膽囊結(jié)石的分型和課件

（優(yōu)選）膽囊結(jié)石的分型和課件當(dāng)前1頁，總共75頁。你能對多少人當(dāng)眾講話，你的事業(yè)就有多大！

——溫斯頓·邱吉爾

當(dāng)前2頁，總共75頁。

膽囊結(jié)石是臨床上非常常見的疾病，?？衫^發(fā)膽道感染，病情嚴(yán)重時可危及患者的生命，備受患者及醫(yī)護(hù)人員矚目。本課件圍繞膽囊結(jié)石，闡述了急性結(jié)石性膽囊炎、繼發(fā)性膽道結(jié)石等病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等，為減少膽囊結(jié)石的不良預(yù)后提供了有力幫助。當(dāng)前3頁，總共75頁。膽囊結(jié)石是臨床上非常常見的疾病，成分是糖蛋白基質(zhì)將大量的膽固醇結(jié)晶微粒和很少量的膽紅素鈣微粒團(tuán)聚在一起組成的高聚物。一、膽囊結(jié)石的概況當(dāng)前4頁，總共75頁。人體內(nèi)有成石因素和防石因素，成石因素包括膽汁中膽固醇超飽和、膽紅素鈣微粒以及糖蛋白；防石因素是膽汁酸鹽和磷脂，當(dāng)成石和防石因素發(fā)生了失衡時，即成石的因素多余防石因素時，就會形成膽囊結(jié)石。（一）膽囊結(jié)石的成因：當(dāng)前5頁，總共75頁。

此外前列腺素直接參與膽囊結(jié)石的形成，因為它可促使糖蛋白的合成增加，故臨床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成從而防石。當(dāng)前6頁，總共75頁。多數(shù)膽囊結(jié)石致病是通過膽囊管梗阻，如膽囊結(jié)石在膽囊收縮時或者病人在夜間平臥位時移行到膽囊管，造成膽囊管的梗阻，膽囊內(nèi)部的壓力升高，進(jìn)一步形成了膽囊的擴(kuò)張和水腫。膽囊的擴(kuò)張和水腫可造成膽囊壁的靜脈和淋巴回流的障礙，加上炎癥細(xì)胞的浸潤，就形成了膽囊炎。（二）病理生理當(dāng)前7頁，總共75頁。

如果病情進(jìn)一步發(fā)展，膽囊壁的張力進(jìn)一步增高，可促使動脈閉塞，從而導(dǎo)致膽囊壁的缺血、壞死，甚至是穿孔。若在梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生細(xì)菌感染，如大腸桿菌或者腸球菌，或者是幽門螺旋桿菌感染，則會進(jìn)一步加重炎癥的產(chǎn)生。此外，胰液返流入膽囊，或者是胃液或者是濃縮的膽汁都可刺激引起膽囊炎。當(dāng)前8頁，總共75頁。（三）病理膽囊炎有單純性的膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性的膽囊炎三種。若炎癥波及到膽囊周圍，則形成膽囊周圍炎，如Mirizzi綜合癥，它是由于結(jié)石梗阻在膽囊管，進(jìn)一步壓迫肝總管形成梗阻性黃疸或者膽管炎。膽囊的結(jié)石通過膽囊管掉至膽總管里可引起膽管炎、急性膽管炎和梗阻性黃疸。化膿的膽囊穿孔破潰到附近的肝組織則形成肝膿腫。當(dāng)前9頁，總共75頁。

此外，它還可以造成對消化道的侵蝕，形成胃竇、十二指腸和結(jié)腸的內(nèi)瘺。膽囊的結(jié)石移行到膽總管后若進(jìn)一步移行到膽道下段，則可引起膽源性胰腺炎。有的膽囊結(jié)石長期存在，尤其是結(jié)石>2cm的膽囊炎容易誘發(fā)膽囊癌。當(dāng)前10頁，總共75頁。

在臨床上如果病人同時合并心腦血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，則這些病人處理起來相對比較困難。當(dāng)前11頁，總共75頁。（四）膽囊結(jié)石的治療對策膽囊結(jié)石主要是以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療是手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、使用抗生素、維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡、解痙止痛藥物等對癥處理。對于部分無癥狀的膽囊結(jié)石，可試用溶石治療或嚴(yán)密觀察病情。當(dāng)前12頁，總共75頁。二、急性結(jié)石性膽囊炎（AcuteCalculousCholecystitis）（一）種類

