《中國(guó)慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）》解讀

《中國(guó)慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南

(2024年)》指南解讀文件2024年4月慢阻肺的篩查、診斷與綜合評(píng)估①

篩查和病例發(fā)現(xiàn)②

臨床表現(xiàn)及輔助檢查③

診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程④

病情評(píng)估慢阻肺急性加重期的管理①

慢阻肺急性加重的病因及預(yù)防②

慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的特征及識(shí)別

③

慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷④

慢阻肺急性加重的治療病因、危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制①

病因和危險(xiǎn)因素②

發(fā)病機(jī)制③

病理表現(xiàn)④

病理生理慢阻肺穩(wěn)定期的管理①

治療目標(biāo)②

藥物治療③

非藥物治療目錄慢阻肺患者的基層管理①

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢阻肺患者管理

②

慢阻肺患者的基層自我管理概述①

定義②

流行病學(xué)③

分期解讀文件《中國(guó)慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南(2024年)》由呼吸病學(xué)、全科醫(yī)學(xué)和方法學(xué)專家聯(lián)合制定，面向廣大基層醫(yī)務(wù)人員，體現(xiàn)“促、防、診、控、治、康”六位一體的照護(hù)理念，突出基層的管理特色和實(shí)用性，惠及更多慢阻肺高危人群和患者。01

《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》026年解讀文件指南路徑核心要點(diǎn)·

慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病，患病率高、死亡率高、疾病負(fù)擔(dān)重，是重大慢性病?！?/p>

慢阻肺是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為慢性呼吸道癥狀和持續(xù)性、進(jìn)行性加重的氣流受限?！?/p>

慢阻肺分為穩(wěn)定期和急性加重期。概述1.定義2.流行病學(xué)3.分期解讀文件01慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病

，·其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰);·其病理學(xué)改變主要是氣道(支氣管炎、細(xì)支氣管炎)和/或肺泡異常(肺氣腫),通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)，遺傳易感性、異常的炎癥反應(yīng)以及肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過

程

；嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率；■

上述因素決定了慢阻肺存在明顯的異質(zhì)性?！雎璺魏吐灾夤苎住⒎螝饽[、支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)的臨床表現(xiàn)可以類似，診斷標(biāo)準(zhǔn)也有重疊，

但治療策略不同，四者的相互關(guān)系如圖1所示。解讀文件一、慢阻肺定義

解讀文件一、慢阻肺定義慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的關(guān)系示意圖圖

1注

：FEV1第1秒用力呼氣容積；FVC用力肺活量

慢性阻塞性肺疾病氣流受限(吸入支氣管舒張劑

后，F(xiàn)EV,/FVC<0.7)■慢阻肺是由基因-環(huán)境相互作用并不斷積累的最終結(jié)果。無論是慢阻肺的“生物學(xué)早期”還是“臨床早期”

,患者已出現(xiàn)癥狀和/或有功能和/或結(jié)構(gòu)異常，基于此，近期國(guó)際上提出了較多新術(shù)語(yǔ)(見表1)

,旨在結(jié)合一級(jí)和

二級(jí)預(yù)防措施，對(duì)此類慢阻肺高危人群和患者給予重視，進(jìn)行早期干預(yù)、長(zhǎng)

期隨訪和個(gè)體化照護(hù)，促進(jìn)慢阻肺防控關(guān)口前移?！鱿怯啥喾N細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表

現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時(shí)伴有

氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限，隨著病程延長(zhǎng)可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變，

即氣道重塑，■

肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡和細(xì)支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化，是胸部CT的常見診斷。■當(dāng)患者表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫時(shí)，

一定要進(jìn)一步行肺功能檢查，以判斷患者是否達(dá)到慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一旦達(dá)到即診斷為慢阻肺；如果肺功能

未出現(xiàn)氣流受限，仍按照慢性支氣管炎和肺氣腫診斷，但需要隨訪肺功能?！雎灾夤苎资菤夤?、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，

臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或

更長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上。解讀文件一、慢阻肺定義

慢阻肺肺氣腫慢性支氣管炎哮喘術(shù)語(yǔ)定義早期慢阻肺(EarlyCOPD)生物學(xué)術(shù)語(yǔ)，即疾病接近慢阻肺發(fā)病的起始事件或狀態(tài)(任何年齡),要區(qū)別“生物學(xué)早期”和“臨床早期”,這里的概念指的是與慢阻肺疾病起始機(jī)制相關(guān)的“生物學(xué)早期”輕度慢阻肺(MildCOPD)功能術(shù)語(yǔ)，即該疾病與輕度氣流受限有關(guān)(任何年齡)中青年慢阻肺(YoungCOPD)由年齡界定的術(shù)語(yǔ)，即20~50歲之間的慢阻肺患者亞組(FEV1/FVC<0.7)慢阻肺前期(Pre-COPD)由呼吸道癥狀界定的術(shù)語(yǔ)，任何年齡的個(gè)體，有呼吸道癥狀，伴或不伴結(jié)構(gòu)和/或功能異常，沒有氣流受限

(FEV1/FVC>0.7),并且隨著時(shí)間的推移可能(或不可能)出現(xiàn)持續(xù)的氣流受限(即慢阻肺)保留比值的肺功能受損(PRISm)由肺功能界定的術(shù)語(yǔ)，即吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7,但肺通氣功能減損(吸入支氣管舒張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%)的人群解讀文件一、慢阻肺定義注：FEV1第1秒用力呼氣容積；FVC

用力肺活量慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)相關(guān)的新術(shù)語(yǔ)定義一

表12019年慢阻肺死亡率顯著下降，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和DALY率相較1990年分別降低了70.1%和69.5%

,但發(fā)病率和患病率分別增加了61

.

2%和67

.

8%

,可見慢阻肺早期預(yù)防、早期診斷和規(guī)范治療仍然是一項(xiàng)重大而艱巨的任務(wù)。2018年“中國(guó)成人肺部健康研究”對(duì)10個(gè)省市50991名成年人調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)20歲及以上成年人的慢阻肺患病率為8.6%

,40歲及以上則高達(dá)13.7%

,估算我國(guó)慢阻肺患者人數(shù)

近1億。據(jù)統(tǒng)計(jì)是2017年第3大死亡原因，2017年第3大傷殘調(diào)整壽命年(DALY)的主要

原因。解讀文件二、流行病學(xué)2018年2019年02急性加重期以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰加重<14d為特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心動(dòng)過速，通常與呼吸道感染、空氣污染

或其他肺部損傷引起的局部和全身炎癥加重有關(guān)。穩(wěn)定期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。解讀文件三、分期慢阻肺的發(fā)生發(fā)展取決于生命過程中個(gè)體易感因素與環(huán)境因素的交互作用，為多個(gè)因素共同作用的結(jié)果?！?/p>

吸煙是慢阻肺最重要的危險(xiǎn)因素，室內(nèi)外空氣污染、職業(yè)暴露以及早年事

件(如低出生體重、兒童期感染等)也不容忽視●

異常的損傷修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)和肺實(shí)質(zhì)破壞，共同構(gòu)成固定性

氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)。病因、危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制1.病因和危險(xiǎn)因素2.發(fā)病機(jī)制3.病理表現(xiàn)4.病理生理解讀文件核心要點(diǎn)02分類危險(xiǎn)因素個(gè)人因素1.遺傳因素：目前已知和慢阻肺有關(guān)的基因位點(diǎn)多達(dá)80余個(gè)。除了SERPINA1基因突變所致α1-抗胰蛋白酶缺乏外，慢阻肺的發(fā)病往往是多基因作用的結(jié)果

2.胎兒和生命早期暴露于有害因素所致的肺生長(zhǎng)發(fā)育不良；早產(chǎn)或低出生體重3.哮喘(包括兒童期哮喘)和氣道高反應(yīng)性.4.低體重指數(shù)5.年齡增長(zhǎng)：年齡反映了環(huán)境危險(xiǎn)因素累積暴露量的總和，部分患者存在衰老的異常加速環(huán)境因素1

.

吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素，被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生，孕婦吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及其在子宮內(nèi)的發(fā)育，進(jìn)而成為慢阻肺的危險(xiǎn)因素；使用電子煙同樣可以增加慢阻肺的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)2.燃料煙霧：指柴草、煤炭和動(dòng)物糞便等燃料產(chǎn)生的煙霧。燃料煙霧與吸煙具有協(xié)同作用3.空氣污染：顆粒物質(zhì)(PM)和有害氣體物質(zhì)(二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等)與慢阻肺的發(fā)病呈暴露劑量、時(shí)間相關(guān)性4.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：二氧化硅、煤塵、有機(jī)粉塵、過敏原等的濃度過大或接觸時(shí)間過久，均可導(dǎo)致慢阻病的發(fā)生5.下呼吸道感染：兒童期嚴(yán)重或反復(fù)下呼吸道感染與成年時(shí)肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌感染、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染均和

呼氣氣流受限相關(guān)6.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)■慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展取決于生命過程中個(gè)體易感因素與環(huán)境因素的交互作用，多為多個(gè)因素共同作用的結(jié)果，僅α1-抗胰蛋白酶缺乏所致肺氣腫等少數(shù)情況有確切病因，見表2。

心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

表2解讀文件一、病因和危險(xiǎn)因素

纖毛清除功能受損局部免疫功能改變香煙煙霧急性發(fā)作菌群失衡炎癥應(yīng)答微生物代謝產(chǎn)物蛋白酶/抗蛋白酶失衡彈性蛋白酶激活■慢阻肺的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、蛋白酶/

抗蛋白酶失衡等多種因素導(dǎo)致組

織重構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)

癥狀和氣流受限。近年的研究表明，自身免疫調(diào)控機(jī)制、遺傳危險(xiǎn)因素以及肺發(fā)育

相關(guān)因素也可能在慢阻肺的發(fā)生

發(fā)展中起到重要作用。二、發(fā)病機(jī)制圖

1

下呼吸道細(xì)菌定植致慢阻肺惡性循環(huán)假說解讀文件氣道上皮損傷慢阻肺進(jìn)展細(xì)菌定植解讀文件三、病理表現(xiàn)■

慢阻肺的特征性病理改變表現(xiàn)為氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎

癥、氣道壁重構(gòu)、肺實(shí)質(zhì)破壞，這些改變共同構(gòu)成固定性氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)。Health

COPDgronchiolS

tructionAlveolus■慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉、動(dòng)態(tài)過度充氣和氣體交換異常，可伴有黏

液高分泌等。隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)低氧血癥和

/或高碳酸血癥。疾病晚期往往出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓

進(jìn)而導(dǎo)致慢性肺源性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良?！雎璺蔚难装Y反應(yīng)不僅局限于肺部，也可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身氧化負(fù)荷增高、循環(huán)血

液中促炎細(xì)胞因子水平增高及炎性細(xì)胞異?；罨?/p>

等，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)增

加。解讀文件四、病理生理肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)張、肥厚肺血管床破壞

缺氧、呼吸性酸中毒

繼發(fā)紅細(xì)胞增多肺血管床面積減少

肺小動(dòng)脈痙攣血粘度增加慢性缺氧氣流阻塞肺氣腫

核心要點(diǎn)通過篩查問卷、CT

檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)構(gòu)異常等途徑可早期發(fā)現(xiàn)疑診慢阻肺患者。

·

慢阻肺患者主要癥狀為呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰，早期患者可無明顯癥狀。慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7是存在持續(xù)氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者應(yīng)進(jìn)行癥狀、肺功能受損嚴(yán)重程度以及急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥等的綜

合評(píng)估。慢阻肺的篩查、診斷與綜合評(píng)估1.篩查和病例發(fā)現(xiàn)2.

臨床表現(xiàn)及輔助檢查3.診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程4.病情評(píng)估解讀文件03解讀文件一、篩查和病例發(fā)現(xiàn)

■慢阻肺高危人群的確定需要結(jié)合年齡、癥狀、危險(xiǎn)因素及家族史等多方面因素，符合表

3中至少1個(gè)危險(xiǎn)

因素的人群稱為慢阻肺高危人群。在高危人群中開展肺功能檢查，有助于提高篩查效率，早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者。■基于國(guó)人特點(diǎn)開發(fā)的慢阻肺人群篩查問卷(COPD-SQ)(

表

3),是慢阻肺多個(gè)危險(xiǎn)因素的集成量表，更適用于我國(guó)的慢阻肺高危人群。COPD-SQ總分≥16分為篩查問卷陽(yáng)性，疑診慢阻肺，需要進(jìn)一步進(jìn)行肺功能等檢查以確診慢阻肺(B,

強(qiáng)推薦)?！鰧?duì)于通過低劑量CT進(jìn)行肺癌篩查或者偶然影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)慢阻肺相關(guān)肺部異常者(肺氣腫、氣體陷閉、氣道壁增厚和黏液堵塞等),應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)因素暴露、癥狀等的詳細(xì)評(píng)估，并進(jìn)行肺功能檢查(D,強(qiáng)推薦)。

問題評(píng)

分

標(biāo)

準(zhǔn)

(

分

)1.您的年齡?40~49歲50~59歲60~69歲≥70歲048112.您的吸煙總量?吸煙總量=每天吸煙(包)×吸煙(年)從不吸煙1~<15包年15~<30包·年≥30包·年02453.您的體重指數(shù)?體重指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)<18.5kg/m218.5~23.9kg/m224.0~27.9kg/m2≥28.0kg/m27410問題評(píng)

分

標(biāo)

準(zhǔn)

(

分

)4.沒有感冒時(shí)您是否常有咳嗽?是

否05.您平時(shí)是否感覺有氣促?沒有氣促在平地急行或爬小坡時(shí)感覺氣促平地正常行走時(shí)感覺氣促066.您主要使用過生物燃料烹飪嗎?(生物燃料指利用生物體制取的燃料，比如玉米稈、玉米芯等)是

否107.您的父母、兄弟、姐妹及子女是否有人患支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺?是

否30解讀文件一、篩查和病例發(fā)現(xiàn)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)人群篩查問卷(COPD-SQ)-

