栓塞當(dāng)前81頁，總共130頁。推測源頭的要點：往導(dǎo)致梗死灶動脈（被害動脈）之前推測源頭當(dāng)前82頁，總共130頁。當(dāng)前83頁，總共130頁。這種推測是不對的后循環(huán)梗死醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞，而椎動脈和基底動脈是正常的然后醫(yī)生推測：頸內(nèi)動脈狹窄，后交通開放，后循環(huán)血液被盜到前循環(huán)，所以造成了后循環(huán)梗死非常非常錯誤！血流被盜到前循環(huán)是不會導(dǎo)致后循環(huán)梗死的！千萬別忘了主動脈弓和心臟！后循環(huán)梗死病因：心源性占20-30%當(dāng)前84頁，總共130頁。這種推測也是不對的左側(cè)大腦中動脈分支梗死醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了右側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞，而同側(cè)頸內(nèi)動脈和大腦中動脈沒有狹窄然后醫(yī)生推測：右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，前交通開放，左側(cè)頸內(nèi)動脈血液被盜到右側(cè)頸內(nèi)動脈，然后造成了左側(cè)大腦中動脈分支梗死非常非常錯誤！血流被盜到另一側(cè)是不會導(dǎo)致同側(cè)梗死的！千萬別忘了主動脈弓和心臟！主動脈弓和心源性都可以導(dǎo)致一側(cè)頸內(nèi)分布區(qū)梗死當(dāng)前85頁，總共130頁。為什么會出現(xiàn)這種錯誤的解釋？認識還停留在50-60年代的“供血不足”當(dāng)前86頁，總共130頁。VirchowR.Ueberdieakutentzundungderarterien.VirchowsArchPathAnat.1847;1:272–378.腦梗死血栓形成栓塞Virchow之前，認為是血管炎癥導(dǎo)致了血管堵塞1847年，Virchow(1)血管內(nèi)膜和血管壁異常(2)血流不正常(3)血液凝固性異常Virchow’spathologicalstudiesrevolutionizedthinkingaboutbraininfarction,thrombosis,andembolism.當(dāng)前87頁，總共130頁。FoixC,HillemandP,LeyJ.Relativementauramollissementcerebralasafrequenceetasonsiegeetal’importancerelativedesobliterationsarterielles,completesouincompletesdanssapathogenie.RevNeurol(Paris).1927;43:217–218.1927年，F(xiàn)oixC等，56例腦梗死病理研究完全閉塞12例部分閉塞14例其余是通暢的Foix等推測血管通暢的可能原因：組織軟化之后動脈閉塞梗死之前栓子移動到遠端供血不足，更近端循環(huán)衰竭所致血管痙攣當(dāng)前88頁，總共130頁。KubikCS,AdamsRD.Occlusionofthebasilarartery:aclinicalandpathologicalstudy.Brain.1946;69:73–121.1946年，Adams等，病理上可以區(qū)別：BA血栓形成BA栓塞BA血栓形成BA栓塞當(dāng)前89頁，總共130頁。FisherCM.Occlusionoftheinternalcarotidartery.ArchNeurolPsychiatry.1951;65:346–377.1951年，F(xiàn)isher認識到發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的廣泛性當(dāng)前90頁，總共130頁。如何導(dǎo)致TIA或梗死？50-60年代以生理學(xué)家，Denny-Brown側(cè)枝代償不好的時候，供血不足導(dǎo)致了TIA和波動性小卒中提出了頸動脈供血不足Denny-BrownD.Recurrentcerebrovascularepisodes.ArchNeurol.1960;2:194–210.