抗菌藥物臨床應(yīng)用原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用原則第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用原則①診斷為細(xì)菌或其他病原微生物感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物②應(yīng)盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物③根據(jù)抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥④綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂治療方案第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用原則下列情況抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免預(yù)防應(yīng)用要有明確指征局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，避免耐藥菌產(chǎn)生或過敏反應(yīng)病毒性感染及不明發(fā)熱除并發(fā)細(xì)菌感染，不宜應(yīng)用嚴(yán)格遵循聯(lián)用指征：未明的嚴(yán)重感染，單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重或混合感染，需長期用藥但易產(chǎn)生耐藥等第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用避免腎毒性藥物，確有指征時(shí)需調(diào)整劑量根據(jù)感染程度，病原菌對(duì)藥物敏感度選用藥物根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量及方法第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日肝腎功能損害患者抗感染治療病案分析【病史摘要】患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無痰，發(fā)熱，最高體溫39℃，伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱時(shí)伴有頭痛，口服銀翹片、感冒藥及退熱治療，仍發(fā)熱，干咳，5天后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示肺炎，住院給予阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療4天，體溫降至正常，仍咳嗽。既往史：2型糖尿病5年，平日應(yīng)用藥物治療空腹血糖控制5mmol/L。高血壓病5年，最高血壓160/100mmHg，平日硝苯地平控釋片30mg，口服，每天1次，否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/80mmHg。雙肺聽診呼吸音清，右肺聽診呼吸音增強(qiáng)，雙肺未聞及干濕啰音。肺炎支原體陰性；血清結(jié)核抗體陰性；尿常規(guī)：隱血（3+），蛋白（2+）；C反應(yīng)蛋白：118mg/L;血生化：γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶107U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶126U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶167U/L，余項(xiàng)正常。第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日肝腎功能損害患者抗感染治療血白蛋白：總蛋白52.7g/L，白蛋白26.2g/L。血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)：286*10^9/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比45.1%。血沉：52mm/L。診斷：①雙肺肺炎②肝功能異常③糖尿病腎?、芨哐獕翰≈委熡盟帲耗魃承亲⑸?.4g，Qd，1-13天，厄他培南1.0g，Bid,1-13天，氨溴索注射30mg，Bid，1-10天，多索茶堿0.2g,Bid,1-10天，多烯磷脂酰膽堿232.5mg，Qd，1-15天；注射用還原型谷胱甘肽600mg，Qd，1-12天；胸腺五肽，1mg，Qd，1-10天；硝苯地平緩釋片20mg，Bid，1-2天；酒石酸美托洛爾緩釋片100mg，QD，3-出院。第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日肝腎功能損害患者抗感染治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1、聯(lián)合抗感染方案及效果：患者入院即有肝功能損害，給予厄他培南聯(lián)合莫西沙星抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎，雖然效果較好，但是指南并不推薦。患者院外給予阿奇霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦抗感染治療效果不佳。入院后加大抗菌力度旨在縮短病程，減輕患者痛苦。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，喹諾酮類藥物肝損害較為嚴(yán)重，尤其在與β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)用時(shí)更為明顯。但是為了覆蓋非典型病原體，考慮到大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)肝功能的影響更大，因此該方案基本合理。用藥三天患者炎癥明顯吸收，說明臨床治療有效，經(jīng)驗(yàn)治療加大抗菌力度能極大縮短療程。聯(lián)合用藥3天后病情改善，采取降階梯治療，停用厄他培南單用莫西沙星至療程，避免耐藥菌出現(xiàn)及減少不良反應(yīng)發(fā)生率第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日肝腎功能損害患者抗感染治療2、肝腎功能損害抗菌藥物的選擇：患者肌酐雖然正常，但多次體檢有蛋白尿和血尿，這種無癥狀蛋白尿或血尿多為腎臟疾病的早期征兆，是腎功能進(jìn)行性惡化的指標(biāo)，如不積極處理，病情可逐漸惡化，甚至腎衰竭。這與患者高血壓及糖尿病有關(guān)。大量蛋白質(zhì)從尿中丟失，機(jī)體呈負(fù)氮平衡，繼而出現(xiàn)低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，而低蛋白血癥可引起有效血容量減少，誘發(fā)氮質(zhì)血癥。持續(xù)性大量蛋白尿出現(xiàn)可使腎功能損害速度加快。