醫(yī)療安全(不良)事件報告制度(完整版)資料

醫(yī)療安全(不良)事件報告制度（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

醫(yī)療安全(不良)事件報告制度（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。二、適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、職責（一）醫(yī)務人員和相關科室：1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。（二）護理部：1、指派專人負責收集有關護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總。2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（三）醫(yī)療科：1、指派專人負責收集有關診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。2、對有關診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質量管理委員會或院辦公會討論。4、負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。（四）醫(yī)療質量管理委員會1、每季度討論質量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續(xù)改進措施或建議。2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）發(fā)生或者發(fā)現已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部或護理部報告。（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現Ⅰ、Ⅱ級事件時，以下程序進行上報：各科室或個人報告醫(yī)療（安全）不良事件醫(yī)務部、院務部、護理部及職能科室一般事件（提出處理意見）重大事件分管領導醫(yī)療科組織相關委員會討論提出整改和處理意見，并上報分管領導院領導決定實施意見說明：（1）當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療安全不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或上報告醫(yī)療科，由其核實結果后再上報分管院領導。（2）醫(yī)療科接到報告后立即組織醫(yī)療糾紛辦公室相關人員調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。（3）涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。（4）以上處理結果（《醫(yī)療安全不良事件報告表》）最后統(tǒng)一報醫(yī)務科備案。2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)療科。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程報告人在5個工作日內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)療科。七、獎懲1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200～500元現金獎勵。2、隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予50－2000元的處罰。3、醫(yī)療科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。4、當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的；醫(yī)務部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。5、已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理實施細則》執(zhí)行。6、對于已經進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質量管理委員會將根據情況酌情減免處罰。附件1醫(yī)療安全（不良）事件報告分類

1提供何種服務時發(fā)生：手術、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復治療、藥物治療、飲食、轉運、住院、門診、急診、留觀、公共服務設施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標本、計劃免疫、服務項目不明、其它2所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱：信息傳遞錯誤醫(yī)師判定意見護理判定意見醫(yī)技判定意見口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑其它方式口頭醫(yī)囑傳遞書面醫(yī)囑傳遞其它方式傳遞其它信息與傳遞藥品管理藥品準備錯誤藥品用法皮下注射肌肉注射靜脈注射動脈注射周圍靜脈滴注中心周圍靜脈滴注外用口服直腸內用藥滴眼、滴耳、滴鼻其它用法調配與管理內服藥調配與管理外用藥調配與管理注射藥調配與管理血液制劑管理其它種類抗腫瘤（細胞毒化）制劑血液制劑循環(huán)制劑糖尿病制劑抗菌制劑抗癲癇制劑鎮(zhèn)靜制劑麻醉制劑其它輸血輸血前檢查放射線照射實施輸血手術開顱開胸開腹心臟四肢內窺鏡下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉靜脈全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉全身吸入+靜脈全身麻醉其它產科經陰道分娩剖腹產會陰切開分娩產鉗牽引分娩人工流產人工輔助生殖其它其它處置血液凈化放射線治療核醫(yī)學治療化學治療康復治療針灸按摩其它導管插入中心靜脈導管插入周圍靜脈導管插入動脈導管插入靜脈導管插入支氣管導管插入導尿管插入胸腔導管插入腹腔導管插入膀胱造痿導管血液凈化回路導管腦室引流導管插入其它急救處置氣管插管氣管切開心臟除顫胸外心臟按摩開胸心臟按摩創(chuàng)傷處置其它診療門診急診住院健康檢查其它醫(yī)療設施/設備人工呼吸機氧氣吸入裝置人工心肺機主動脈反博裝置血液凈化裝置內窺鏡電刀輸血器（加壓泵）輸液泵注射泵除顫裝置心電圖儀超聲診斷裝置吸引裝置電療裝置康復治療裝置超聲聚焦治療裝置熱療裝置放射線治療裝置監(jiān)護儀床邊電解質/生化檢測裝置血氣分析裝置其它醫(yī)療裝置導管/介入中心靜脈導管周圍靜脈導管動脈導管靜脈導管心臟血管介入肺血管內介入神經系統(tǒng)血管介入腹腔臟器血管內介入腎臟血管內介入四肢血管內介入其它口腔口腔義齒根管治療口腔填充物其它標本采集血標本尿標本便標本痰標本體液標本其它標本檢查心電圖檢查超聲波檢查腦電圖檢查負荷運動檢查肌電圖檢查肺功能檢查電生理檢查其它檢查內窺鏡上消化道內窺鏡下消化道內窺鏡呼吸道內窺鏡尿道內窺鏡腹腔內窺鏡胸腔內窺鏡關節(jié)內窺鏡其它內窺鏡醫(yī)學影像X線透視一般攝影斷層攝影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影其它功能檢查眼科檢查耳鼻咽喉檢查口腔檢查其它檢查普通體格檢查核醫(yī)學檢查糖耐量檢查病理檢查其它護理氣管內吸痰口鼻腔吸痰翻身清掃床單位測體溫更衣排尿排便康復活動搬運、轉運沐浴其它進食經口進食經胃管道進食經造瘺管道進食其它方式其它情況院內活動離院不歸輪椅平車患者、物品搬運電梯自動扶梯放射防護其它診療記錄文件醫(yī)師記錄文件護理記錄文件影像記錄文件營養(yǎng)記錄文件康復記錄文件出院與隨訪記錄文件患者知情同意記錄文件患者授權委托記錄文件病危、病重、死亡通知住院病歷門診病歷急診病歷留觀病歷其它記錄文件診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程有，但未執(zhí)行有，過時未更新有，更新未培訓未建立其它

