IDF老年型糖尿病管理全球指南解讀

IDF老年型糖尿病管理全球指南解讀第1頁(yè)/共31頁(yè)內(nèi)容

2013年IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖”

IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀DPP4抑制劑在老年人中的有效性和安全性第2頁(yè)/共31頁(yè)2013年IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖”IDF按區(qū)域統(tǒng)計(jì)的糖尿病患病人數(shù)地圖，西太平洋地區(qū)和東南亞地區(qū)的糖尿病患者人數(shù)最多/worlddiabetescongress第3頁(yè)/共31頁(yè)糖尿病在世界范圍內(nèi)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)據(jù)IDF統(tǒng)計(jì)，2013年全球糖尿病患病人數(shù)為3.82億；估計(jì)到2035年，全球?qū)⒂薪?.92億人患糖尿病。/worlddiabetescongress第4頁(yè)/共31頁(yè)老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-peopleInternationalDiabetesFederation.ManagingOlderPeoplewithType2DiabetesGlobalGuideline.2013IDF估計(jì)，60-79歲人群中超過(guò)19%患有糖尿病，即1.34億人群。預(yù)計(jì)到2035年這一數(shù)字將超過(guò)2.52億21世紀(jì)中國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)，中國(guó)老年人口達(dá)1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%，其中老年人糖尿病發(fā)病率達(dá)20.4%。目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的臨床和社會(huì)需求未被滿足第5頁(yè)/共31頁(yè)IDF發(fā)布首部老年2型糖尿病管理指南2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則、并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)管理方法、評(píng)估方法以及代謝的控制目標(biāo)也適用于老年1型糖尿病患者第6頁(yè)/共31頁(yè)內(nèi)容2013年IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖”

IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀DPP4抑制劑在老年人中的有效性和安全性第7頁(yè)/共31頁(yè)指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、整體性的治療原則指南建議對(duì)老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行多方面整體綜合管理指導(dǎo)原則指出，當(dāng)計(jì)劃監(jiān)測(cè)管理老年糖尿病患者時(shí)，需考慮以下?tīng)顩r：功能狀態(tài)個(gè)性化需求糖尿病與其并發(fā)癥之間復(fù)雜的相互關(guān)系其他合并癥預(yù)期壽命InternationalDiabetesFederation.ManagingOlderPeoplewithType2DiabetesGlobalGuideline.2013第8頁(yè)/共31頁(yè)老年糖尿病患者分類(lèi)指南將老年患者按患者機(jī)體功能情況分為3大類(lèi)：生活自理生活不自理體弱癡呆臨終狀態(tài)指南中的推薦即基于以上分類(lèi)第9頁(yè)/共31頁(yè)指南注重老年糖尿病患者的評(píng)估老年糖尿病患者的評(píng)估應(yīng)是一個(gè)多維和多學(xué)科的方法評(píng)估內(nèi)容評(píng)估工具和程序說(shuō)明步態(tài)，平衡，活動(dòng)度IDOP3步評(píng)估適用于指南；包括評(píng)估步態(tài)速度和平衡能力ADL和IADLBarthel指數(shù)評(píng)分(ADL和IADL)應(yīng)用普遍；所需培訓(xùn)很少認(rèn)知簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)分(Mini-cog)量表或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估工具使用方便；可作為認(rèn)知功能障礙的篩查工具情緒老年抑郁評(píng)分應(yīng)用廣泛；幾乎無(wú)需培訓(xùn)虛弱狀態(tài)臨床衰弱量表或CHSA9分制量表可快速評(píng)估虛弱情況低血糖風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)全面的病史評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素需要臨床醫(yī)生主動(dòng)考慮風(fēng)險(xiǎn)因素生活自理能力生活自理問(wèn)卷的修訂版(SCI-R)一個(gè)包含13-15項(xiàng)條目的自評(píng)問(wèn)卷，適用于1型和2型糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估MNA-SF或MUST應(yīng)用廣泛且有效性好；所需培訓(xùn)很少疼痛疼痛溫度計(jì)，M-RVBPI適用于中重度認(rèn)知溝通障礙的糖尿病患者；使用方便但有效性未充分驗(yàn)證ADL：日常生活活動(dòng)能力；IADL：工具性日常生活活動(dòng)能力；IDOP：老年糖尿病學(xué)會(huì)；CHSA社區(qū)健康狀況評(píng)估MNA-SF：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表；MUST：營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具；M-RVBPI：簡(jiǎn)明語(yǔ)言疼痛量表修訂版第10頁(yè)/共31頁(yè)老年糖尿病患者需預(yù)防心血管疾病心血管疾病是增加糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無(wú)須使用公式計(jì)算心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾病控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護(hù)的主要措施心血管保護(hù)控制血糖控制血壓控制血脂生活方式改變第11頁(yè)/共31頁(yè)應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防老年患者因年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)變化(尤其是腎清除)和藥效學(xué)變化(敏感性增加)，其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)也增加這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)的增加

