醫(yī)院DRG付費知識培訓(xùn)課件

DRG付費對醫(yī)院發(fā)展的影響及應(yīng)對策略DRG付費內(nèi)涵及相關(guān)概念一DRG發(fā)展歷程1967年1979年1984年葡萄牙、澳大利亞、德國等引入DRG付費美國新澤西州開始用于付費美國耶魯大學(xué)開始研究DRGDRG/DIP支付方式改革三年行動計劃：到2025年底，DRG/DIP支付方式全覆蓋2017年2008年至2017年2019年2021年1988年北京市開展全國首個大規(guī)模DRG研究BJ-DRG、CR-DRG、CN-DRG和C-DRG“四大版本”試點應(yīng)用國家選擇部分地區(qū)開展DRG付費試點公布首批30個DRG付費試點城市名單，發(fā)布CHS-DRG國外發(fā)展歷程國內(nèi)發(fā)展歷程什么是DRG疾病診斷相關(guān)分組（

Diagnosis-RelatedGroups，DRG）是一種病例組合分類方法，即根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGDRG能解決什么問題？如何評價比較醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出和效果：由于疾病類型多、治療方式多，不同醫(yī)院、科室、病組之間如何比較療效、技術(shù)、服務(wù)能力等指標(biāo)，一直是一個難題。不同類病例如何比較臨床過程相似（診斷治療方式）資源消耗相當(dāng)（費用、時間）病例分類、組合成若干個組組和組之間制定不同的權(quán)重反映各組的特征同組可比較，不同組按權(quán)重調(diào)整后再進(jìn)行比較復(fù)雜的問題如何簡單化疾病類型不同，應(yīng)區(qū)分同類病例治療方法不同，應(yīng)區(qū)分同類病例治療方法相同但個體特征不同，應(yīng)區(qū)分病例組合DRG分組基本理念根據(jù)解剖系統(tǒng)類型，分成26個MDC。分組基礎(chǔ)及理念分組基礎(chǔ)及理念分組規(guī)則CHS-DRG的命名規(guī)則第一位碼：A-Z

分別表示

26

個

MDC；第二位碼：表示

DRG

組類型；A,

B,

C,

D,

E,

F,

G,

H,

J，9

個字母表示外科組；K,

L,

M,

N,P,

Q，6

個字母表示非手術(shù)室手術(shù)組；R,

S,

T,

U,V,

W,

X,Y,

Z，9

個字母表示內(nèi)科組；第三位碼：

1～9，為

DRG

組的順序碼；第四位碼：“1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥，“3”表示伴有并發(fā)癥與合并癥，“5”表示不伴并發(fā)癥與合并癥，“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院，“9”表示未作區(qū)分的情況。示例：DRG付費特點1是一種預(yù)付制：月度預(yù)付，年終清算2是一種打包付費：同一病組同一付費標(biāo)準(zhǔn)（含患者自付），用于住院付費3對病案首頁要求高：DRG付費多少取決于分組（主要診斷和治療方法、合并癥與并發(fā)癥）對信息化依賴度高：大數(shù)據(jù)下的首頁質(zhì)控、異動分析、效果評估等全流程依賴信息化4存在固有缺陷：管理成本高、概念多（高倍率、RW等）、對新技術(shù)及疑難雜癥不友好、醫(yī)療不足等6與醫(yī)療過程、行為關(guān)系密切：

治療方案選擇、藥耗選擇等5付費方法1費率法根據(jù)預(yù)測的住院總費用和DRG總權(quán)重計算出分級費率，將年度醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金進(jìn)行分配的方式。2點數(shù)法將年度醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金預(yù)算分到每個月，根據(jù)醫(yī)保月度預(yù)算除以所有醫(yī)院月度實際入組病例的總點數(shù)，再進(jìn)行撥付。預(yù)算基金分配方法付費方法政策內(nèi)容2021年2022年異同患者來源合肥市合肥市相同DRG組數(shù)815785不同付費方法住院費用點數(shù)法住院費用點數(shù)法相同參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)17家：6家省屬綜合性醫(yī)院，2家省屬?？漆t(yī)院，9家市級醫(yī)院95家：幾乎包含合肥市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級30家，二級58家，一級7家不同分組規(guī)則中間區(qū)段法+倍率法；組內(nèi)變異系數(shù)（