表3注：如果您的總分≥16分，您需找醫(yī)生進(jìn)一步檢查，明確是否患慢阻肺

臨床表現(xiàn)1.癥

狀

：慢阻肺多于中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常見癥狀為呼吸困難(

典

型

)、慢性咳嗽(

首

發(fā)

)

、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。晚

期常有體重下降、食欲減退、抑郁和/或焦慮等。后

期出現(xiàn)低氧血癥和/或高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。2.體

征：慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，常出現(xiàn)以下體征：·

視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快、呼氣相延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸、前傾體位，重癥患者可見胸腹矛盾呼吸?！び|診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，劍突下心臟抬舉感·叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降?！?/p>

聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和/或干性啰音，心音遙遠(yuǎn)，劍突下心音較清晰響亮，合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)

較主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)

強(qiáng)(P2>A2)。·

肺外體征：低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴二氧化碳潴留者可見球結(jié)膜水腫。伴有右心衰竭者可見下肢水腫、腹

水、肝臟增大并壓痛，合并肺性腦病時(shí)可有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。解讀文件二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

序號(hào)檢查項(xiàng)目意義1肺功能檢查■肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也是慢阻肺的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)、預(yù)后及治療反應(yīng)評(píng)估中最常用的指標(biāo)。2胸部X線檢查■X線檢查可以協(xié)助判斷有否肺部并發(fā)癥與其他疾病?！雎璺位颊遆線的主要征象為：肺過度充氣，肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成。3胸部CT檢查胸部高分辨率CT可以辨別小葉中心型和全小葉型肺氣腫，還可用于鑒別診

斷

。4脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治觥雒}搏血氧飽和度可用于評(píng)估患者是否需要氧療，對(duì)于有呼吸困難、呼吸衰竭或心力衰竭臨床體征的患者應(yīng)進(jìn)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)?！?/p>

血?dú)夥治隹捎糜谠u(píng)估患者有無呼吸衰竭以及呼吸衰竭的類型5心電圖■對(duì)于慢阻肺是否合并肺源性心臟病以及其他心血管疾病(心律失常、冠心病等)有提示作用。6血常規(guī)檢查穩(wěn)定期外周血嗜酸粒細(xì)胞(EOS)計(jì)數(shù)對(duì)慢阻肺藥物治療方案是否需要聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)有一定的參考意義；部分患者由于長(zhǎng)期低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<55mmHg],其外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積(>0.55)可明顯增高，對(duì)是否需要長(zhǎng)期家庭氧療有提示作用；部分患者可表現(xiàn)為貧血。解讀文件二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查輔助檢查年齡≥40歲和/或有危險(xiǎn)因素暴露史，

有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀慢阻肺篩查問卷(COPD-SQ)調(diào)查得分≥16分肺功能檢測(cè)吸入支氣管舒張劑后

FEV?/FVC≥0.7X線檢查是否有其他肺部疾病無有慢阻肺

其他疾病每年做1次肺功能檢查解讀文件三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)基層篩查與診斷流程圖吸入支氣管舒張劑后

FEV?/FVC<0.7注：FEV1第1秒用力呼氣容積；FVC用力肺活量慢阻肺高危人群圖

2解讀文件四、病情評(píng)估一旦經(jīng)肺功能檢查確診慢阻肺后，為了指導(dǎo)治療，必須著重于以下4個(gè)基本方面進(jìn)行病情評(píng)估：急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(既往急性加重史)目前癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度氣流受限程度其他合并癥肺功能分級(jí)氣流受限嚴(yán)重程度FEV;占預(yù)計(jì)值百分比(使用支氣管舒張劑后)GOLD1級(jí)輕度≥80%GOLD2級(jí)中度50%～<80%GOLD3級(jí)重度30%～<50%GOLD4級(jí)極重度<30%

氣流受限程度評(píng)估■通過肺功能進(jìn)行氣流受限程度評(píng)估，即以FEV1

占預(yù)計(jì)值百分比為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者氣流受限

嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)參照GOLD

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為4級(jí)，見表4。

慢性阻塞性肺疾病患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)

表4解讀文件四、病情評(píng)估注

：GOLD

慢性阻塞性肺疾病全球倡議；FEV1

第1秒用力呼氣容積

呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)氣流受限嚴(yán)重程度0級(jí)只有在劇烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難1級(jí)在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)感到氣短2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢，或者需要停下來休息3級(jí)在平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難

癥狀評(píng)估■可采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(mMRC)

呼吸困難問卷(

表

5

)和慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試(CAT)問卷(表6)進(jìn)行癥狀評(píng)估。mMRC僅反映呼吸困難程度，

2級(jí)及以上為癥狀多。■CAT

評(píng)分為綜合癥狀評(píng)分，包括癥狀、活動(dòng)耐力和自我評(píng)估3方面8個(gè)問題，分值0~40分，10分以上為癥狀多。解讀文件四、病情評(píng)估注：0~1級(jí)為癥狀少，2級(jí)及以上為癥狀多

改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(mMRC

問卷)

表5改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(mMRC問卷)

表6癥狀評(píng)分(分)癥狀我從不咳嗽01

2345我總是咳嗽我肺里一點(diǎn)痰都沒有012345我肺里有很多痰我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我并不感覺喘不過氣來012345當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何活動(dòng)都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響盡管我有肺病我還是有信心外出012345因?yàn)槲矣蟹尾?，?duì)于外出我完全沒有信心我睡得好012345因?yàn)槲矣蟹尾。宜貌缓梦揖ν?12345我一點(diǎn)精力都沒有解讀文件四、病情評(píng)估注：總分0~10分：輕微影響；11~20分：中等影響；21~30分：嚴(yán)重影響；31~40分：非常嚴(yán)重影響；10分以上為癥狀多急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估■急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)是既往有急性加重史

，若上一年發(fā)生2次及以上中度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，則為急性加重高風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

依據(jù)上述肺功能分級(jí)和對(duì)癥狀及急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，即可對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評(píng)估(

圖

3),·

A

組為癥狀少且急性加重風(fēng)險(xiǎn)小的患者，·

B

組為癥狀多且急性加重風(fēng)險(xiǎn)小的患者，

·

E組為急性加重風(fēng)險(xiǎn)大的患者。■

初始治療時(shí)依據(jù)綜合評(píng)估分組結(jié)果選擇吸入治療藥物。解讀文件四、

病情評(píng)估■慢阻肺患者經(jīng)常伴有其他慢性疾病，常見的合并癥包括心血管疾病、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、抑郁和焦慮、肺癌、營(yíng)養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙等。等級(jí)FEV1占預(yù)

計(jì)值百分比GOLD1級(jí)>80%GOLD2級(jí)50%～79%GOLD3級(jí)30%～49%

肺功能確定診斷

評(píng)估氣流受限程度

評(píng)估癥狀和/或急性加重風(fēng)險(xiǎn)