但實驗?zāi)M是失敗的基底動脈供血不足當(dāng)前91頁，總共130頁。如何導(dǎo)致TIA或梗死？FisherCM,KarnesWE.Localembolism.JNeuropatholExpNeurol.1965;24:174–175.50-60年代以病理學(xué)家RaymondAdams；MillerFisher栓塞是前循環(huán)和后循環(huán)卒中的重要機制如何導(dǎo)致TIA或梗死？當(dāng)前92頁，總共130頁。如何導(dǎo)致TIA或梗死？生理學(xué)家側(cè)枝不好，供血不足病理學(xué)家栓塞是重要機制但實驗是失敗的后期影像學(xué)的發(fā)展證據(jù)越來越多當(dāng)前93頁，總共130頁。如何導(dǎo)致TIA或梗死？DSA、頸動脈超聲、MRA、CTA、DWI、TCD栓子檢測、心臟檢查、CEA、頸動脈病理研究等，證實1960以后動脈狹窄導(dǎo)致遠端TIA和腦梗死以栓塞為主所以，70年代以后已經(jīng)取消了：頸動脈供血不足但也在1990以后，取消了VBI對于后循環(huán)的認識是滯后的所以，無論前循環(huán)還是后循環(huán)，都沒有了供血不足當(dāng)前94頁，總共130頁。這種情況用側(cè)枝代償不好“腦供血不足”來解釋TIA和腦梗死已經(jīng)是錯誤的更何況這個，非常錯誤！我們的認識不能還停留在50-60年代“供血不足”導(dǎo)致TIA和腦梗死，都落后40年了當(dāng)前95頁，總共130頁。分水嶺梗死特點外分水嶺：大腦前動脈和大腦中動脈之間大腦后動脈和大腦中動脈之間內(nèi)分水嶺：大腦中動脈淺穿支和深穿支之間（最常見的）當(dāng)前96頁，總共130頁。

1201NEUROLOGIC/HEADANDNECKIMAGINGRajivMangla,MD?BalasubramanyaKolar紅色是內(nèi)分水嶺梗死同側(cè)動脈狹窄更容易出現(xiàn)藍色是外分水嶺是否有動脈狹窄都可以出現(xiàn)注意查找同側(cè)是否有大動脈狹窄當(dāng)前97頁，總共130頁。血小板和纖維蛋白當(dāng)前98頁，總共130頁。分水嶺梗死特點外分水嶺：大腦前動脈和大腦中動脈之間大腦后動脈和大腦中動脈之間內(nèi)分水嶺：大腦中動脈淺穿支和深穿支之間（最常見的）意義：有低灌注參與，但不單純是低灌注所致當(dāng)前99頁，總共130頁。分水嶺梗死不是只有動脈狹窄才會發(fā)生心源性也可以當(dāng)前100頁，總共130頁。穿支動脈區(qū)梗死意義最常見的原因穿支動脈疾病載體動脈粥樣病變栓子自溶，動脈完全或不完全再通，僅留下穿支動脈區(qū)梗死灶當(dāng)前101頁，總共130頁。小動脈玻璃樣變穿支粥樣病變載體動脈粥樣病變頸動脈粥樣硬化性狹窄還有可能是共存當(dāng)前102頁，總共130頁。還要注意，血管變異有錘友說：上帝開小差了？有錘友說：禮尚往來當(dāng)前103頁，總共130頁。最常見到的是胚胎型大腦后動脈當(dāng)前104頁，總共130頁。2004年出版：《TCD診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》書上的病例當(dāng)前105頁，總共130頁。六、診斷當(dāng)前106頁，總共130頁。與其他非血管病的鑒別診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查腦梗死TIA腦出血硬膜下出血腦靜脈血栓形成腫瘤腦炎代謝性腦病多發(fā)性硬化缺氧腦損害------鑒別腰穿、EEG等以下癥狀不能作為TIA證據(jù)：暈厥、頭暈、精神混亂、大小便失禁、全身癱瘓；孤立發(fā)生的眩暈、復(fù)視、吞咽不能、共濟失調(diào)、耳鳴、遺忘、跌倒發(fā)作或構(gòu)音障礙。當(dāng)前107頁，總共130頁。其實，我們應(yīng)該問自己這樣一個問題：臨床醫(yī)師是做什么的？有一本譯著，書名叫《“柳葉刀”臨床研究基本概念》原版前言有一句話，是這樣說的：病因診斷我也不斷反思，我們把腦梗死診斷搞得太復(fù)雜了嗎？想來想去我還是不能承認。曾經(jīng)不止一個醫(yī)生質(zhì)疑我：“你們把腦梗死的診斷搞得太復(fù)雜了?！