3所報告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況：a)

信息傳遞與接受1)

正確信息，傳遞與接受錯誤2)

正確信息，信息傳遞與接受延遲3)

正確信息，信息傳遞與接受不準確4)

錯誤信息/或傳遞錯誤5)

信息傳遞與接受其它錯誤形式b)

治療1)

患者選擇錯誤2)

部位選擇錯誤3)

器材選擇錯誤4)

其它選擇錯誤c)

方法/技術1)

遺忘，未治療2)

中止3)

延期4)

時間錯誤5)

程順序錯誤6)

不必要的治療7)

滅菌/消毒錯誤8)

體位錯誤9)

其它診療錯誤10)

誤吸11)

誤咽12)

其它d)

藥品調劑分發(fā)1)

多給藥2)

少給藥3)

重復發(fā)藥4)

配伍禁忌5)

發(fā)藥時機錯誤6)

拿錯處方7)

其它8)

用藥速度過快9)

用藥速度過慢10)

其它用藥速度錯誤11)

用法/途經錯誤12)

取藥對象錯誤13)

用藥劑量錯誤14)

未核對藥品15)

其它16)

調劑管理17)

重量錯誤18)

規(guī)格錯誤19)

包裝錯誤20)

數量錯誤21)

違規(guī)調劑22)

其它23)

與說明書不一致24)

發(fā)藥時錯誤告知患者25)

過期藥品26)

血液制劑ABO不符合27)

其它錯誤28)

異物混入29)

細菌污染30)

混合錯誤31)

包裝破損32)

其它33)

裝錯藥袋34)

藥袋破損35)

藥袋說明錯誤36)

藥袋無說明37)

藥品丟失38)

其它調劑錯誤e)

輸血1)

輸血前檢驗項目未執(zhí)行2)

未輸入3)

血型錯誤4)

配型錯誤5)

輸錯患者6)

放射線照射錯誤7)

記錄錯誤8)

其它f)

器械使用1)

設置錯誤2)

無電源3)

條件設置錯誤4)

故障5)

修理狀態(tài)6)

停止運行7)

操作失控8)

漏電/觸電9)

未接地10)

未定期檢修11)

未行劑量檢測12)

違反操作規(guī)程13)

其它g)

導管操作1)

靜點滴漏/滲2)

導管脫落3)

導管斷裂4)

連接錯誤5)

未連接6)

錯誤速度7)

三通方向錯誤8)

導管閉塞9)

導管內異物10)

混入空氣11)

其它h)

醫(yī)學技術檢查1)

檢查人員無資質2)

患者識別錯誤3)

方法/技巧錯誤4)

技術不熟練5)

有禁忌癥6)

無質量控制（室間質評、室內質控）7)

使用“計量”檢測不合格設備8)

標本采集時機錯誤9)

標本采集儲存錯誤10)

采集標本破損11)

采集標本丟失12)

采集標本不合格13)

未抗凝14)

標識錯誤15)

部位識別錯誤16)

非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內容17)