CV）≤

1，總體方差減小系數(shù)（

RIV）≥

70%中間區(qū)段法；組內(nèi)變異系數(shù)（

CV）≤

1，總體方差減小系數(shù)（RIV）≥

70%不同合肥市DRG付費政策（一）付費方法政策內(nèi)容2021年2022年異同病組權(quán)重病組基準(zhǔn)點數(shù)=某病組次均住院費用÷全部病例次均住院費用病組基準(zhǔn)點數(shù)=某病組次均住院費用÷全部病例次均住院費用相同固定系數(shù)病組15組（至今未公布）32組（已公布）不同病組差異系數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別系數(shù)、成本系數(shù)（10%、90%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別系數(shù)、成本系數(shù)、人次人頭比系數(shù)、

CMI

系數(shù)（40%、

50%、

8%、

2%

）不同特病單議補償臨界值為2補償臨界值：基準(zhǔn)點數(shù)≥

400點，補償臨界值為1.5；基準(zhǔn)點數(shù)＜400

點，補償臨界值為2不同除外機(jī)制無有（器官移植、人工肝等，3‰病例可退出DRG付費）不同合肥市DRG付費政策（二）付費方法患者按項目付費自付費用按DRG付費支付的費用實際費用2DRG定額實際費用1結(jié)余歸醫(yī)院所有超支由醫(yī)院承擔(dān)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間按原有政策結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間按DRG結(jié)算DRG付費對醫(yī)院發(fā)展影響二粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式發(fā)展精細(xì)化、內(nèi)涵式發(fā)展DRG支付方式改革重“量的積累”輕“質(zhì)的提升”；重臨床、輕運營管理主動控制成本，降低平均住院日，提高CMI值，強(qiáng)化成本管控與投入產(chǎn)出評價促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇RG支付方式改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)運營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變DRG付費的“六個改變”DRG付費“六個改變”02

改變醫(yī)院收入 01 改變管理理念03

改變績效分配04

改變學(xué)科發(fā)展05

改變管控風(fēng)險點06

改變管理工具改變管理理念一把手工程與多部門合作DRG付費涉及醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保處、藥劑科、醫(yī)學(xué)工程處等多個管理部門，必須將DRG付費確立為一把手工程，構(gòu)建多部門（MDT）合作機(jī)制。從項目成本到病組成本按項目付費下，醫(yī)院關(guān)注的是項目成本；DRG付費下，醫(yī)院關(guān)注的是病組成本。準(zhǔn)確測量和控制病組成本是醫(yī)院運營的關(guān)鍵。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力DRG付費的支付功能是驅(qū)動精細(xì)化管理的根本動力，醫(yī)院為了減少超支，必然會主動控制成本、發(fā)展優(yōu)勢技術(shù)、調(diào)整學(xué)科發(fā)展。03011粗放式管理變精細(xì)化管理按項目付費下是”做的多，收的022 多“，而DRG付費下可能是”做的多，虧的多“。DRG付費要求一切資源都需要”精打細(xì)算“，使每一份資源發(fā)揮最大效用。044改變醫(yī)院收入收入 成本藥品耗材DRG付費下醫(yī)院結(jié)余主要來源：技術(shù)勞務(wù)補償；DRG付費結(jié)余（

DRG付費標(biāo)準(zhǔn)-住院費用）；部分檢查化驗。改變醫(yī)院收入DRG付費下影響收入的環(huán)節(jié)（管理重點環(huán)節(jié)）臨床診療病案書寫病例入組醫(yī)保核減點值高低申訴反饋改變績效分配當(dāng)前主流績效模式收支結(jié)余提成模式點值法\（RBRVS）如何與DRG付費有效結(jié)合？改變績效分配三級公立醫(yī)院績效考核中與DRG付費密切相關(guān)的指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度4個一級指標(biāo)均與DRG付費密切相關(guān)。讓患者提前出院，會造成醫(yī)療質(zhì)量下降；縮短平均住院日會提高運營效率；醫(yī)護(hù)資源配置會影響持續(xù)發(fā)展；績效考核會影響醫(yī)生滿意度。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價中與DRG付費密切相關(guān)的指標(biāo)三級公立醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI

值）、按病種付費（DRG、DIP、單病種）的住院參保人員數(shù)占公立醫(yī)院總住院參保人員數(shù)的比例、平均住院日、次均費用、醫(yī)務(wù)人員與患者滿意度，均與DRG付費密切相關(guān)。改變學(xué)科發(fā)展策略超支結(jié)余DRG付費下會出現(xiàn)超支結(jié)余學(xué)科醫(yī)院決策學(xué)科能力、超支結(jié)余為決定學(xué)科發(fā)展策略提供參考學(xué)科能力DRG付費使得學(xué)科能力可以進(jìn)行院內(nèi)院外比較學(xué)科發(fā)展改變管控風(fēng)險點DRG付費前主要違規(guī)風(fēng)險點違規(guī)用藥DRG付費后主要違規(guī)風(fēng)險點誘導(dǎo)醫(yī)療違規(guī)使用耗材選擇患者高套編碼醫(yī)療不足分解住院分解住院…………改變管理工具業(yè)務(wù)流程再造臨床路徑推廣加快信息建設(shè)醫(yī)院精細(xì)化管理策略探索三醫(yī)院精細(xì)化管理策略探索院級管理策略臨床科室管理策略院級管理策略臨床專職管理員協(xié)作網(wǎng)絡(luò)職能部門協(xié)作網(wǎng)絡(luò)（MDT）院一把手牽頭院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床科室共同參與；發(fā)揮多職能部門（MDT）作用，定期開展運營分析會；建立臨床DRG付費專管員交流群，及時解決臨床問題。策略一：完善三級管理網(wǎng)絡(luò)院級管理策略策略二：廣泛宣傳培訓(xùn)我院各院區(qū)從2020年10月底開始，以院長辦公會、行政例會、走進(jìn)臨床科室等形式開展了200多次培訓(xùn)；對于重點科室，進(jìn)行一對一培訓(xùn)；同時積極邀請院外專家來院培訓(xùn)，例如醫(yī)保中心、高校專家等；做到“人人重視DRG付費，關(guān)鍵人員掌握DRG付費”。院級管理策略在真實表達(dá)的前提下，確保主要診斷、手術(shù)操作寫準(zhǔn)，次要診斷、手術(shù)操作寫全。每一個編碼員負(fù)責(zé)其承包科室的編碼，指導(dǎo)臨床正確填寫，發(fā)現(xiàn)問題立即通知責(zé)任科室和醫(yī)生。實行編碼員包干制引入病案質(zhì)控系統(tǒng)，醫(yī)生提交病案時，編碼員保存編碼時，系統(tǒng)后臺會根據(jù)規(guī)則進(jìn)行錯誤提醒。病案質(zhì)控的信息化策略三：強(qiáng)調(diào)病案首頁管理要求真實表達(dá)首頁患者甲，系“外傷致左肩部及左髖部腫痛伴活動受限半天”入院，診斷左側(cè)股骨粗隆間骨折，入院后在硬膜外麻醉下，行左側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者心電圖提示心房顫動，考慮慢性心衰加重，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科治療。院級管理策略示例：主診斷錯誤主診斷心房顫動[心房纖顫]（×）獲得點數(shù)57.8點股骨粗隆間骨折（√）359.6點相差301.8點策略四：加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)控制嚴(yán)控藥占比院級管理策略每月在全院行政例會通報上月藥占比排名前二十科室，科室需提供藥占比合理的證明，否則須整改，職能部門也將追蹤。排名科室名稱藥占比1科室一70.7%2科室二70.6%3科室三70.4%落實處方點評院級管理策略基于DRG付費病例，以臨床合理用藥為中心，建立DRG付費專項處方點評機(jī)制，對不合理用藥與臨床績效掛鉤。強(qiáng)化抗菌藥物管理以DRG付費為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物管理，對我院圍手術(shù)期抗菌藥物的適應(yīng)癥、品種選擇、用法用量、給藥療程等進(jìn)行規(guī)范化管理。院級管理策略在全院200多個門診診間和住院部醫(yī)師辦公室張貼國家集采藥品目錄；在臨床科室、住院總例會等宣傳，督促臨床優(yōu)先使用性價比高的集采藥品；制定國家集采藥品院內(nèi)考核辦法，每月對國家集采藥品的使用情況進(jìn)行績效考核。院級管理策略推進(jìn)國家集采藥品使用嚴(yán)控耗占比院級管理策略每月在全院行政例會通報上月耗占比排名前二十科室，科室需提供耗占比合理的證明，否則需立即整改，相關(guān)部門也將追蹤。排名科室名稱藥占比1科室一78.2%2科室二71.2%3科室三65.7%院級管理策略落實耗材點評組織召開高倍率病例點評及麻醉、護(hù)理?？泣c評會議，覆蓋所有科室，發(fā)現(xiàn)進(jìn)口縫線、彈簧圈、骨科鋼板、吻合器等異動耗材，多部門聯(lián)合制定管控方案。院級管理策略嚴(yán)管耗材準(zhǔn)入耗材準(zhǔn)入強(qiáng)調(diào)成本管控。對于非學(xué)科標(biāo)志性技術(shù)所需耗材，根據(jù)醫(yī)保處提供的病種醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)，實行一票否決制。加速啟動重新招標(biāo)。提前完成年度合同到期項目目錄梳理，并提交耗委會審議，為尋找性價比更高產(chǎn)品提供時間保障。院級管理策略DRG付費存在醫(yī)療不足、分解住院等風(fēng)險，損害患者、醫(yī)保、醫(yī)院利益。國內(nèi)外實踐表明：臨床路徑與DRG付費密不可分，前者可以有效保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。