腦梗死隨訪表優(yōu)質資料

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腦梗死患者隨訪服務記錄表腦梗死隨訪表優(yōu)質資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質資料，歡迎下載）姓名：性別：年齡：歲ID號編號□□-□□□□出院時間：家庭住址：聯(lián)系人：關系：：隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5偏癱失語7癲癇發(fā)作8四肢麻木抖動9肢體疼痛10反應遲鈍□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）血糖（mmol/L)血脂（mmol/L)面癱舌癱肢體癱瘓／／／／言語障礙吞咽障礙大小便障礙其他生活方式指導日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次心理調(diào)整□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有□1無2有□1無2有□用藥情況藥物名稱1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表為腦梗死患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：填寫目前病人的狀態(tài)3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的藥物名稱，寫明用法。8．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉診原因。9．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。超聲科隨訪制度

超聲診斷不是臨床最終診斷，其診斷質量需要通過隨訪病理、臨床最終診斷來檢驗，因此,超聲隨訪是超聲科室質控工作的重要組成部分，也是提高超聲技術水平的重要途徑.通過隨訪,進行回顧分析，總結經(jīng)驗教訓，可以提高超聲診斷與鑒別診斷能力。

一、組織架構

隨訪工作在科室質量與安全管理小組的領導下進行，科主任負責組織、監(jiān)督隨訪工作。

二、實施辦法

1、

每年年初制定隨訪工作安排，每月指定專人負責隨訪工作。

2、

隨訪對象:以住院手術病理對照或其他方法(如內(nèi)窺鏡、CT、MRI等）確診的病例為主，門診病例以隨訪為主。

3、隨訪方法：

1）病區(qū)抽查

每月由科室質量與安全管理小組指定隨訪醫(yī)生抽查至少一個病區(qū)的住院病人的出院記錄，檢查超聲診斷與手術病理診斷、其他診斷及臨床最終診斷的符合情況，統(tǒng)計超聲診斷符合率.

2））專題隨訪：根據(jù)工作情況，安排專科專病的隨訪,如乳腺癌等專題超聲隨訪,統(tǒng)計符合率.

3））個案隨訪：超聲診斷醫(yī)師將日常工作中所遇到的疑難或不典型病例進行標注、登記，并進行追蹤隨訪。可以要求每位醫(yī)生每月至少隨訪2例以上疑難病例.4、

反饋與改進

1）每月在科室業(yè)務學習討論會上，由隨訪醫(yī)生制作PPT，匯報當月或/和專題及個案隨訪的情況，重點匯報誤診、漏診病例及符合率情況，進行超聲圖像的解讀.

2）科內(nèi)醫(yī)生展開討論，分析誤診、漏診的原因,提出改進的措施,不斷提高診斷質量。

3)隨訪醫(yī)生做好資料的整理歸檔和隨訪小結。附件1肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪時間年月日隨訪方式1門診2家庭□患者類型1初治2復治□痰菌情況1陽性2陰性3未查痰□耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測□癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽力下降□/□/□/□/□/□/□其他：用藥化療方案用法1每日2間歇□藥品劑型1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□督導人員選擇1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他□家庭居住環(huán)境評估單獨的居室1有2無□通風情況1良好2一般3差□生活方式評估吸煙/支/天飲酒/兩/天健康教育及培訓取藥地點、時間地點:時間:年月日服藥記錄卡的填寫1掌握2未掌握□服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握□肺結核治療療程1掌握2未掌握□不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握□服藥后不良反應及處理1掌握2未掌握□治療期間復診查痰1掌握2未掌握□外出期間如何堅持服藥1掌握2未掌握□生活習慣及注意事項1掌握2未掌握□密切接觸者檢查1掌握2未掌握□下次隨訪時間年月日評估醫(yī)生簽名填表說明1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。2．編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構根據(jù)建檔順序編制。3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得。4.督導人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導人員。5.家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6.生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤啊痢羶伞?。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。7．健康教育及培訓的主要內(nèi)容（1）肺結核治療療程只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結核是可以徹底治愈的。服用抗結核藥物1個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為6個月，復治肺結核患者為8個月，耐多藥肺結核患者24個月。（2）不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結核病。（3）服藥方法及藥品存放抗結核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服藥后不良反應及處理常見的不良反應有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現(xiàn)上述任何情況時，應及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必擔心。為及時發(fā)現(xiàn)并干預不良反應，每月應到定點醫(yī)療機構進行血常規(guī)、肝腎功能復查。（5）治療期間復診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結核患者應在治療滿2、5、6月時、復治肺結核患者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復查的肺結核患者應收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。（6）外出期間如何堅持服藥？如果患者需要短時間的外出，應告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療。（7）生活習慣及注意事項患者應注意保持良好的衛(wèi)生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風。不能隨地吐痰，也不要下咽，應把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應盡量少去公共場所，如需外出應佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應嚴格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動，加強營養(yǎng)，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無機鹽的食品，避免吃過于刺激的食物。（8）密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫(yī)療機構進行結核菌感染和肺結核篩查。8.下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。9.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2肺結核患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導人員1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6關節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指導吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天飲酒/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天用藥化療方案用法1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□1每日2間歇□藥品劑型1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□1固定劑量復合制劑□2散裝藥□3板式組合藥□4注射劑□漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反應1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________并發(fā)癥或合并癥1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________1無□2有____________轉診科別原因2周內(nèi)隨訪，隨訪結果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名停止治療及原因1出現(xiàn)停止治療時間年月日2停止治療原因：完成療程□死亡□丟失□轉入耐多藥治療□全程管理情況應訪視患者_____次，實際訪視____次；患者在療程中，應服藥____次，實際服藥___次，服藥率___%評估醫(yī)生簽名：___________填表說明1．本表為結核病患者在接受