蛋白尿是腎臟疾病惡化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。臨床中多使用激素、細(xì)胞毒藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等減少尿蛋白。ACEI與ARB聯(lián)合使用可增加降低尿蛋白的效果，現(xiàn)已列為降低高血壓、延緩腎病進(jìn)展的首選藥物。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除藥物，使用后消除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生的，仍可應(yīng)用，但慎用或減量，如紅霉素、克林霉素等主要經(jīng)肝臟清除藥物，使用后有毒性反應(yīng)的，就避免使用，如氯霉素、利福平等主要經(jīng)肝、腎清除的藥物，應(yīng)用時(shí)需減量應(yīng)用，如美洛西林、頭孢哌酮等主要經(jīng)腎臟排泄的藥物，不需要調(diào)整劑量第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在老年感染患者中的應(yīng)用老年患者宜選用毒性低的殺菌劑，如青霉素類、頭孢菌素類，僅有明確指征時(shí)才可考慮聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類，如有腎功能減退情況應(yīng)調(diào)整劑量。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用新生兒出生后30日內(nèi)體征和器官日趨成熟，應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。新生兒感染癥狀不典型，應(yīng)做有關(guān)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)。盡量使用毒性較小的青霉素類和頭孢菌素類，喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類應(yīng)避免使用第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用抗菌藥物在孕婦和乳婦中的應(yīng)用對(duì)胎兒有致畸作用或明顯毒性作用者，不可用藥物對(duì)母體和胎兒有一定毒性或影響，應(yīng)避免妊娠全過程中使用，但確有指征時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊后應(yīng)用。藥物毒性低，對(duì)胎兒無明顯影響的可以應(yīng)用。FDA對(duì)妊娠期藥物分級(jí)：A、B、C、D、X哺乳期患者應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素類、磺胺類，應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停授乳第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日妊娠合并肺炎患者的藥物選擇病案分析【病史摘要】患者發(fā)，女，29歲，因“咳嗽、咳痰5天，伴發(fā)熱2天”入院?；颊咭恢芮案忻?，家中自服維C銀翹片和急支糖漿，未見好轉(zhuǎn)，2日前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.6℃，咳嗽加劇，痰黏稠不易咳出。無胸痛、惡心、嘔吐，無腹痛，無尿急尿頻，睡眠差，飲食可。懷孕5個(gè)多月，無煙酒嗜好，否認(rèn)糖尿病病史、肝炎、結(jié)核病史。支原體抗體檢查弱陽性。診斷：肺炎藥物治療：注射用美洛西林3.0g，Bid，1-10天；注射用阿奇霉素0.5g，Qd，1-5天；鹽酸氨溴索注射液60mg，Qd，1-10天；鹽酸氨溴索注射液15mg，Bid，霧化吸入，1-5天；異丙托溴銨霧化吸入液0.5mg，Bid，霧化吸入，1-5天。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日妊娠合并肺炎患者的藥物選擇藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1、孕婦抗菌藥物的選擇：FDA將藥物分為5級(jí)，目前，臨床上常用抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、美羅培南、厄他培南、氨曲南以及磷霉素等均屬B類藥物，可用于孕婦。CAP診斷明確，但考慮患者痰不易咳出，降低了痰培養(yǎng)的準(zhǔn)確性，無法指導(dǎo)臨床選擇目標(biāo)藥物。患者支原體抗體弱陽性，不能排除支原體肺炎，故選用阿奇霉素治療支原體感染，選用美洛西林覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，最張立確定的阿奇霉素合用美洛西林治療方案比較合理，同時(shí)兩藥均屬B類抗菌藥物，對(duì)孕婦較為案例。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日妊娠合并肺炎患者的藥物選擇2、霧化吸入液的使用：異丙托溴銨為M受體阻斷劑，松弛支氣管平滑肌使氣道擴(kuò)張；氨溴索為黏痰溶解劑，可減少黏液滯留，促進(jìn)排痰。兩藥均為妊娠B類藥物，使用較安全第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治毒性反應(yīng)腎臟毒性：氨基糖苷類、多黏菌素類、萬古霉素類、兩性霉素B、四環(huán)素類肝臟毒性：四環(huán)素類、紅霉素酯化物、磺胺類、異煙肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素胃腸道反應(yīng)神經(jīng)精神系統(tǒng)毒性造血系統(tǒng)毒性心血管系統(tǒng)毒性其他第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用過敏反應(yīng)過敏性休克：青霉素最常見，鏈霉素、頭孢菌素、慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素亦可引起藥疹及藥物熱光敏反應(yīng)，即光毒性：四環(huán)素及某些喹諾酮類易出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫血清病樣反應(yīng)其他：嗜酸性粒細(xì)胞增多，溶血尿毒綜合征第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素類，對(duì)需氧G+菌具有抗菌作用：青霉素G、青霉素V等耐青霉素酶青霉素類，用于產(chǎn)青霉素酶對(duì)青霉素耐藥的菌株：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林等氨基青霉素，對(duì)G+菌的作用與青霉素基本相同，同時(shí)對(duì)G-菌如流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、沙門菌等有效：氨芐西林、阿莫西林抗銅綠假單胞菌青霉素類，主要用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等G-所致感染：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介頭孢菌素類第1代。