基于DRG付費的臨床路徑抓手一：時間消耗核心：質(zhì)量與安全抓手二：費用消耗策略五：優(yōu)化臨床路徑院級管理策略策略六：構(gòu)建數(shù)據(jù)化分析體系多層級數(shù)據(jù)分析：從醫(yī)院、科室、病組和病例4個層級進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。院級管理策略多維度數(shù)據(jù)分析：從平均住院費用、平均住院日、藥占比、耗占比、超支結(jié)余、CMI等維度進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)分析。院級管理策略常用分析方法—成本分析：分析費用結(jié)構(gòu)、住院時間、超支病組、費用明細(xì)。分析費用結(jié)構(gòu)：科室一的次均材料費、次均藥品費高于標(biāo)桿科室，因此可能是導(dǎo)致超支的原因之一。分析住院時間：某科室平均住院日12天，高于標(biāo)桿科室，同時高于院內(nèi)相近難度的其他疾病，因此也可能是導(dǎo)致超支的原因之一。分析超支病組：通過對科室所有病組分析，發(fā)現(xiàn)超支集中在某病組，次均超支5.3萬元。院級管理策略分析費用明細(xì)：材料：不合理的使用耗材；藥品：預(yù)防用藥較多；平均住院日：術(shù)前等待時間長、術(shù)后出院時間長。院級管理策略常用分析方法—病案數(shù)據(jù)分析病案首頁是醫(yī)保付費的最重要依據(jù)。在某病種診療流程已形成的前提下，以下情況提示病案首頁填寫錯誤：某一位或少數(shù)幾位醫(yī)生管理的病例出現(xiàn)入組錯誤，如手術(shù)患者進(jìn)入內(nèi)科組；少數(shù)病例超支明顯，但相同診療流程的其他病例未超支。院級管理策略常用分析方法—比較分析與標(biāo)桿醫(yī)院比較、與院內(nèi)科室比較、相同病組不同科室比較與標(biāo)桿醫(yī)院比較結(jié)合醫(yī)院、科室發(fā)展目標(biāo)，以標(biāo)桿醫(yī)院為參照對象，重點關(guān)注平均住院日、材料費、藥品費、術(shù)前等待時間、術(shù)后在院時間等指標(biāo)，并不斷優(yōu)化。院級管理策略與院內(nèi)科室比較院內(nèi)科室比較是常用的比較分析方法之一，具有易實現(xiàn)、數(shù)據(jù)真實、可操作性強(qiáng)等特點。一是科室自身的縱向比較。比較本科室相同病種在不同月份超支結(jié)余，可以較為容易的發(fā)現(xiàn)是否因病案填寫、收治病種變化等原因造成超支。二是不同科室的橫向比較。比較不同科室相同病種在相同月份超支結(jié)余，可以排除時間、突發(fā)情況等因素影響，準(zhǔn)確對比科室之間相同病組資源消耗差異原因。院級管理策略相同病組不同科室比較由于進(jìn)入同一DRG組的病例臨床診療過程相似、臨床資源消耗相近，因此不同科室之間的相同病組具有良好的可比性?！跋嗤〗M不同科室比較”是使用最普遍、最有效的數(shù)據(jù)分析方法之一，能夠快速、準(zhǔn)確定位到資源消耗差異的原因及管控要點。院級管理策略以正向激勵為原則；結(jié)合了CMI、學(xué)科定位等多個關(guān)鍵因素；策略七：開展專項獎懲院級管理策略策略八：將DRG付費融入學(xué)科考核月度考核指標(biāo)序號一級指標(biāo)1醫(yī)療質(zhì)量與安全2運行效率3醫(yī)保管理4合理用藥5醫(yī)院院感6教學(xué)管理7門診管理院級管理策略序號一級指標(biāo)1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理2運營效率3醫(yī)保管理4護(hù)理質(zhì)量與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)5教學(xué)工作6滿意度評價7門診服務(wù)能力與水平8合理用藥9耗材管理10科室行政管理11科室安全管理12科室總務(wù)管理13宣傳工作季度考核指標(biāo)院級管理策略指標(biāo)類型指標(biāo)月度考核指標(biāo)DRG付費標(biāo)化“三費”增長率DRG付費自費自付費用比DRG付費高倍率病例占比增長率DRG付費正常病例定額差異率季度考核指標(biāo)醫(yī)保規(guī)范管理價格收費一次性入組準(zhǔn)確率、高倍率占比增長率DRG付費相關(guān)考核指標(biāo)考核結(jié)果與醫(yī)護(hù)薪酬掛鉤?？浦魅呜?fù)責(zé)全科室DRG付費管理工作，要帶領(lǐng)科室各級醫(yī)生搞清、弄懂政策細(xì)節(jié)，積極應(yīng)對；科主任要以身作則，投入足夠的時間管理DRG付費；科主任要制定科室內(nèi)部DRG付費管理措施?？剖夜芾聿呗圆呗砸唬嚎浦魅问堑谝回?zé)任人專職管理員是科室DRG付費管理的核心，是聯(lián)系醫(yī)院層面和科室層面的樞紐。專職管理員自身要做到盡職盡責(zé)，不能簡單的做“傳話筒”；科室要全力支持專職管理員工作，如工作時間、績效獎勵等方面的傾斜?？剖夜芾聿呗圆呗远喝浦С謱Ｂ毠芾韱T工作DRG付費依據(jù)病案首頁：醫(yī)保局依據(jù)病案首頁向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付基金。DRG付費病案首頁填寫要求：真實表達(dá)病案首頁；主要診斷、手術(shù)操作要寫準(zhǔn)，次要診斷、手術(shù)操作要寫全；不得高套、低編?？剖夜芾聿呗圆呗匀禾詈貌“甘醉摽剖夜芾聿呗圆呗运模翰》N分類管理優(yōu)勢病種：CMI值高且不超支的病種一般病種：CMI值低且超支的病種優(yōu)勢病種一般病種大力發(fā)展優(yōu)化臨床路徑、控制規(guī)模（藥/耗/檢/治費用）