常規(guī)臨床實(shí)踐中，應(yīng)避免血糖水平低于6mmol/lHbA1c<7%表明低血糖風(fēng)險(xiǎn)高使用胰島素和某些磺脲類(lèi)藥物治療的患者應(yīng)進(jìn)行低血糖管理計(jì)劃，包括：血糖監(jiān)測(cè)老年糖尿患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素：糖尿病病程長(zhǎng)使用胰島素和某些磺脲類(lèi)藥物治療多重用藥低血糖病史肝、腎功能損害認(rèn)知功能障礙第12頁(yè)/共31頁(yè)老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)患者分類(lèi)Hb1Ac控制目標(biāo)生活自理7.0-7.5%/53-59mmol/mol生活不自理7.0-8.0%/53-64mmol/mol衰弱

可放寬至8.5%/70mmol/mol癡呆

可放寬至8.5%/70mmol/mol臨終狀態(tài)盡量減少癥狀性高血糖在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標(biāo)時(shí)，需考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況(尤其是心血管疾病)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)和病史及微血管并發(fā)癥對(duì)于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目標(biāo)為＜8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目標(biāo)為＜10.0mmol/L(180mg/dl)，臨終患者血糖監(jiān)測(cè)頻率為每天2次到3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270mg/dl)即可第13頁(yè)/共31頁(yè)老年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標(biāo)患者分類(lèi)血壓控制目標(biāo)生活自理<140/90mmHg生活不自理衰弱<150/90mmHg癡呆<140/90mmHg臨終狀態(tài)無(wú)須嚴(yán)格控制血壓，除非立即會(huì)危及生命老年糖尿病患者通常的血脂控制目標(biāo)為：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.0mmol/L甘油三酯＜2.3mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＞1.0mmol/L對(duì)于已有心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)＜1.8mmol/L第14頁(yè)/共31頁(yè)優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)老年患者的用藥管理：考慮功能和認(rèn)知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評(píng)估藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)考慮導(dǎo)致藥物相關(guān)不良事件的因素多重用藥存在肝腎疾病處方高風(fēng)險(xiǎn)藥物，如胰島素、某些磺脲類(lèi)和華法林認(rèn)知和功能障礙

考慮醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，減少多重用藥以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時(shí)監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)第15頁(yè)/共31頁(yè)老年糖尿病患者降糖治療流程GLP-1受體激動(dòng)劑一線治療二線治療——與一線藥物兩藥聯(lián)用三線治療——口服藥物、胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑三聯(lián)治療后續(xù)方案二甲雙胍磺脲類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑二甲雙胍（如一線未用）磺脲類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素更換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)磺脲類(lèi)藥物或DPP-4抑制劑阿卡波糖、格列奈類(lèi)、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物如未達(dá)到個(gè)體化糖化血紅蛋白目標(biāo)，進(jìn)行下一步治療DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動(dòng)體2；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1或GLP-1受體激動(dòng)劑或或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素阿卡波糖、格列奈類(lèi)、GLP-1受體激動(dòng)劑、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物阿卡波糖、格列奈類(lèi)、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物常規(guī)治療替代治療其他選擇DPP-4抑制劑為老年糖尿病患者一線用藥之一第16頁(yè)/共31頁(yè)IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮點(diǎn)患者分類(lèi)治療流程將患者按機(jī)體功能情況分類(lèi)并進(jìn)行推薦二甲雙胍仍是首選一線藥物，DPP-4抑制劑成為一線備選第17頁(yè)/共31頁(yè)內(nèi)容