對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，對(duì)G+菌作用強(qiáng)，但對(duì)G-菌作用差，有一定腎毒性：頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢氨芐等第2代。對(duì)G+菌作用較1代相仿或略低，對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌作用較1代強(qiáng)，對(duì)腸球菌屬耐藥：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多。第3代。對(duì)需氧G-菌作用強(qiáng)，頭孢哌酮、頭孢他喧對(duì)銅綠假單胞菌具有抗菌活性，腸球菌對(duì)之耐藥，對(duì)G+菌效果不如1代頭孢：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑肟等第4代。用于多重耐藥G-所致醫(yī)院感染和免疫缺陷者感染，不宜物于產(chǎn)ESBLs株：頭孢吡肟、頭孢匹羅第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌具胡強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等具有良好作用，對(duì)多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用臨床主要用于對(duì)其敏感的多重耐藥需氧G-重癥感染、醫(yī)院感染及免疫缺陷患者的感染，也用于需氧菌與厭氧菌混合感染的重癥患者。碳青霉烯應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，減少和延緩細(xì)菌耐藥性的增加亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介頭霉素類抗菌譜和抗菌活性與第2代頭孢菌素相仿，但對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶，特別是ESBLs穩(wěn)定：頭孢美唑、頭孢西丁等氧頭孢烯類抗菌譜和抗菌活性與第3代頭孢菌素相仿，但對(duì)腸桿菌和脆弱擬桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。拉氧頭孢、氟氧頭孢β內(nèi)酰胺與β內(nèi)酰胺酶酶抑制劑類阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介氨基糖苷類對(duì)腸桿菌科有強(qiáng)大殺菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好作用，但對(duì)肺炎鏈球藍(lán)、溶血性鏈球菌作用較差。一般作用需氧型G-菌所致嚴(yán)重感染的選用藥物，常與廣譜青霉素類和頭孢類聯(lián)用均具有不同程度的腎、耳毒性，不宜一線應(yīng)用阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、鏈霉素、新霉素、卡那霉素等第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介四環(huán)素類耐藥率高，目前臨床應(yīng)用僅限于立克次體、布魯菌、支原體、衣原體、霍亂、駕照熱等感染對(duì)骨骼、牙齒、肝、腎等可引起不良反應(yīng)，孕婦及8歲以下小兒不宜應(yīng)用四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介氯霉素用于傷寒及其他沙門菌屬所致感染，對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌具有良好作用。易引起骨骼抑制，嚴(yán)重者可發(fā)生再生障礙性貧血。林可霉素類對(duì)G+菌有良好抗菌作用，對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌亦具有抗菌活性。可用作青霉素類藥物過敏的替代藥。代表藥有林可霉素、克林霉素第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介大環(huán)內(nèi)酯類本品對(duì)G-桿菌無抗菌作用，對(duì)溶血性鏈球菌，肺炎鏈球軍、金葡菌、奈瑟菌等有良好作用，是青霉素替代藥物。是軍團(tuán)病、肺炎支原體、肺炎衣原體所致呼吸道感染的宜選藥物紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素等第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介多肽類抗菌藥物萬古霉素和去甲萬古霉素：對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌具有強(qiáng)大作用替考拉寧：與萬古霉素抗菌譜相仿，對(duì)常務(wù)葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌作用較差多黏菌素：多局部應(yīng)用，腎毒性和神經(jīng)毒性明顯第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介磷霉素類對(duì)葡萄球菌屬、腸球菌屬、大腸埃希菌等具廣譜抗菌作用，但作用較弱。代表藥物磷霉素利福霉素類一線抗結(jié)核藥。一般與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療結(jié)核病，代表藥物利福平、利福噴汀夫西地酸類主要用于葡萄球菌屬所致和種感染，包括甲氧西林敏感和耐藥株第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介化學(xué)合成藥喹諾酮類。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用良好，對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌亦具抗菌作用，適用于需氧型G-菌所致感染，但不宜用于社區(qū)獲得呼吸道感染，代表藥物左氧氟沙星、帕珠沙星、環(huán)丙沙星等磺胺類?，F(xiàn)臨床已少用，磺胺甲噁唑+甲氧芐啶（SMZ+TMP）仍用于敏感菌所致尿路感染、慢支、傷寒、肺孢菌病等。其它藥物有磺胺嘧啶、磺胺嘧啶+甲氧芐啶、磺胺多辛、柳氮磺胺吡啶第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日各類抗菌藥物簡介呋喃類。代表藥物呋喃妥因、呋喃唑酮及局部外用的呋喃西林硝基咪唑類。對(duì)脆弱擬桿菌等厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)陰道滴蟲、阿米