有急性單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性的膽囊炎三種。當(dāng)前13頁，總共75頁。

急性單純性膽囊炎局限于粘膜的充血水腫和淋巴細(xì)胞及急性炎癥細(xì)胞的浸潤，其他各層結(jié)構(gòu)完好。急性化膿性膽囊炎膽囊的各層都是蜂窩組織炎，有大量炎癥細(xì)胞浸潤。急性化膿性膽囊炎膽囊的各層都是蜂窩組織炎，有大量炎癥細(xì)胞浸潤。當(dāng)前14頁，總共75頁。女性病人多見，患者既往多有發(fā)作史，誘因是飽餐或者是進(jìn)食油膩食物以后，多為夜間發(fā)作。腹痛的特點是突發(fā)的右上腹陣發(fā)性的疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，繼而疼痛由由陣發(fā)性疼痛轉(zhuǎn)變成持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，此時要高度懷疑病人有穿孔的可能性。（二）臨床表現(xiàn)當(dāng)前15頁，總共75頁。在體格檢查上，病人可有腹部壓痛、反跳痛，若病人有化膿性或者壞疽性的表現(xiàn)，波及到腹膜，可有腹肌緊張。Murphy征可為陽性。若合并Mirizzi綜合癥或者膽管炎，可有梗阻性黃疸。如果病人出現(xiàn)彌漫性的腹膜炎則要高度懷疑有膽囊穿孔。（三）體格檢查當(dāng)前16頁，總共75頁。（四）實驗室檢查可有白細(xì)胞升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，約有1/3的病人可合并淀粉酶的升高。一半的病人可有膽紅素水平、堿性磷酸酶的升高。若有上述肝功能的異常，要高度懷疑病人有膽總管內(nèi)結(jié)石、Mirizzi綜合癥、膽源性胰腺炎。當(dāng)前17頁，總共75頁。（五）影像學(xué)檢查膽囊結(jié)石最常用的影像學(xué)檢查是B超檢查。當(dāng)前18頁，總共75頁。有很多疾病需要與膽囊結(jié)石相鑒別，如消化性潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性心?；蛘咝慕g痛、大葉性肺炎、泌尿系結(jié)石等。（六）鑒別診斷當(dāng)前19頁，總共75頁。病人往往既往有潰瘍病史或者穿孔以前數(shù)日癥狀突然加重，特點為疼痛突然加重，劍下和上腹部劇烈的疼痛，呈撕裂樣、刀割樣，病人疼痛難忍，面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐，疼痛迅速波及全腹，全腹有一種緊縮感。查體的特征為肝濁音界消失、腸鳴音消失、板狀腹。輔助檢查上可看到膈下游離氣體，但沒有膈下游離氣體也不能除外消化道穿孔的存在。1.消化性潰瘍穿孔當(dāng)前20頁，總共75頁。2.急性闌尾炎臨床上一般表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱；查體有右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛、肌緊張；化驗檢查有白細(xì)胞的升高。高位闌尾表現(xiàn)為右上腹痛，需要和膽囊結(jié)石進(jìn)行鑒別。當(dāng)前21頁，總共75頁。3.急性心肌梗死病人往往都有既往冠心病史，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨樣疼痛，硝酸甘油治療無效，疼痛向左側(cè)肩膀和肩背部放射，持續(xù)時間長，可大于30分鐘。心電圖有動態(tài)變化。心肌酶即CK、CK-MB、LDH、cTNI異常。金指標(biāo)是冠脈造影。有些病人臨床上表現(xiàn)為心前區(qū)或劍下不適，伴有心肌酶的升高，甚至伴有心電圖的變化，但冠脈造影示冠狀動脈正常，B超有膽囊結(jié)石，病情發(fā)作時膽囊亦有增大，這稱為膽心綜合征。當(dāng)前22頁，總共75頁。4.肺炎大葉性肺炎主要的癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸困難，伴有發(fā)熱，聽診可聞及干濕羅音和管狀呼吸音。當(dāng)前23頁，總共75頁。5.泌尿系結(jié)石右側(cè)泌尿系結(jié)石表現(xiàn)為活動后中腹部或者腰部劇烈的疼痛，疼痛為陣發(fā)性，患者輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓，伴惡心嘔吐等消化道癥狀，疼痛向會陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。輔助檢查可見肉眼或者鏡下血尿，這是和膽囊結(jié)石一個很明顯的差別。有些病人合并膀胱炎，有尿路刺激癥，并可伴發(fā)熱。當(dāng)前24頁，總共75頁。（七）治療1.非手術(shù)治療措施：用于手術(shù)前準(zhǔn)備以及拒絕手術(shù)的病人。主要措施有：①禁食；②抗感染治療，主要針對桿菌和厭氧菌，可用頭孢2代或者3代、甲硝唑等藥物；③補(bǔ)液，防治水電酸堿平衡失調(diào)；④解痙止痛，可用654-2、VitK1；⑤利膽，常用50%的硫酸鎂；⑥密切觀察患者病情，若有病情加重則隨時做好手術(shù)的準(zhǔn)備。當(dāng)前25頁，總共75頁。