0次或1次急

性加重并且

不需要入院C

A吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7A組mMRC0~1分，

T

<

1

0分>2次中度急

性加重或1次需要入院的急性加重綜合評(píng)估與分組合并癥的評(píng)估m(xù)MRC>2

分，

CAT>10分B組GOLD4級(jí)<30%急

性

加

重

史圖3癥狀E組疾病鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病■

中年發(fā)病、長(zhǎng)期吸煙史或其他煙霧、化學(xué)物質(zhì)、職業(yè)粉塵接觸史，癥狀緩慢進(jìn)展，急性加重期癥狀超過日常變異并持續(xù)惡化；■肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙，且為持續(xù)并進(jìn)展性氣流受限支氣管哮喘■早年發(fā)病(通常在兒童期),每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，可伴有過敏史、鼻炎和/或濕疹，有哮喘家族史；■肺功能檢查多為可逆性氣流受限充血性心力衰竭■X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫，心臟病史、心電圖、超聲心動(dòng)圖、B型利鈉肽等有助于診斷。肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙支氣管擴(kuò)張癥■大量膿痰，部分患者可表現(xiàn)為咯血，常伴有細(xì)菌感染，聽診可聞及粗濕啰音，可見杵狀指，X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚、黏液栓塞。肺功能檢查可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙肺結(jié)核■所有年齡均可發(fā)病，X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改變，痰或支氣管鏡下肺部灌洗標(biāo)本微生物學(xué)檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎可于兒童期發(fā)病，可見于肺、骨髓移植后，呼氣相CT顯示低密度影；肺功能檢查可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙彌漫性泛細(xì)支氣管炎■主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，患者幾乎均有慢性鼻竇炎，X胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征；■肺功能檢查可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙解讀文件五、

鑒別診斷

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)與其他疾病的鑒別診斷要點(diǎn)—

—

表7

序號(hào)合并癥癥狀1心血管疾病主要包括心力衰竭、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病和高血壓。2肺癌慢阻肺患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)升高，進(jìn)行低劑量胸部CT檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肺癌。3支氣管擴(kuò)張癥慢阻肺患者中支氣管擴(kuò)張的患病率報(bào)道不一，介于20%~69%,需要通過胸部CT檢查明確。遠(yuǎn)期預(yù)后更差。4代謝綜合征與糖尿病代謝綜合征和2型糖尿病在慢阻肺患者中更為常見，糖尿病可能影響慢阻肺的預(yù)后。5胃食管反流病胃食管反流病是慢阻肺急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。6骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥通常與肺氣腫、消瘦和低脂肪相關(guān)。全身應(yīng)用激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期反復(fù)使用全身激素治療。7貧血慢性病貧血是慢阻肺中最常見的貧血類型，其次是缺鐵性貧血，主要與慢性全身炎癥和鐵利用受損有關(guān)。合并貧血者應(yīng)給予適當(dāng)治療。8焦慮和抑郁對(duì)慢阻肺患者的焦慮和抑郁癥狀應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)重者需要轉(zhuǎn)診到精神心理?？圃\治。9阻塞性睡眠呼吸暫停

和失眠慢阻肺患者合并OSA的比例較高(20%～55%),當(dāng)兩者并存時(shí)患者睡眠時(shí)的血氧下降更頻繁，基層醫(yī)生可通過睡眠篩查問卷(STOP-bang)篩查OSA。慢阻肺患者的失眠與較高的門診就診率和住院率相關(guān)?！雎璺谓?jīng)常與其他疾病(合并癥)共存，這些疾病對(duì)慢阻肺的病程、住院率和病死率有顯著影響，慢阻肺患者的管理應(yīng)該包括其合并癥的識(shí)別和治療，當(dāng)基層醫(yī)生懷疑患者存在以下合并癥時(shí)，應(yīng)推薦患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。

紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)

心功能分級(jí)解讀文件六、合并癥一慢阻肺患者往往合并1種或多種疾病，應(yīng)對(duì)患者的合并癥進(jìn)行定期評(píng)估和綜合干預(yù)，同時(shí)盡量簡(jiǎn)化患者的治療方案。

核心要點(diǎn)慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)，包括藥物治療和非藥物治療。穩(wěn)定期藥物治療是慢阻肺患者長(zhǎng)期管理的基石，其中吸入治療是首選的治療方式；

應(yīng)根據(jù)患者綜合評(píng)估分組選擇初始治療方案，并長(zhǎng)期隨訪、動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)調(diào)整治療策略。非藥物干預(yù)也是慢阻肺治療的重要組成部分，包括戒煙、疫苗接種、肺康復(fù)等。慢阻肺穩(wěn)定期的管理1.治療目標(biāo)2.藥物治療3.非藥物治療解讀文件04解讀文件一、治療目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)。降低未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)包括：

√

預(yù)防疾病進(jìn)展√

防治急性加重√減少病死率ADN減輕當(dāng)前癥狀包括：√

緩解癥狀√

改善運(yùn)動(dòng)耐力√

改善健康狀況降低未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)減輕當(dāng)前癥狀藥物類型常用藥物吸入劑類型起效時(shí)間(min)維持時(shí)間(h)霧化制劑β,受體激動(dòng)劑短效β?受體激動(dòng)劑(SABA)沙丁胺醇特布他林pMDJpMDI1~31~34~64~6√長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑(LABA)茚達(dá)特羅福莫特羅沙美特羅DPIDPIDPI、pMDI<51~315~30241212抗膽堿能藥物短效抗膽堿能藥物(SAMA)

長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(LAMA)異丙托溴銨噻托溴銨格隆溴銨pMDIDPI、SMIDPI5<30<56~82424√聯(lián)合用藥SABA+SAMALABA+LAMA異丙托溴銨+沙丁胺醇福莫特羅+格隆溴銨維蘭特羅+烏鎂溴銨pMDpMDIDPI1~3<55~156~81224√吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)+LABA茚達(dá)特羅+格隆溴銨福莫特羅+布地奈德DPIDPI<51~32412ICS+LABA+LAMA沙美特羅+氟替卡松福莫特羅+倍氯米松維蘭特羅+氟替卡松布地奈德+福莫特羅+格隆溴銨

氟替卡松+維蘭特羅+烏鎂溴銨

倍氯米松+福莫特羅+格隆溴銨DPI、pMDIpMDDPIpMDIDPIpMD15~301~316~17<56~10<5121224122412解讀文件二、藥物治療

國(guó)內(nèi)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期常用吸入治療藥物

注

：pMDI

壓力定量氣霧劑；DPI干粉吸入劑；

SMI

軟霧吸入劑表8

類別推薦意見支氣管舒張劑支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，是慢阻肺治療的基石(A,強(qiáng)推薦)。抗膽堿能藥物L(fēng)AMA如噻托溴銨，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上，干粉劑為18μg(18μg/吸),1次/d,軟霧劑為5μg(2.5μg/噴),1次/d。LAMA在減少慢阻肺急性加重(A,強(qiáng)推薦)及住院頻率(

B,強(qiáng)推薦)方面優(yōu)于LABA,長(zhǎng)期使用可以改善患者的癥狀及健康狀態(tài)，也可以減少急性加重及住院頻率。茶堿類：緩釋型或控釋型茶堿口服1~2次/d可以達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，對(duì)治療穩(wěn)定期慢阻肺有一定效果(

B,弱推薦)。低劑量茶堿在減少急性加重

方面尚存爭(zhēng)議。聯(lián)合支氣管舒張劑SABA聯(lián)合SAMA(如復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑)對(duì)肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥治療(A,強(qiáng)推薦)。LABA和LAMA聯(lián)合治療也可更好改善肺功能和癥狀，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(A,強(qiáng)推薦)。(A,

強(qiáng)推薦)?！龇磸?fù)發(fā)生肺炎或有肺部分枝桿菌感染的患者不推薦使用ICS。

2、ICS

及聯(lián)合吸入藥物■不推薦穩(wěn)定期慢阻肺患者單用ICS治療，也不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素。■ICS+LABA+LAMA

三聯(lián)藥物方案較ICS+LABA

在減少急性加重、改善肺功能、降低全因病死率方面更具優(yōu)勢(shì)解讀文件二、藥物治療1、

支氣管舒張劑1

.