試劑管理18)

分析儀器/準備19)

檢查儀表/準備20)

圖像編碼錯誤21)

信息記錄錯誤22)

記錄信息丟失23)

計算機系統(tǒng)故障24)

結果傳遞錯誤25)

結果報告丟失26)

結果未報告27)

造影劑過敏反應28)

患者病情意外變化29)

無應急搶救藥械30)

需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而執(zhí)行31)

未執(zhí)行“危急值”報告制32)

其它i)

基礎護理1)

摔倒2)

墜床3)

誤吸4)

誤咽5)

誤食6)

其它7)

禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行8)

行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行9)

其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行10)

約束固定無醫(yī)囑11)

約束固定未告知12)

約束固定后未做到觀察病情13)

其它14)

錯誤獲取15)

延遲16)

遺忘17)

行動在先，未通告18)

其它錯誤行動19)

患者自帶藥品

忘服

忘注射

自帶藥品用完

帶藥未告知醫(yī)師

其它20)

患者自動出院21)

患者自行留宿院外22)

未告知院方的其它行動j)

營養(yǎng)與飲食1)

飲食類別錯誤2)

未按醫(yī)囑用餐3)

數量錯誤4)

未按醫(yī)囑禁食5)

未按醫(yī)囑禁水6)

未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行7)

腸道內灌注給食錯誤8)

其它k)

物品運送1)

延遲2)

遺忘3)

丟失4)

破損5)

未按急需急送6)

品種規(guī)格錯誤7)

其它l)

放射安全1)

放射線泄漏2)

放射性物品丟失3)

未行防護4)

誤照射5)

其它m)

診療記錄1)

診療記錄丟失2)

應記錄而未記錄3)

記錄內容失實4)

涂改記錄內容5)

無資質人員書寫記錄6)

其它n)

知情同意1)

知情告知不準確2)

未行知情告知3)

未告知先簽字同意4)

告知與書面記錄不一致5)

未行簽字同意6)

其它o)

設備設施1)

停止運行2)

故障3)

損壞4)

違規(guī)操作5)