2.手術(shù)治療：目前大多數(shù)采用膽囊切除術(shù)，包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)或者腹腔鏡下膽囊切除。在某些情況下，如膽囊的炎癥較重，病人的心肺功能差，還可采用膽囊造瘺術(shù)。當(dāng)前26頁，總共75頁。（八）病例分析1.病例一：患者女性，24歲,主因“右上腹痛2天伴發(fā)熱”入院。腹痛的特點為持續(xù)性、進(jìn)行性加重，并向背部和右肩部放射，伴惡心嘔吐、發(fā)熱（38.60C），無黃疸。查體：生命體征無異常，鞏膜無黃染，劍下和右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張。Murrphy征（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋）；輔助檢查：WBC：12400/ul,Neut：86.2％，ALT：395U/L，T-Bil:19.9umol/L,ALP:112U/L，AMY:30U/L，尿膽紅素（－）；當(dāng)前27頁，總共75頁。

超聲示膽囊進(jìn)行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲伴聲影，最大的位于膽囊頸部，直徑1.9厘米，不隨體位改變而移動，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，膽總管0.6厘米。

該病人臨床表現(xiàn)為典型膽囊炎急性發(fā)作的過程，而手術(shù)結(jié)果也證實，這一例膽囊結(jié)石的頸部嵌頓，手術(shù)后取出嵌頓的結(jié)石直徑接近3cm。當(dāng)前28頁，總共75頁。

2.病例二：患者男性，48歲，主因“右側(cè)腹痛2天”入院?；颊唛_始為持續(xù)性上腹痛，疼痛無放射，伴惡心，未嘔吐。1天后疼痛轉(zhuǎn)為右中腹痛，上腹無腹痛。大小便正常。38.8。C。查體：右側(cè)腹平臍及臍上有壓痛，麥?zhǔn)宵c無壓痛。右上腹無壓痛，Murrphy’sSign（－），肝區(qū)無叩擊痛。輔助檢查：WBC：19600/ul,N:89%；第一次B超：餐后膽囊，未見異常。橫結(jié)腸位于肝膈之間。第二次B超：腹腔氣體干擾，膽囊顯示不清，右側(cè)髂窩游離積液，右上腹局部腸壁輕度增厚。腹平片可示橫結(jié)腸位于肝膈之間。CT、MRI均示有肝膿腫。當(dāng)前29頁，總共75頁。

診治經(jīng)過：此病人為腹痛待查，首先懷疑有無高位闌尾炎可能，手術(shù)從右中腹的探查口進(jìn)入，發(fā)現(xiàn)闌尾未見異常，用手探及右上腹有一個包塊，故被迫延長切口到右上腹，可見膽囊已經(jīng)壞疽穿孔，大網(wǎng)膜很嚴(yán)密地將膽囊包裹起來，故行膽囊切除術(shù)。因合并有肝膿腫，手術(shù)要行膿腫引流。當(dāng)前30頁，總共75頁。