祛痰藥及抗氧化劑：對(duì)于有氣道黏液高分泌的慢阻肺患者，無論穩(wěn)定期評(píng)估分組如何，均可在起始治療中加用祛痰劑(B,

弱推薦)。2.磷酸二酯酶(PDE)

抑制劑：臨床上可選擇的PDE-4

抑制劑有羅氟司特，可使存在慢性支氣管炎、重度至極重度及既往有急性加重病史的

慢阻肺患者中重度急性加重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降。3

.

免疫調(diào)節(jié)劑：是采用常見呼吸道感染病原菌裂解成分生產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)藥物，可降低慢阻肺急

性加重的嚴(yán)重程度和頻率。解讀文件二、藥物治療注

：a

可使用吸氣流速測(cè)定器，

一種模擬不同吸入裝置內(nèi)部阻力的手持設(shè)備檢測(cè)患者的吸氣峰流(PIFR);b經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)后判斷；c如患者經(jīng)過培訓(xùn)后仍無法正確手口配合，可考慮添加儲(chǔ)霧罐；d優(yōu)選有加熱濕功能的霧化器；e

如呼吸機(jī)管路無pMDI

接

口

，pMDI

或SMI需通過儲(chǔ)霧罐與呼吸機(jī)連接；PIFR

吸氣峰流速；pMDI

壓力定量氣霧劑(包括傳統(tǒng)pMDI

及共懇浮pMDI);SMI

軟霧吸入劑；DPI干粉吸入劑選用以下任一裝置：

·DPI·pMDI·SMI推薦次序：·DPI·pMDI+

儲(chǔ)霧罐·SMI?推薦次序：·SMI·pMDI推薦次序：·pMDI+

儲(chǔ)霧罐·SMI·霧化器推薦次序：·霧化器·pMDI

,SMI(需專用接口)

慢性阻塞性肺疾病患者吸入藥物不同吸入裝置的選擇路徑

口手協(xié)調(diào)好”

口手協(xié)調(diào)不佳

口手協(xié)調(diào)好”

口手協(xié)調(diào)不佳(

3、其他藥物(4、吸入裝置種類及選擇足夠的吸氣流速“

(PIFR>30L/min)吸氣流速不足*(PIFR<30L/min)無需機(jī)械通氣需機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾病患者圖41

.

A組患者(少癥狀少急性加重)推薦使用1種支氣管舒張劑(短效或長(zhǎng)效)治療。2.

B組患者(多癥狀少急性加重)推薦使用雙長(zhǎng)效支氣管

舒張劑(LABA+LAMA)聯(lián)合治療，因?yàn)殡p長(zhǎng)效支氣

管舒張劑比單一長(zhǎng)效支氣管舒張劑治療更有效，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)(A,

強(qiáng)推薦)。3

.

E組患者(頻繁急性加重)推薦使用LABA+LAMA

聯(lián)合治療，但對(duì)于血EOS≥300個(gè)/μl或合并哮喘的患者，

考慮采用三聯(lián)治療(ICS+LABA+LAMA)

進(jìn)行起始治療(A,

強(qiáng)推薦)。初始治療3個(gè)月后建議復(fù)查肺功能，以了解肺功能對(duì)藥物

治療的反應(yīng)。解讀文件二、藥物治療■初始治療方案適用人群為初次確診的慢阻肺患者或既往診斷過但從未規(guī)律使用吸入藥物治療過的患者。■初始治療方案見圖5。注

：LAMA長(zhǎng)效抗膽堿能藥物；LABA

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；ICS吸入糖皮質(zhì)激素；mMRC

改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)；CAT慢性阻塞性肺疾病患者自我評(píng)估測(cè)試E組LAMA+LABA或ICS+LAMA+LABA+血嗜酸粒細(xì)胞≥300個(gè)/μl或合并哮喘時(shí)>2次中度急性加重或1次導(dǎo)

致住院的重度急性加重0或1次中度急性加重且不

導(dǎo)致住院A組

B組1種支氣管舒張劑

LABA+LAMA慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者初始治療藥物推薦(

5、初始治療mMRC>2分，CAT≥10分mMRC0~1分，CAT<10分圖5呼吸困難急性加重LAMA或LABALABA+LAMA·考慮更換吸入裝置或吸入劑·調(diào)查其他呼吸困難誘因并治療

*

ICS+LABAICS+LABA+LAMALA

M

A

或

L

A

B

ALABA+LAMAEOS<100個(gè)/μlICS+LABA

**EOS2100個(gè)/μlICS+LABA+LAMA羅氟司特(

F

E

V?<

5

0

%

或慢性支氣管炎)既

往

吸

煙

者阿奇霉素1.如果初始洽療理想，維持原方案；2.如果不理想(1)考慮患者的主要治療目標(biāo)，即“可治療特征”(呼吸困難/急性加重);(2)如果二者都需要治療，則按照急性加重路徑調(diào)整治療方案；(3)根據(jù)患者目前的治療方案，遵循治療路徑調(diào)整；(4)評(píng)估治療、調(diào)整和回顧；(5)這一治療方案的維持不依賴于ABE分組*如果EOS≥300個(gè)/μl,或>100個(gè)/μl且>2次中度急性加重或1次住院*“如果發(fā)生肺炎，存在初始禁忌證或?qū)CS無有效應(yīng)答，則降級(jí)或更換ICS指南

·

解讀二、藥物治療

(

6、復(fù)診治療■

初始治療后，患者再次就診稱為復(fù)診。復(fù)診時(shí)應(yīng)該遵循“回顧-評(píng)估-調(diào)整”的長(zhǎng)期隨訪和管理原則。圖6回

顧·癥狀√呼

吸

困難·

急性加重調(diào)整·

升級(jí)或降級(jí)藥物·

轉(zhuǎn)換吸入裝置■

每次調(diào)整用藥后建議3個(gè)月再次復(fù)查肺功能；若患者病情控制穩(wěn)定，建議每6~12個(gè)月復(fù)查肺功能。

慢阻肺穩(wěn)定期患者復(fù)診隨訪及管理流程圖

注：LAMA長(zhǎng)

效

抗

膽

堿能藥

物

；LABA長(zhǎng)