的管控科室管理策略策略四：病種分類管理12330%100%60%梳理科室主要病種分析病種超支結(jié)余及原因分類采取措施DRG付費管理成效四DRG付費管理成效DRG付費實施初期，醫(yī)院超支嚴(yán)重；隨著管理措施的不斷完善，逐步實現(xiàn)收支平衡。成效一：逐步實現(xiàn)收支平衡DRG付費管理成效2021年1-12月DRG組數(shù)為779組，占合肥DRG組數(shù)（815組）的95.58%，說明醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)廣度較好。成效二：醫(yī)療服務(wù)廣度不斷提升36,4%779,

96%覆蓋組數(shù) 未覆蓋組數(shù)DRG付費管理成效醫(yī)院收治合肥市醫(yī)保病例的CMI從2021年1月的1.32，提高到2021年12月的1.35。成效三：疾病疑難程度穩(wěn)中有升1.321.341.341.391.331.311.391.381.341.311.46

1.351.601.401.201.000.800.600.400.200.001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月DRG付費管理成效醫(yī)院收治合肥市醫(yī)保病例的平均住院日呈下降趨勢，其中9月、10月降至5.8天。時間消耗指數(shù)始終低于試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。成效四：平均住院日持續(xù)下降7.0 平均住院日6.2 6.2 6.3 6.16.0 6.2 6.4

6.0 6.1 5.8 5.04.03.02.01.00.05.8 6.46.31.0

時間消耗指數(shù) 0.90.8 0.8 0.7 0.7 0.7 0.70.7 0.70.60.50.40.30.20.10.01月 2月 3月 4月 5月 6月0.87月0.7 0.78月 9月DRG付費管理成效醫(yī)院收治合肥市醫(yī)保病例的次均住院費用持續(xù)下降。9月份開始低于試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平。平均患者自付費用大幅下降。成效五：次均住院費用持續(xù)下降1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1.071.041.051.071.061.040.980.91.0

1.0

1.11.21.11月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

次均住院費用

費用消耗指數(shù)

1.131.091月2月