分析：因為這個病人膽囊的位置很深、很高，距離肋弓有5-6cm，故沒有Murrphy癥陽性，也不沒有肝區(qū)叩擊痛陽性。大網(wǎng)膜將膽囊緊緊包裹，故右上腹體征不多。由此得出結(jié)論，對于疾病的診斷不能完全依賴于某一項檢查，要全盤的分析病情。此外，病人的橫結(jié)腸位于肝膈之間的原因是：在急性炎癥的時候，大網(wǎng)膜可對腹腔的炎癥進(jìn)行包裹，而大網(wǎng)膜附著在橫結(jié)腸上，這就提示炎癥部位應(yīng)該在右上腹，故應(yīng)考慮到炎癥是右上腹的臟器產(chǎn)生。再結(jié)合腹平片中我們可看到盲腸仍位于右髂窩內(nèi)，于是可排除高位闌尾。當(dāng)前31頁，總共75頁。三、Mirrizzi綜合癥1948年，阿根廷醫(yī)生Mirizzi提出，膽囊結(jié)石病例因結(jié)石位于膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓外壓肝總管引起黃疸，稱之為MirizziSyndrome。當(dāng)前32頁，總共75頁。（一）病理特征病理特點是膽囊管和膽總管平行；膽囊管和膽囊頸部有膽囊結(jié)石的嵌頓；肝總管梗阻，或者是膽囊膽總管瘺；在臨床上病人反復(fù)出現(xiàn)膽管炎和急性膽囊炎。當(dāng)前33頁，總共75頁。（二）特點Mirizzi綜合征的術(shù)前診斷往往比較困難；術(shù)中的變異是比較大，特別是容易發(fā)生膽管的損傷；Mirizzi綜合征和膽囊癌密切相關(guān)，它是膽囊癌的高危因素，因為膽囊結(jié)石長期在頸部嵌頓可刺激膽囊頸部惡變，需得以警惕。當(dāng)前34頁，總共75頁。（三）Mcsherry分型第一型：膽囊頸部的結(jié)石，膽囊管很長并和肝總管并行，沒有對肝總管進(jìn)行壓迫；第二型：膽囊管對肝總管已經(jīng)有了壓迫；第三型：膽囊的結(jié)石已經(jīng)突破了膽囊管，掉入肝總管。當(dāng)前35頁，總共75頁。（四）臨床特點病人往往年齡較大，反反復(fù)復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、急性膽管炎、梗阻性黃疸，腹痛不是劇痛，而是以隱痛為主。部分病人CA199的水平可升高，但低于腫瘤的水平。當(dāng)前36頁，總共75頁。（五）影像學(xué)檢查特點一般膽囊萎縮；膽囊頸部以上的肝膽管擴(kuò)張；膽管偏位，偏側(cè)性充盈缺損，但邊緣光滑，和腫瘤不同。擴(kuò)張的膽管迅速變成結(jié)石，以下有正常的膽管結(jié)構(gòu)。當(dāng)前37頁，總共75頁。

1.B超：B超是本病的首選檢查方法，表現(xiàn)為膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓與肝總管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，可為本病的篩選提供診斷線索。如發(fā)現(xiàn)膽囊管、肝總管和門靜脈呈現(xiàn)所謂的“三管征”應(yīng)考慮本綜合征。但此種情況臨床上出現(xiàn)的概率較少。當(dāng)前38頁，總共75頁。

2.CTCT也可表現(xiàn)為膽囊管以上膽管（包括肝總管）擴(kuò)張；膽囊頸結(jié)石嵌頓；從擴(kuò)張的肝總管突變至結(jié)石以下正常的膽總管。當(dāng)前39頁，總共75頁。

3.膽道造影：包括ERCP，PTCD和術(shù)中膽道造影，均可顯示出Mirizzi綜合征的特點。當(dāng)前40頁，總共75頁。

4.MRCP：此項檢查是無創(chuàng)檢查，也可發(fā)現(xiàn)類似上述的結(jié)果，它也有很好的膽道成像條件。當(dāng)前41頁，總共75頁。（六）鑒別診斷注意與膽囊癌和膽管癌相鑒別。在影像上，膽囊癌、膽管癌有狹窄的范圍較長，狹窄的特點是不規(guī)則的狹窄，邊緣不光滑，可行術(shù)中冰凍檢查確診。而Mirizzi綜合征肝總管狹窄，膽管偏位、偏心性充盈缺損，邊緣光滑。應(yīng)注意有無Mirizzi綜合征同時合并有膽囊癌、膽管癌的可能。當(dāng)前42頁，總共75頁。（七）治療主要以手術(shù)治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈結(jié)石、解除梗阻，甚至要修補(bǔ)膽管的缺損，通暢膽道引流，避免膽道的損傷。主要有以下幾種手術(shù)方式：當(dāng)前43頁，總共75頁。