效

β

2

受

體

激

動(dòng)

劑

；EOS血嗜酸粒細(xì)胞；ICS

吸入糖皮質(zhì)激素；FEV1第1

秒用力呼氣

容

積慢阻肺穩(wěn)定期患者復(fù)診治療藥物調(diào)整流程圖評(píng)估·

吸入技術(shù)和依從性·

非藥物治療(肺康復(fù)

和自我管理教育)圖7

*

條目處理健康宣教減少危險(xiǎn)因素暴露疫苗接種■通過對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，可以提高患者認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)防治慢阻肺，減少未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀和提

高生命質(zhì)量。■戒煙是影響慢阻肺自然病程最有力的干預(yù)措施，應(yīng)為慢阻肺患者提供戒煙咨詢，五步戒煙法和藥物戒煙可幫助慢阻肺患者戒煙?！鼋ㄗh患者減少室外空氣污染暴露，減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)，并減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露?！鼋臃N流感疫苗可減少慢阻肺患者發(fā)生嚴(yán)重疾病和死亡(A,強(qiáng)推薦),所有年齡≥65歲的患者推薦注射肺炎鏈球菌疫苗(A,強(qiáng)推薦),近年來國(guó)外指南或疾控機(jī)構(gòu)推薦慢阻肺患者接種新型呼吸道合胞病毒疫苗(A,強(qiáng)推薦)、帶狀皰疹疫苗(B,弱推薦),對(duì)于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者，建議補(bǔ)接種。體力活動(dòng)和肺康復(fù)■肺康復(fù)是對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后為患者量身打造的個(gè)體化綜合干預(yù)，是改善呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力的最有效的非藥物治療策略(A,強(qiáng)推薦

),包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和自我管理。氧療■慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療的具體指征：PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88%,有或無高碳酸血癥；PaO2為55~60mmHg或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>0.55)(A,強(qiáng)推薦)。無創(chuàng)通氣其他■已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無創(chuàng)通氣聯(lián)合長(zhǎng)期氧療對(duì)某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者有一定益處(B,強(qiáng)推薦)?！鐾饪浦委?肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植)和支氣管鏡介入治療等，需要?？圃敿?xì)評(píng)估。解讀文件三、非藥物治療核心要點(diǎn)慢阻肺急性加重是指14d內(nèi)以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰增加為特征的事件，最常

見的病因是呼吸道感染，需要與肺炎、肺栓塞、心力衰竭等疾病相鑒別。應(yīng)識(shí)別慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過疫苗接種、規(guī)范吸入藥物治療、肺康復(fù)等措施積極預(yù)防急性加重。慢阻肺急性加重期的治療包括短效支氣管舒張劑吸入或霧化、糖皮質(zhì)激素霧化或全身應(yīng)用、抗菌治療、呼吸支持治療等。慢阻肺急性加重期的管理1.慢阻肺急性加重的病因及預(yù)防2.慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的特征及識(shí)別3.慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷4.慢阻肺急性加重的治療解讀文件05■慢阻肺急性加重最常見的病因是呼吸道感染?！?8%的急性加重患者有明確的病毒或細(xì)菌感染證據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、肺栓塞等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因，需加以鑒別?！瞿壳把芯堪l(fā)現(xiàn)病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，進(jìn)而誘發(fā)細(xì)菌感染，是急性加重的主要發(fā)病機(jī)制。

慢阻肺穩(wěn)定期患者復(fù)診治療藥物調(diào)整流程圖

表9病因分類預(yù)防措施病毒感染每年1次(冬季秋季)或2次(秋、)注射流感疫苗細(xì)菌感染每間隔5年注射1次肺炎球菌疫苗非典型病原體感染避免人群聚集，鍛煉，戴口罩防護(hù)環(huán)境因素(吸煙、大氣污染、變應(yīng)原等)減少污染物暴露解讀文件一、慢阻肺急性加重的病因及預(yù)防1.

既往有急性加重病史，上一年發(fā)生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。2.

癥狀多、活動(dòng)耐量差。3.肺功能異常。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%或FEV1

每年下降速率≥40ml。4.合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。5.生物標(biāo)志物水平異常。血EOS≥300

個(gè)/μl(檢測(cè)血EOS前需確認(rèn)患者無全身性激素用藥)或血漿中纖維蛋白原≥3.5g/L。懷疑有慢阻肺否診斷慢阻肺是14d內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和/或咳嗽、咳痰增加是排除肺炎、肺栓塞、心力衰竭、氣胸等其他病因是慢阻肺急性加重期管理解讀文件二、慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的特征及識(shí)別

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重的一般

識(shí)別流程(

1、慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者通常具有以下特征2、慢阻肺急性加重的一般識(shí)別流程慢阻肺穩(wěn)定期管理考慮其他疾病考慮其他疾病圖8

否否1.

臨床表現(xiàn)：慢阻肺急性加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等，此外，還可出現(xiàn)心動(dòng)過速、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。2.

輔助檢查：①血常規(guī)：部分慢阻肺急性加重患者的EOS、中性粒細(xì)胞以及其他炎癥細(xì)胞數(shù)量同時(shí)增加，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低提示免疫功能受損或新發(fā)某些病毒感染。②降鈣素原(PCT):PCT在細(xì)菌感染時(shí)大量分泌，在病毒感染及非特異性炎癥中升高不明顯。需結(jié)合臨床、影像表現(xiàn)、PCT綜合判定慢阻肺急性加重患者的細(xì)菌感染情況。③C反應(yīng)蛋白(CRP):CRP是一種常用炎癥標(biāo)志物，可與膿性痰共同用于評(píng)估慢阻肺急性加重患者細(xì)菌感染與預(yù)后。④動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏翘峁┯嘘P(guān)動(dòng)脈血氧合、肺泡通氣、肺部氣體交換和酸堿平衡的重要檢測(cè)，有助于慢阻肺急性加重患者呼吸衰竭的診斷。⑤胸部X線

：慢阻肺急性加重患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，以初步鑒別呼吸困難急性加重的肺部原因。⑥其他檢查：NT-proBNP、肌鈣蛋白、D

-二聚體等，可幫助評(píng)估心臟功能，鑒別患者呼吸困難的原因。有條件的單位應(yīng)開展痰涂

片、痰培養(yǎng)、咽拭子抗原等病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗感染治療。⑦肺功能測(cè)定：不推薦慢阻肺患者在急性加重期常規(guī)進(jìn)行肺功能檢查，若既往未診斷的患者應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查以確診。解讀文件三、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷1、

慢阻肺急性加重的診斷

分類

疾病輔助檢查鑒別要點(diǎn)最常見肺炎肺栓塞心力衰竭次常見氣胸胸腔積液心律失常(心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng))急性冠狀動(dòng)脈綜合征胸部影像學(xué)發(fā)熱，聽診有啰音或支氣管呼吸音，X線胸片顯示可疑浸潤(rùn)性陰影，白細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平增高；必要時(shí)行胸部CT檢查1.臨床可能性評(píng)估(咯血、外科