其它

4與當事人可能相關的因素：

確認確認不認真確認錯誤沒有執(zhí)行確認程序其它觀察觀察不仔細沒有進行觀察其它診斷/判斷經驗不足判斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī)其它知識/經驗知識儲備不足應用知識有誤應急經驗不足其它技能/處置技術不成熟技術應用有誤未經衛(wèi)生行政部門核準的技術未執(zhí)行技術操作常規(guī)無技術操作常規(guī)非授權技術不具備資質其它報告/匯報錯誤報告報告不準確未報告報告時機不當其它身體狀態(tài)睡眠不足體力不足連續(xù)夜間加班服用鎮(zhèn)靜劑患病其它心理狀態(tài)過度緊張恐懼同事間不和/糾紛思想不集中工作壓力過大家庭不和無意識受到威嚇其它人員配合/協調醫(yī)師與護理人員之間配合/協調有誤醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合/協調有誤醫(yī)師與管理人員之間配合/協調有誤醫(yī)師與后勤人員之間配合/協調有誤醫(yī)師之間配合/協調有誤護士與后勤人員之間配合/協調有誤護士與醫(yī)技人員之間配合/協調有誤護士之間配合/協調有誤醫(yī)技人員之間配合/協調有誤口腔與其它人員之間配合/協調有誤其它病歷等記錄字跡不清識別與判定有誤字母大小寫不一致縮寫符號全院不統(tǒng)一記錄方法不統(tǒng)一格式不統(tǒng)一記錄遺漏錯誤記錄記錄者不具備資格其它類似/類同患者外觀相似、姓名、年齡相同藥品外觀、名稱、縮寫、讀音相似其它類似/類同服務狀態(tài)當班工作超負荷服務中斷夜間值班非當班非本崗位脫離崗位臨時替班其它環(huán)境狀態(tài)常規(guī)工作環(huán)境自然災害狀態(tài)緊急狀態(tài)突發(fā)事件停電停氣低暗照明床邊搶救/操作就地搶救/操作其它醫(yī)療設備器材不合格產品發(fā)生故障耗材規(guī)格不一致配置錯誤供品數量不足配發(fā)錯誤錯誤操作氣并錯混誤用其它藥品藥品容器/包裝類同藥品外觀類同藥品縮寫類同藥品名稱類同藥品配發(fā)錯誤藥品劑量錯誤藥品不良反應藥品管理錯誤未進行核對未告知用法非批準藥品自制制劑配伍禁忌藥品說明書錯誤超常規(guī)劑量其它輔助用品不合格產品發(fā)生故障耗材規(guī)格不一致配置錯誤供品數量不足配發(fā)錯誤錯誤操作其它環(huán)境設備/器材管理系統(tǒng)錯誤電氣系統(tǒng)空調系統(tǒng)升降電梯自動扶梯清潔衛(wèi)生通訊系統(tǒng)消防系統(tǒng)應急照明中心氣體供應系統(tǒng)中心負壓吸引系統(tǒng)避雷系統(tǒng)接地不良建筑其它教育與培訓繼續(xù)教育與培訓不足未接受過繼續(xù)教育與培訓技能操作訓練不足未接受過技能訓練其它患者與家屬知情同意知情同意工作不規(guī)范未進行知情同意工作患者與家屬理解錯誤知情同意對象錯誤進行告知人不具備資質其它附件2醫(yī)療安全（不良）事件報告表﹡報告日期：年月日時分﹡事件發(fā)生日期：年月日時分A．患者資料﹡1.性別：男女2.年齡：3.職別：4.診療時間：年月日時分5.臨床診斷：6.在場相關人員或相關科室:B．不良事件情況﹡7．事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9.事件經過(可另加附頁):C．不良事件類別﹡信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件方法/技術錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等藥物調劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調劑等不良事件輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件設備器械使用事件：設備故障或使用不當導致的不良事件導管操作事件：靜點滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等醫(yī)療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結果等基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等非預期事件：非預期重返ICU或延長住院時間。醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害的不良事件；不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現問題，但未及時處理及匯報，導致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之異常事件。D.不良事件的等級﹡Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件E．事件發(fā)生后及時處理與分析﹡導致事件的可能原因：事件處理情況（提供補救措施或改善建議）：F.不良事件評價（主管部門填寫）主管部門意見陳述:G．持續(xù)改進措施（主管部門或醫(yī)療質量管理委員會填寫）H．選擇性填寫項目（Ⅰ、Ⅱ級事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ級事件建議填寫）報告人：醫(yī)師技師護理人員其他當事人的類別：本院進修生研究生學生不詳職稱：高級中級初級士級報告人簽名：科室：聯系：Email:1、不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。2、報告范圍：凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。3、Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。4、Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。5、Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。6、Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。7、﹡為必填項醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份1月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、急診留觀、入院、出院、轉院、轉科制度落實情況，服務流程執(zhí)行情況。.12、急診會診落實情況3、為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施落實情況。.24、急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)落實情況。.15、雙向轉診制度、轉科、轉診交接制度及落實情況。檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份2月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、患者合法權益相關制度及落實情況。.12、向患者說明病情和醫(yī)療措施等知情同意工作落實情況。.13、保護患者隱私權的相關制度落實情況。.14、對開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范、緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程執(zhí)行落實情況。.1.1檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份3月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、手術患者術前準備的相關管理制度。.12、臨床危急值報告制度及流程執(zhí)行落實情況。.13、手術部位識別標示相關制度與流程。.14、患者參加醫(yī)療安全活動。檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份4月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、患者安全目標落實情況。.22、患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。.13、臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等執(zhí)行落實情況。.1。4、院內會診管理相關制度與流程，會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求執(zhí)行落實情況。.15、隨訪工作落實情況。.1檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份5月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、手術治療計劃或方案執(zhí)行落實情況。.22、術前病情評估制度..1。3、急診手術管理的相關制度與流程、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程執(zhí)行落實情況。.1.24、患者知情同意管理的相關制度與程序制度落實情況。.1。檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們也發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份6月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、術后24小時內完成手術記錄執(zhí)行情況。.12、術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程落實情況。.23、術后患者管理相關制度與流程落實情況。.14、術后并發(fā)癥的預防措施落實情況。.2檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份7月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、麻醉前病情評估制度落實情況，流程執(zhí)行情況。.12、麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃落實情況..23、麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程落實情況，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論執(zhí)行情況。.24、全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理落實情況。.25、術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范執(zhí)行情況。.1檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份8月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程落實情況。.12、對沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度及落實情況3、重癥患者分級查房與多科聯合查房制度的措施和多學科協作與支持落實情況。.2檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份9月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現中醫(yī)特色的診療規(guī)范執(zhí)行情況。.12、康復工作制度及落實情況..13、住院患者康復治療的相關規(guī)定落實情況。.24、實施康復治療和訓練的規(guī)定執(zhí)行落實情況。.15、康復相關的醫(yī)療文書書寫要求和質控標準落實情況。.26、康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程落實情況。.37、向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案落實情況。.18、定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序落實情況。.1檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份10月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、檢驗新項目審批及實施流程執(zhí)行情況。.42、檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，書寫制度落實情況..43、病理相關制度、腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量落實情況。.14、影像診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程落實情況。.1檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份11月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、臨床輸血管理實施細則及相關制度、流程執(zhí)行情況。.12、輸血不良反應處理規(guī)范、應急用血預案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程落實情況..23、臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范落實情況。.14、用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度和流程落實情況。.15、輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，按照制度和流程落實情況。.26、血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度和流程落實情況。.17、血庫領出血液的制度和流程落實情況。.28、輸血不良反應及其處理預案和流程落實情況。.5檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：醫(yī)療質量與安全及各項制度專項督導檢查記錄月份12月檢查時間檢查人員檢查科室上次問題效果評價督導檢查內容1、病案工作制度和人員崗位職責、流程執(zhí)行情況。.22、病案保存與使用情況。.33、病案首頁項目及診斷填寫完整，主要診斷存在問題的整改措施落實情況。.44、患者出院后病歷未能及時回歸病案科的情況分析。.65、病案科的安全管理制度落實情況。.16、病案服務制度及落實情況。.1檢查結果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現存在一些問題：提出的改進措施針對上述問題提出以下改進措施：1、首診負責制度