1.膽囊切開取石造瘺術(shù)，適用于各型急性膽管炎情況；2.單純膽囊切除術(shù)，大部分應(yīng)該做一個膽道的造影，單純膽囊切除不足以完全了解膽管的情況；3.膽囊切除膽管修補(bǔ)T管引流術(shù)；4.膽囊切除，膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，適用于Ⅱ型膽管缺損比較大，單純膽管修補(bǔ)較困難者；5.腹腔鏡手術(shù)，外科醫(yī)師Kok做了6例，只有1例開腹手術(shù)。當(dāng)前44頁，總共75頁。四、繼發(fā)性膽總管結(jié)石當(dāng)前45頁，總共75頁。（一）概念膽囊結(jié)石移行到膽總管里去，便造成了膽總管的繼發(fā)結(jié)石。這些病人往往都有上腹部膽絞痛的病史。病人的疼痛特點是對穿痛。若有病人主訴有前心貼后背這種疼痛，則提示膽總管可能有繼發(fā)的結(jié)石。若引起了梗阻性黃疸、急性膽管炎或急性膽源性胰腺炎，診斷則比較明確。當(dāng)前46頁，總共75頁。（二）診斷注意事項癥狀上若有對穿痛即前心貼后背種疼痛時，則要探查膽道；化驗檢查上如果有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、淀粉酶、堿性磷酸酶的升高，則要注意可能膽總管里有繼發(fā)結(jié)石；B超提示膽管寬，也是一個探查的指征。當(dāng)前47頁，總共75頁。

但臨床上也有膽總管不寬的病例，故膽總管不寬并不代表膽總管內(nèi)沒有結(jié)石，此時如果要明確診斷不能僅僅依靠B超，可行ERCP，ERCP在診斷膽總管繼發(fā)結(jié)石的同時可以進(jìn)行乳頭括約肌的切開把結(jié)石取出來，可見有治療的作用。MRCP是比較敏感、無創(chuàng)的方法，可確認(rèn)有無結(jié)石。當(dāng)前48頁，總共75頁。三）膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療選擇目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石都是采用微創(chuàng)的方法?？梢宰龈骨荤R下膽囊切除（LC）和乳頭括約肌切開取石（EST）。順序上，很多國外的中心采用LC的同時在手術(shù)室里做EST，這是最好的方法。但如果條件不允許的話，也可以先做EST，然后再做LC，或者是先做LC，再做EST。當(dāng)前49頁，總共75頁。

但是，它們都有一些優(yōu)缺點，要根據(jù)具體的情況具體的對待。此外，也可以在腹腔鏡下做膽囊切除、膽道探查取石、1期縫合、做T管引流，或者經(jīng)過膽囊管探查取石，用不著T管引流，僅夾閉膽囊管或縫閉膽囊管即可。當(dāng)前50頁，總共75頁。1.經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開（EST）經(jīng)內(nèi)窺鏡的乳頭括約肌切開技術(shù)EST，在1973年由Kawai首先報導(dǎo)，即經(jīng)過內(nèi)鏡達(dá)到胃、十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，然后做括約肌切開，之后把膽總管內(nèi)的結(jié)石取凈。當(dāng)前51頁，總共75頁。2.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管-ＬCBDE腹腔鏡切開膽囊管（這類病人膽囊結(jié)石移行到膽總管里，故膽囊管的足夠?qū)挘?，膽道鏡從膽囊管插進(jìn)去，深入到膽總管，張開網(wǎng)籃進(jìn)行取石。經(jīng)膽囊管-ＬCBDE優(yōu)點：術(shù)后恢復(fù)過程與單純LC相同；操作簡單、不需要縫合膽總管；對膽總管無損傷、并發(fā)癥率低；經(jīng)膽囊管-CBDE是所有LCBDE的首選方法。當(dāng)前52頁，總共75頁。五、膽囊的化學(xué)切除法在臨床的應(yīng)用及長期觀察若膽囊結(jié)石病人同時合并急性心梗、急性心衰、肺心病、嚴(yán)重的糖尿病、或高血壓危象等危重疾病，可采用膽囊造口，膽囊造瘺以后進(jìn)行膽囊化學(xué)切除、膽囊滅活術(shù)，這是微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石高危病人的手段。當(dāng)前53頁，總共75頁。