低氧血癥與慢阻肺的嚴(yán)重程度不一致，低血壓，深靜脈血栓形成，心電圖手術(shù)史、骨折、惡性腫瘤病

史、下肢靜脈曲張或DVT等)2.D-二聚體3.CT肺動(dòng)脈造影1.胸部影像學(xué)2.NT-proBNP和BNP3.超聲心動(dòng)圖胸部影像學(xué)1.胸部影像學(xué)2.胸腔超聲心電圖、Hotler1.心電圖2.肌鈣蛋白新出現(xiàn)的心房顫動(dòng)、右束支傳導(dǎo)阻滯、V,~V,導(dǎo)聯(lián)/ST段T波倒置、心臟生物標(biāo)志物BNP/NT-proBNP水平升高，以及其他危險(xiǎn)因素；必要時(shí)行CT肺動(dòng)脈造影、D-二聚體以及胸部CT檢查、肺通氣灌注顯影、下肢多普勒超聲、超聲心動(dòng)圖聯(lián)合檢測(cè)新出現(xiàn)的呼吸困難或呼吸困難加劇、心動(dòng)過速、呼吸急促、端坐呼吸、下

肢水腫和胸腔積液；必要時(shí)行NT-proBNP水平檢測(cè)、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查呼吸音減弱，單側(cè)胸部刺痛，對(duì)急性加重治療無反應(yīng)；在機(jī)械通氣情況下病情突然惡化，呼吸困難加重，需要警惕突發(fā)氣胸的可能性；

既往有氣胸病史支持氣胸可能；X線胸片?？稍\斷，必要時(shí)行胸部CT檢查呼吸音減弱，叩診呈濁音，呼吸困難癥狀明顯，X線胸片常可診斷；必要時(shí)行超聲、胸部CT檢查新出現(xiàn)的心悸和呼吸急促，心電圖、Holter、心電監(jiān)測(cè)常可診斷呼吸困難加劇、胸痛、新發(fā)現(xiàn)的心力衰竭體征、心臟生物標(biāo)志物水平升高

；行心電圖、心臟生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)解讀文件三、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重與其他疾病的鑒別診斷

2、

慢阻肺急性加重的鑒別診斷表10慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度目前尚無臨床實(shí)用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按照我國(guó)及GOLD

指南通常分級(jí)為：1.輕度：?jiǎn)为?dú)使用SABA

治療。2.中度：可以在門診治療，需要使用SABA和抗菌藥物，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素。3.重度：患者需要住院或急診、ICU

治療，重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭?！?/p>

急性加重事件可能會(huì)危及生命，需要進(jìn)行充分評(píng)估。首先，評(píng)估哪些患者需要緊急轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；其次，評(píng)估哪些患者需要住院治療。1.癥狀呈進(jìn)行性加劇，出現(xiàn)需緊急轉(zhuǎn)診的臨床表現(xiàn)(見慢阻肺患者的基層管理部分)2.普通氧療無法維持氧合，需要更高級(jí)的呼吸支持3.經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始治療后，仍無改善或進(jìn)展4.當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件無法滿足診治需求1.癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難2.重度及以上慢阻肺(GOLD3、4級(jí))3.出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)4.有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常等)5.急性加重經(jīng)初始藥物治療失敗6.高齡患者7.診斷不明確解讀文件三、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷

慢性阻塞性肺疾病急性加重轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院及住院的指征建議

——

8.院外治療無效或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件無法滿足診治需求

(3、慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度分級(jí)及轉(zhuǎn)診、住院指征建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院指征表11住院指征分類指征2、

治療方案1.

支氣管舒張劑：急性加重期一般不推薦吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑，可增加短效支氣管舒張劑的劑量和/或次數(shù)，也可聯(lián)合應(yīng)用SABA和/或SAMA。對(duì)于增加劑量或次數(shù)不能改善者，

建議霧化吸入SABA,或SABA+SAMA聯(lián)合制劑。2.

糖皮質(zhì)激素：慢阻肺急性加重期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和氧合，降低早期反復(fù)住解讀文件四、

慢阻肺急性加重的治療■對(duì)慢阻肺急性加重患者，應(yīng)選擇合適的治療及康復(fù)方案，盡可能幫助其恢復(fù)至急性加重前狀態(tài)，協(xié)助其自我監(jiān)測(cè)與管理，早期識(shí)別并降低未來再次急性加重的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。院和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間(

A,

強(qiáng)推薦)。√

中國(guó)慢阻肺診治指南和專家共識(shí)較多推薦潑尼松30~40mg/d,

療程5~7d。(

1、

治療目標(biāo)

2、

治療方案3.

抗菌藥物：①抗菌藥物的應(yīng)用指征：①以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；②僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣?！?種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無痰液變膿，或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的慢阻肺急性加重一般不建議應(yīng)用抗菌藥物(B,

弱推薦)。②給藥途徑和治療時(shí)間：■藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5~7d,嚴(yán)重感染、合并肺炎、支氣管擴(kuò)張癥等適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物療程至10~14d(B,強(qiáng)推薦)。③

初始抗菌治療的建議：選擇抗菌藥物時(shí)首先，考慮患者有否預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素：年齡>65歲；有合并癥(特別是心血管疾病)、重度慢阻肺；急性加重≥2次/年；3個(gè)月內(nèi)接受過

抗菌治療。其次，考慮患者有否銅綠假單胞菌(PA)

感染的危險(xiǎn)因素：近期住院史；經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；肺功能受損嚴(yán)重(FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<30%);應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)。根據(jù)上述兩方面危險(xiǎn)因素的評(píng)估選擇抗菌藥物(表12)。解讀文件四、

慢阻肺急性加重的治療分類藥物門診治療無預(yù)后不良危險(xiǎn)因素·無抗PA活性的口服β內(nèi)酰胺類(如阿莫西林/克拉維酸)·口服四環(huán)素類(如多西環(huán)素)·口服大環(huán)內(nèi)酯類(如克拉霉素、阿奇霉素)·口服二代(如頭孢呋辛、頭孢克洛)或三代頭孢菌素(如頭孢地尼、頭孢泊肟)有預(yù)后不良危險(xiǎn)因素?zé)oPA感染風(fēng)險(xiǎn)·無抗PA活性的口服β內(nèi)酰胺類(如阿莫西林/克拉維酸)·口服喹諾酮類(如莫西沙星、左氧氟沙星)有PA感染風(fēng)險(xiǎn)·口服喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)住院治療無PA感染風(fēng)險(xiǎn)·無抗PA活性的β內(nèi)酰胺類(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢洛林)·喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星)有PA感染風(fēng)險(xiǎn)注：PA銅綠假單胞菌·β-內(nèi)酰胺類(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)·喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)解讀文件四、

慢阻肺急性加重的治療

慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)抗菌藥物的選擇表124.

其他治療藥物：①

抗病毒藥物：不推薦慢阻肺急性加重患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗流感病毒治療(包括鼻病毒)。僅在早期出現(xiàn)相應(yīng)感染癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)并且正處于流行病學(xué)暴發(fā)時(shí)期和/或有明確病原學(xué)依據(jù)時(shí)，方可使用。②

祛痰劑：包括鹽酸氨溴索、鹽酸溴己新、N

AC、

標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等，應(yīng)對(duì)癥使用。5.