睂?dǎo)致腦梗死的病因和機制本來就是很復(fù)雜的，我們是努力把復(fù)雜的問題盡可能用清晰的邏輯關(guān)系揭示出來。這些復(fù)雜的病因和機制不是不存在，只是我們過去了解得不夠。臨床醫(yī)師是經(jīng)過訓(xùn)練的病因?qū)ふ艺弋?dāng)前108頁，總共130頁。診斷中不再使用低灌注梗死低動力性梗死低動力性TIA栓塞性梗死栓塞性TIA腦血栓形成原位血栓形成當(dāng)前109頁，總共130頁。低灌注梗死/低動力性梗死分水嶺梗死單純低灌注栓塞（動脈到動脈/心源性）概念已經(jīng)不準(zhǔn)確×當(dāng)前110頁，總共130頁。流域性/皮層/多發(fā)梗死動脈到動脈栓塞心源性栓塞混淆了病因和發(fā)病機制病因診斷發(fā)病機制栓塞性梗死×當(dāng)前111頁，總共130頁。腦梗死心源性大動脈粥樣硬化小動脈閉塞其他病因針對病因的處理病因不明大動脈粥樣硬化的非藥物治療控制危險因素心源性栓塞的抗栓治療非心源性梗死的抗栓治療其他特殊情況2010年中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南都是針對病因，而不是針對發(fā)病機制的當(dāng)前112頁，總共130頁。大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整CISS

中國缺血性卒中亞型病因和發(fā)病機制之間有清晰的邏輯關(guān)系當(dāng)前113頁，總共130頁。CISS病因診斷發(fā)病機制首要次要病因和發(fā)病機制之間建立清晰的邏輯關(guān)系也必然形成一套新的診斷思路或秩序強調(diào)病因診斷比發(fā)病機制診斷更重要當(dāng)前114頁，總共130頁。診斷中不再使用低灌注梗死低動力性梗死低動力性TIA栓塞性梗死栓塞性TIA腦血栓形成原位血栓形成用以下診斷名稱大動脈粥樣硬化性心源性卒中（明確的某種心臟疾?。┐┲用}疾?。ɑ蛐用}閉塞）其他明確的特殊病因動脈夾層煙霧病其他當(dāng)前115頁，總共130頁。建議遵循以下原則診斷中不再使用既往欠準(zhǔn)確的以下概念：低灌注梗死、低動力性梗死、低動力性TIA、栓塞性梗死、栓塞性TIA、腦血栓形成、原位血栓形成等。而采用：大動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性卒中、穿支動脈疾?。ɑ蛐用}閉塞）或其他明確的病因。作為形態(tài)學(xué)的“腔隙性腦梗死”可以保留，但作為病因診斷的腔隙性腦梗死建議不再使用。根據(jù)梗死病灶分布和類型、心臟、血管等輔助檢查，推測導(dǎo)致腦梗死的源頭，并最終判斷最可能的病因。病因診斷為主，發(fā)病機制診斷為次。不必勉強更不能草率地做發(fā)病機制診斷。TIA病人也要根據(jù)心臟及血管等輔助檢查，推測導(dǎo)致TIA的最可能病因。難以確定本次腦梗死或TIA病因時，留下空白，注明病因不明。當(dāng)前116頁，總共130頁。診斷中包含的內(nèi)容當(dāng)前117頁，總共130頁。腦梗死診斷中包含的內(nèi)容腦梗死（根據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)）急性起病；局灶性神經(jīng)功能缺損；腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)能解釋臨床癥狀和體征的梗死灶；排除其他疾病（如腦出血、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、硬膜下積液等）。累及的動脈系統(tǒng)診斷（根據(jù)梗死灶分布，選擇其中一項）左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)后循環(huán)雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)前后循環(huán)均累及當(dāng)前118頁，總共130頁。病因診斷（寫上符合以下的某一種）大動脈粥樣硬化性（如果診斷為這一型，還需要明確指出責(zé)任動脈。注意：責(zé)任動脈是指導(dǎo)致腦梗死的罪犯動脈，而非被害動脈。）心源性（如房顫或其他心源性，診斷中要注明是哪一種確定的心臟疾病）穿支動脈疾病或小動脈閉塞其他疾?。ㄈ鐒?/p>