膽囊化學(xué)切除法的基本思路：在病人很危重的情況下，在局麻下行膽囊造瘺術(shù)，解除了膽囊腔內(nèi)的梗阻，引流出感染的積液。病人順利恢復(fù)以后，再通過造瘺管打硬化劑，使病人的膽囊粘膜壞死、脫落，粘膜下和肌層顯露，結(jié)締組織增生形成斑痕，最后達(dá)到了化學(xué)切除膽囊的目的。當(dāng)前54頁，總共75頁。具體方法首先用B超在體表定位膽囊底部。之后30例采用硬膜外麻醉，4例采用了局麻。在膽囊底部的體表位置做4公分左右的開口，開腹打開膽囊底部，吸出感染的液體，然后放入24號的導(dǎo)管引流，然后固定，固定好之后手術(shù)便結(jié)束了。這種微創(chuàng)手術(shù)不會對病人身體造成很大的應(yīng)激。當(dāng)前55頁，總共75頁。

6周以后做膽囊的化學(xué)滅活。首先做膽道造影明確有無殘余的結(jié)石，如果有殘余結(jié)石，可通過竇道用膽道鏡取出結(jié)石，如果沒有結(jié)石或者已經(jīng)取凈結(jié)石，則通過膽道鏡在膽囊管開口的粘膜進(jìn)行微波治療（在3點、6點、9點、12點打一圈）。微波的目的是使膽囊管開口的粘膜充血水腫進(jìn)而使膽囊管閉塞，這樣可防止打入的硬化劑防止從膽囊管進(jìn)入膽總管引起膽管炎。當(dāng)前56頁，總共75頁。

下一步是用硬化劑進(jìn)行膽囊的硬化治療。使用的硬化劑主要是無水酒精（95%的酒精），劑量是閉塞的造影的量減一毫升左右，硬化劑打入之后夾閉引流管，維持30分鐘左右之后放開。每隔4小時進(jìn)行一次硬化劑的注射，共反反復(fù)復(fù)行8次這樣的治療，在這個過程中可看到有一些壞死的粘膜脫落從引流管排出。當(dāng)前57頁，總共75頁。（三）治療結(jié)果最終結(jié)果表明，這是一個很好的微創(chuàng)治療高危人群的膽囊結(jié)石的好方法。當(dāng)前58頁，總共75頁。六.膽囊結(jié)石的藥物治療（一）常用藥物消炎利膽片【藥理作用及作用機(jī)制】中藥制劑成分為穿心蓮、溪黃草和苦木。作用機(jī)制為清熱，祛濕，利膽?！九R床應(yīng)用】用于肝膽濕熱引起的口苦、脅痛；用于急性膽囊炎，膽道炎?？诜?，一次6片，一日3次?！静涣挤磻?yīng)】偶見藥疹、過敏性休克及全身抽搐、劇烈咳嗽等?！局苿┘耙?guī)格】薄膜衣片：0.235g。膽酸鈉（SodiumTauroglycocholate）當(dāng)前59頁，總共75頁。

【藥理作用及作用機(jī)制】膽酸鈉系自?；蜇i膽中提取的膽汁酸鹽的混合物。主要成分為?；悄懰徕c和甘氨膽酸鈉。腸道吸收后能刺激肝細(xì)胞分泌膽汁。能降低油/水兩相之間的表面張力，是較強(qiáng)的乳化劑?！九R床應(yīng)用】用于長期膽道外引流導(dǎo)致膽汁酸缺乏及膽囊炎等。口服，一次0.1～0.4g,每日3次?！静涣挤磻?yīng)】無明顯的毒副作用【注意事項】膽道完全性梗阻禁用。【制劑及規(guī)格】片劑：0.1g,0.2g。膠囊：0.2g。膽酸鈉可使膽汁酸鹽的成分增加，有助于溶石和利膽，是臨床上比較常用的藥物。當(dāng)前60頁，總共75頁。