①第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人的檢查、診斷、治療、轉科轉院等工作負責。

②首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有

③診斷明確須住院治療的病人，必須及時收住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。

④如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

⑤對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。

2、行政查房制度

①每周確定半天為院長查房時間。

②由院辦公室負責著急和組織。參加人員包括：院長、副院長、院辦公室、醫(yī)務科、護理部、人事科、總務科、財務科、器械科等職能科室負責人。

③查房時主要聽取科室工作匯報，檢查各項行政、業(yè)務規(guī)章制度執(zhí)行情況，督促科室抓好醫(yī)療、護理質量和醫(yī)德醫(yī)風建設等方面的工作，同時也為科室解決存在的問題和困難。

④院長查房應實現通知擬查房科室，有的放矢地解決實際問題。深入臨床第一線，重點了解督促各科室制度執(zhí)行落實情況，查房要認真，避免流于形式。

3、業(yè)務副院長查房制度

①每周固定一個查房日，有特殊情況不能按時查房時，應在本周內改換時間，查房前一天通知被查科室，必須做好查房準備工作。

②業(yè)務副院長查房參加人員有：醫(yī)務科、護理部、藥劑科、專家組、被查病區(qū)主任和有關人員。并做好記錄。

③業(yè)務副院長查房主要目的是為了了解醫(yī)護質量，必須以醫(yī)療服務質量為中心，有計劃地明確查房目標、確定查房程序、明確查房重點。除對危重、搶救病人外，還應將大手術后、長期臥床病人作為重點，查看醫(yī)療文書書寫的規(guī)范程度，對診斷依據、鑒別診斷分析、診斷和治療相符程度、科學用藥情況、病程記錄、病情變化記錄是否詳細以及三級查房質量等。

④業(yè)務副院長查房時，病區(qū)科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及經治醫(yī)師和護士長必須參加。查具體病人時，在具體病人時，在有準備的情況下，主治醫(yī)師或經治醫(yī)師既全面又簡明扼要，重點介紹病人治療情況后，再檢查詢問病人，進行系統(tǒng)地分析、研究討論后，由被查并區(qū)主任做出小結，提出治療或搶救方案。

⑤查看護理的落實，消毒、隔離、無菌操作的執(zhí)行，查看護理記錄，查看病人現狀和聽取病人反映相結合，根據情況給予指導。

⑥要了解各項診斷檢查的及時性和準確性，查對其報告與臨床診斷的相符程度，查看報告單書寫與病案記錄是否相符，及時指導，促進臨床與醫(yī)技科室的溝通與協作。

⑦查房結束后再由科主任或護士長向業(yè)務副院長提出本科室有關業(yè)務性問題，業(yè)務副院長及有關領導給予答復和說明。

4、三級醫(yī)師查房制度

①科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房每周四次，特殊情況由醫(yī)院決定；經治醫(yī)師對所管病人每日至少查房兩次。