呼吸支持治療：①

控制性氧療：氧療是慢阻肺急性加重的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SpO2>90%)

。

但吸氧濃度

(FiO2)不宜過高，以防二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)FiO2。

氧療30min

后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以滿足基本氧合又不引起二氧化碳潴留為目標(biāo)。②

經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)

:

是一種通過高流量鼻塞持續(xù)提供可調(diào)控相對(duì)恒定FiO2(21%~100%)、溫度(31~37℃)和濕度的高流量(8~80L/min)吸入氣體的治療方式?；颊咴谶@期間能夠說話、進(jìn)食，自我感覺較舒適，

有更好的依從性。其適應(yīng)證包括：輕中度呼吸衰竭

(pH≥7.30);輕度呼吸窘迫(呼吸頻率>24次/min);

對(duì)常規(guī)氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)

不能耐受或有禁忌證者。解讀文件四、

慢阻肺急性加重的治療2、

治療方案核心要點(diǎn)·基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮慢阻肺篩查、隨訪、綜合管理和轉(zhuǎn)診等作用?！そ】到逃?、戒煙指導(dǎo)、肺康復(fù)評(píng)估和治療、營(yíng)養(yǎng)和心理狀態(tài)評(píng)估及干預(yù)等是慢阻肺穩(wěn)定期基層管理的重點(diǎn)內(nèi)容。應(yīng)鼓勵(lì)患者制定行動(dòng)計(jì)劃，開展自我管理，提高自我管理效能。慢阻肺患者的基層管理1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢阻肺患者管理2.慢阻肺患者的基層自我管理解讀文件06一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢阻肺患者管理慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)分級(jí)管理流程圖一解讀文件圖

9上級(jí)醫(yī)院·年齡≥40歲·吸煙·粉塵暴露、生物燃料暴露、

化學(xué)物質(zhì)暴露等·慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等·慢阻肺問卷篩查陽(yáng)性·隨訪與綜合管理√癥狀和急性加重

√

健康教育√

戒煙干預(yù)√

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)√康復(fù)評(píng)估與干預(yù)√合并癥與并發(fā)癥管理·急性加重的處理·年度評(píng)估與調(diào)整長(zhǎng)期

治療方案·

確診·綜合評(píng)估·制定長(zhǎng)期治療方案·肺功能檢查

·體格檢查·實(shí)驗(yàn)室檢查·健康評(píng)估慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診序號(hào)隨訪管理內(nèi)容1吸煙狀況(一有機(jī)會(huì)就提供戒煙療法)2肺功能(FEV1占預(yù)計(jì)值百分比)是否下降3吸入劑使用方法：每次隨訪時(shí)檢查患者吸入劑使用方法，必要時(shí)更正。對(duì)于手口協(xié)調(diào)性不佳的老年患者，在使用壓力定量吸入氣霧劑時(shí)可以加用儲(chǔ)霧罐協(xié)助，可顯著提高藥物在肺部的沉積量4患者了解其疾病以及自我管理的能力5呼吸困難控制情況，若控制不佳，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處就診6急性加重頻率：每年≥2次為頻繁加重，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處就診7吸入藥物有無不良反應(yīng)，使用吸入糖皮質(zhì)激素是否漱口8運(yùn)動(dòng)耐量：mMRC呼吸困難分級(jí)3級(jí)或以上，轉(zhuǎn)診進(jìn)行呼吸康復(fù)9BMI:過高或過低，或隨時(shí)間變化，為不良預(yù)后指標(biāo)，應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估干預(yù)10脈搏血氧飽和度：如果吸入空氣脈搏血氧飽和度<92%,應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處進(jìn)行長(zhǎng)期氧療評(píng)估BMI:過高或過低，或隨時(shí)間變化，為不良預(yù)后指標(biāo)，應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估干預(yù)11疾病造成的心理影響：采用量表評(píng)估焦慮或抑郁程度，并提供治療或轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生12合并癥：每年進(jìn)行1次全面檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥，并按照?？浦改辖o予相應(yīng)治療13并發(fā)癥：出現(xiàn)肺源性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥為不良預(yù)后指標(biāo)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生慢阻肺的隨訪■對(duì)于已納入慢性病綜合管理的慢阻肺患者，應(yīng)定期隨訪及評(píng)估，

每3~6個(gè)月檢查1次，檢查內(nèi)容應(yīng)包括的內(nèi)容見表13。

慢性阻塞性肺疾病基層隨訪管理內(nèi)容

表13解讀文件一

、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢阻肺患者管理藥品名用法及用量禁忌證不良反應(yīng)注意事項(xiàng)尼古丁貼片24h或16h更換一貼療程12周或根據(jù)戒煙情況延長(zhǎng)尼古丁過敏局部皮膚反應(yīng)，心悸，失眠，頭暈，多夢(mèng)■年齡<18歲，吸煙<10支/d,孕期或哺乳期，急性心肌梗死后2周內(nèi)，嚴(yán)重心律失常，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓控制不佳，膠帶過敏者等慎用■有睡眠障礙者，可在睡前撕去貼片或選用16h劑型尼古丁咀嚼膠咀嚼30min可全部釋放尼古丁，吸煙≤20支/d者選用2mg劑型，吸煙>20支/d者選用4mg劑型療程12周或根據(jù)戒煙情況延長(zhǎng)尼古丁過敏下頜關(guān)節(jié)酸痛，消化不良，惡心，呃逆，心悸■年齡<18歲，吸煙<10支/d,妊娠期或哺乳期，急性心肌梗死后2周內(nèi)，嚴(yán)重心律失常，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓控制不佳等慎用鹽酸安非他酮緩釋片戒煙前1周開始用藥，第1~3天，150mg,1次/d;第4~7天，150mg,2次/d;第8天

起，150mg,1次/d療程7~12周或根據(jù)戒煙情況延長(zhǎng)·癲癇，現(xiàn)在或既往診斷厭食癥或貪食癥，過去14d內(nèi)服用單胺氧化酶抑制劑；·對(duì)安非他酮或類似物過敏；·

突然戒酒或停用鎮(zhèn)靜劑口干，易激惹，失眠，頭痛，眩暈等■每日用藥量不得超過300mg■心臟疾病、肝損傷、腎功能不全者以及曾有過敏史和過敏體質(zhì)者慎用■避免在睡前服用酒石酸伐尼克蘭片戒煙前1周開始用藥，第1~3天，0.5mg,1次/d;第4~7天，0

.

5mg,2次/d;第8天

起，1

.

0mg,2次/d療程12周或根據(jù)戒煙情況延長(zhǎng)對(duì)伐尼克蘭或類似物過敏惡心，口干，腹脹，

便秘，多夢(mèng)，睡眠障礙等■所有接受伐尼克蘭治療的患者都應(yīng)該注意觀察是否出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀或原有精神疾病惡化■有嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)者慎用

戒煙干預(yù)■常用戒煙藥物的用法、用量、禁忌證、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)見表14。常用戒煙藥物的用法、用量、禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)解讀文件