去氫膽酸（DehydrocholicAcid，脫氫膽酸）【藥理作用】本品為膽酸的合成衍生物，可增加膽汁的分泌，使膽汁變稀。對肝細(xì)胞產(chǎn)生生理性刺激，使肝血流量增加，肝細(xì)胞新陳代謝旺盛，促進(jìn)膽紅素的排泄。【臨床應(yīng)用】臨床用于膽囊及膽道功能失調(diào)，慢性膽囊炎，膽道感染。口服：每次0.2g～0.4g,每日三次。靜脈注射：每日0.5g,以后根據(jù)病情逐漸增加至每日2g。與阿托品和硫酸鎂合用可試用于排出膽道小結(jié)石?！咀⒁馐马棥繉δ懙劳耆Ｗ杓皣?yán)重肝腎功能減退者禁用?！局苿┘耙?guī)格】片劑：0.2g、0.25g。針劑：0.5g/10ml、1g/5ml、2g/10ml。當(dāng)前61頁，總共75頁。

柳胺酚（Oxophenamidum，利膽酚）【藥理作用及作用機(jī)制】本品的作用機(jī)制與去氫膽酸相似，能增加肝血流量，改善肝功能，可使膽汁中水分顯著增加。利膽作用較去氫膽酸強(qiáng)，能使Oddi括約肌松弛。此外尚有降低血膽固醇作用?！九R床應(yīng)用】用于膽囊炎、膽道炎、膽石癥及膽道手術(shù)后綜合征。口服：每次0.25g～0.5g，每日3次。兒童口服：0.5mg/kg，每日3次。飯前服。靜脈點滴：每日0.25g～0.5g加于5％葡萄糖中，不能與其它藥物混合注射。【不良反應(yīng)】用藥后偶有蕁麻疹樣皮膚反應(yīng)或惡心。靜脈注射可有一過性熱感?！局苿┘耙?guī)格】片劑：0.25g。針劑：0.25g/5ml、0.5g/10ml。當(dāng)前62頁，總共75頁。

羥甲煙胺（NicotinylMethylamide,利膽素）【藥理作用及作用機(jī)制】本品能促進(jìn)膽汁分泌，增加膽汁中膽汁酸的濃度。是膽道系統(tǒng)特效殺菌劑。對膽道、腸道細(xì)菌（如腸球菌、大腸桿菌等均有抑制作用。它有保護(hù)肝臟，防止脂肪變性和損害的作用。在體內(nèi)分解為煙酸胺和甲醛。前者利膽，護(hù)肝，后者起到抗菌作用?！疽?guī)格】片劑：0.5g。針劑：0.4g/10ml.當(dāng)前63頁，總共75頁。

加諾(Galle-Donau)【藥理作用及作用機(jī)制】托尼萘酸片為一復(fù)方制劑，所含的α-萘乙酸和2，4-二甲基苯甲醇煙酸酯以2：1相配伍，可起到協(xié)同泌膽抗炎及護(hù)肝作用。2，4-二甲基苯甲醇是從姜黃科植物中提取的主要活性物質(zhì)，可確切促進(jìn)肝細(xì)胞生成和分泌含所有活性物質(zhì)的生理性膽汁；與煙酸酯化可緩解伴有炎癥的膽道痙攣所致的疼痛。α-萘乙酸為一有機(jī)弱酸，它除了能促進(jìn)生理性膽汁分泌作用外，尚有極強(qiáng)的抗炎作用，能有效消除膽道的炎性水腫，保持膽道通暢。此外，2，4-二甲基苯甲醇煙酸酯和α-萘乙酸均有明確的護(hù)肝作用，能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，因而改善肝臟功能。托尼萘酸片可明顯增強(qiáng)膽囊造影的顯影效果，促進(jìn)肝臟對造影劑的清除當(dāng)前64頁，總共75頁。

【臨床應(yīng)用】膽管系統(tǒng)的急性、亞急性、慢性炎癥性疾病，以及各種阻斷了肝臟膽汁分泌的疾病，如肝炎、膽囊炎、膽管炎、膽石癥、膽絞痛、膽汁阻滯及黃疸等。因膽汁分泌不良，進(jìn)食脂肪或飽食后引起消化不良性疼痛的預(yù)防性治療膽道膽囊造影的X光顯影增強(qiáng)劑。用法用量:口服，每次1-2片，每日3次，飯前30分鐘服用。用于膽道靜脈造影時，注射造影劑前服5片，注射20分鐘后再服5片，注射50分鐘后再服5片。用于口服造影時，按每次服用造影劑的間隔時間，同時服用2片，即總量為12-14片。當(dāng)前65頁，總共75頁。（二）解痙藥，以及膽道平滑肌和Oddi括約肌松弛藥常規(guī)的用藥有654—2(Anisodamine,山茛菪堿)、硫酸阿托品（AtropineSulfate）、解痙靈（ScopolamineButylbromide，丁溴東莨菪堿），對癥止痛時可以應(yīng)用，但青光眼病人不能使用。曲匹布通（Trepibutone，舒膽通）當(dāng)前66頁，總共75頁。