②對危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任（副主任）醫(yī)師臨時檢查病人，對新入院病人，主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師應在24小時、48小時內分別查看病人，并提出處理意見；危重病人上級醫(yī)師應隨時查看病人。

③做好準備工作，如病歷、X線片、各項有關檢查報告等，經治醫(yī)師要報告簡要病歷，當前病情，并提出需要解決的問題，上級醫(yī)師根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出相應的指導。

④查房內容：

（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、危重病人的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷，聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。

（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病人的陳述，檢查病歷并糾正其中的記錄缺陷；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑報告情況及治療效果；決定出院、轉院問題。

（3）經治醫(yī)師查房，要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和（或）治療意見；檢查當天醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

5、臨床病例（病理）討論制度

①臨床病例（病理）討論會，可以一科召開也可以多科聯合召開，召開時由主治科室組織。

②每次召開醫(yī)院臨床病例（病理）討論會前，主治科室應將有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以做好發(fā)言準備。

③討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。

④討論會應有記錄，將討論意見記入病歷。

6、術前病例討論制度

對重大、疑難及新開展的手術，科室必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，定出手術方案、術后觀察事項、護理要求等，討論情況要記入病歷，并由業(yè)務院長簽字后方可實行。7、會診制度

①凡遇疑難病例，應及時申請會診。

②科會診：由經治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)護人員參加。

③科間會診：由經治醫(yī)師提出，填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，應邀醫(yī)師會診后要在兩天內完成會診意見。如需?？茣\的輕病人，可到?？茩z查。

④急診會診：急診會診，由經治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在10分鐘內派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往（5分鐘內到達），不得延誤。

⑤院內會診：由科主任提出，經業(yè)務院長同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，義務科派人參加。

⑥院外會診：本院不能診治的疑難病例，由科主任提出，經院長同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請方科主任主持；必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病人到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關醫(yī)療單位，進行書面會診。

⑦科內科間、院內院外的會診：經治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診醫(yī)師要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

⑧外出會診、院外要求本院會診，由院辦通知有關科室，指派高碾子或專科醫(yī)師按時前往，特殊情況、緊急情況院辦或總值班可直接指派，然后通知科室。

⑨需遠程會診病人，由經治醫(yī)師申請，科主任同意后報院長批準。經治科室應積極準備會診資料，并及時與會診單位聯系溝通并做好設備的準備工作。

8、麻醉管理制度

①手術者應全面、詳細、準確填寫麻醉申請單，于手術前一天上午10時以前送到麻醉科（較大的擇期手術應在術前兩天送出）。特殊病例應填送麻醉會診單，由麻醉科主任或主治醫(yī)師參加會診。

②麻醉科接到申請單后，主任或主治醫(yī)師根據手術種類、病人狀況和麻醉醫(yī)師的技術水平，妥善安排麻醉。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病人的病歷及各項檢查結果，詳細檢查病人，確定麻醉方式，開好術前用搖醫(yī)囑，做好麻醉會診記錄。向家屬交代麻醉過程中可能發(fā)生的以外情況，并履行簽字手續(xù)。

③麻醉者術前診視病人后，如對疑難病例不能單獨處理時，應及時報告上級醫(yī)師。對較大的擇期手術應在術前三天提出術前討論，充分估計手術和麻醉中可能發(fā)生的問題，提出相應的處理措施。

④麻醉前，應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，確保醫(yī)療安全。

⑤麻醉者在麻醉期間嚴格觀察并記錄病人的呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，必要時監(jiān)測心電圖、中心靜脈壓、尿量、體溫及其他特殊項目，防止并處理麻醉和手術對病人的生理擾亂，管理好術中輸液、輸血，調節(jié)酸堿平衡，遇有特殊問題可提示手術者注意，并商討手術暫?；驈暮喌葐栴}。

⑥麻醉者記錄手術主要步驟及病人術中反映，詳細記錄麻醉用藥和其他處理。

⑦麻醉期間如遇嚴重