【藥理作用及作用機(jī)制】為膽堿能作用的膽道擴(kuò)張劑，它對膽道平滑肌具有強(qiáng)烈的選擇性松弛作用，直接抑制Oddi括約肌收縮,有明顯的解痙止痛作用,本品對Oddi括約肌按劑量的大小產(chǎn)生大小不同的松弛作用，因而降低了膽囊內(nèi)壓。該作用具有選擇性和器官特異性，對嗎啡引起的Oddi括約肌痙攣具有強(qiáng)烈而持久的抑制作用。還能促進(jìn)膽汁和胰液的分泌?？梢愿纳剖秤?，消除腹脹。無阿托品和山莨菪堿引起的口干、發(fā)熱和心悸等。當(dāng)前67頁，總共75頁。

【臨床應(yīng)用】可以作為解痙劑和利膽劑，用于治療膽囊炎、膽管炎、膽囊功能障礙和膽囊切除術(shù)后綜合癥。口服：40mg/次，3次/日，飯后立即服用。2～4周為一療程。【不良反應(yīng)】有時有惡心、嘔吐、腹部不適、腹脹、腹瀉及便秘、頭暈等。過敏反應(yīng)有搔癢、皮疹?！咀⒁馐马棥吭袐D禁用；完全性膽管梗阻及急性胰腺炎慎用。當(dāng)前68頁，總共75頁。

硫酸鎂（MagnesiumSulfate）【藥理作用及作用機(jī)制】本品為典型的排膽促進(jìn)藥。其作用機(jī)制并非刺激肝細(xì)胞增加膽汁的分泌，而是刺激十二指腸粘膜反射性引起膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，故能使膽道的小結(jié)石排出?！九R床應(yīng)用】膽道小結(jié)石。口服：50％溶液，每次30～40ml,每日3次?！咀⒁馐马棥吭袐D、經(jīng)期婦女、無尿者、急腹癥及腸道出血病人禁用。腎功能不全、低血壓、呼吸衰竭者慎用。【制劑及規(guī)格】50％溶液100ml/瓶。當(dāng)前69頁，總共75頁。

舒膽靈（Febuprol非布丙醇，本丁氧丙醇）【藥理作用及作用機(jī)制】本品具有明顯的利膽作用。同時還能松弛膽管平滑肌和Oddi括約肌，促進(jìn)膽汁排入腸道，還可以降低血中膽固醇的濃度?！九R床應(yīng)用】可以用于膽囊炎、膽石癥及其術(shù)后高脂血癥、脂肪性消化不良、肝炎等，也用于膽石癥術(shù)后以促使膽汁和膽沙的排出，并能促進(jìn)炎癥消失。對急性黃疸肝炎和慢性肝炎也有一定療效。成人每次100～2mg，1日3次，飯后服?！静涣挤磻?yīng)】個別有一過性胃部不適?！局苿┘耙?guī)格】片劑：50mg;膠囊：50mg。當(dāng)前70頁，總共75頁。

羥甲香豆素（Hymecromoml，膽通）【藥理作用及作用機(jī)制】利膽作用明顯，對Oddi括約肌有舒張作用，并有較強(qiáng)的解除平滑肌痙攣和鎮(zhèn)痛作用，因膽囊和膽管都為平滑肌，對膽絞痛有很好的止痛效果?！九R床應(yīng)用】適用于治療膽囊炎、膽道感染、膽石癥、膽囊術(shù)后綜合征。在治療過程中，不需要加用其他利膽藥和解痙鎮(zhèn)痛藥，如果炎癥明顯，可加用抗生素。觀察證明，除利膽作用明顯外，鎮(zhèn)痛作用也強(qiáng)于阿托品，并能解除膽道口括約肌痙攣，增加膽汁分泌，加強(qiáng)膽囊收縮和抑制細(xì)菌等作用，有利于結(jié)石的排出，對總膽管結(jié)石有一定的排石效果