2013年IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖”

IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀

DPP4抑制劑在老年人中的有效性和安全性第18頁(yè)/共31頁(yè)DPP4抑制劑（沙格列?。┰诶夏耆酥械挠行院桶踩缘?9頁(yè)/共31頁(yè)沙格列汀顯著降低老年患者HbA1C(24周)JeanDoucet,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(4):863–869.一項(xiàng)包含5個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、三期臨床、試驗(yàn)周期為24周的回顧性亞組數(shù)據(jù)分析，納入279名≥65歲HbA1c≥7.0%或≥7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰劑(N=137)治療，評(píng)價(jià)沙格列汀在老年患者中的療效和安全性HbA1c沙格列汀5mg安慰劑n138136基線均值(%)8.18.0校正后HbA1c自基線的平均變化(%)沙格列汀5mg安慰劑老年患者：年齡≥65歲Δ-0.56%(95%CI:-0.97,-0.14)第20頁(yè)/共31頁(yè)28.0%沙格列汀5mg安慰劑達(dá)標(biāo)患者比例(%)HbA1c達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c<7.0%JeanDoucet,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(4):863–869.一項(xiàng)包含5個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、三期臨床、試驗(yàn)周期為24周的回顧性亞組數(shù)據(jù)分析，納入279名≥65歲HbA1c≥7.0%或≥7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰劑(N=137)治療，評(píng)價(jià)沙格列汀在老年患者中的療效和安全性沙格列汀提高老年患者達(dá)標(biāo)率(24周)第21頁(yè)/共31頁(yè)沙格列汀顯著降低老年患者的FPG年輕(<65歲)和老年(≥65歲)2型糖尿病患者FPG自基線至24周的變化(LOCF）圖表中數(shù)據(jù)為校正后FPG自基線的平均變化(SE)。CI:置信區(qū)間;FPG:空腹血糖;LOCF:末次觀察推進(jìn)法;SE:標(biāo)準(zhǔn)誤.0.5–0.71+0.15–0.73–0.41Δ=–0.8595%CI=

–1.08,–0.63Δ=–0.3395%CI=

–1.24,0.58安慰劑(n=650)沙格列汀5mg(n=731)年齡<65歲安慰劑(n=135)沙格列汀5mg(n=140)年齡≥65歲校正后FPG自基線的平均變化(mmol/L)校正后FPG自基線的平均變化與安慰劑組的差異基線FPG值:<65歲(9.5±2.5mmol/L)≥65歲(9.0±2.1mmol/L)0.0–0.5–1.0–1.5JeanDoucet,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(4):863–869.第22頁(yè)/共31頁(yè)沙格列汀顯著降低老年患者PPG年輕(<65歲)和老年(≥65歲)2型糖尿病患者PPGAUC自基線至24周的變化(LOCF)圖表中數(shù)據(jù)為校正后PPGAUC自基線的平均變化(SE)。CI:置信區(qū)間;LOCF:末次觀察推進(jìn)法;

PPGAUC:餐后血糖曲線下面積;

SE:標(biāo)準(zhǔn)誤.0校正后PPGAUC自基線的平均變化(mmol?min/L)–438–87安慰劑(n=478)沙格列汀

?5mg(n=542)年齡<65歲安慰劑(n=93)沙格列汀

?5mg(n=100)年齡≥65歲–374–239Δ=–35195%CI=

–413,–288Δ=–13695%CI=

–403,131校正后PPGAUC自基線的平均變化與安慰劑組的差異。–200–400–600基線PPGAUC平均值:沙格列汀 <65歲(2707±26mmol?min/L) ≥65歲(2719±58mmol?min/L)安慰劑 <65歲(2706±29mmol?min/L) ≥65歲(2739±61mmol?min/L)JeanDoucet,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(4):863–869.第23頁(yè)/共31頁(yè)沙格列汀在老年患者中耐受性良好(24周)安全性數(shù)據(jù)沙格列汀5mg(N=142)安慰劑(N=137)不良事件≥1發(fā)生率69.7%79.6%低血糖報(bào)道率6.3%8.0%體重增加均值-0.4±0.2Kg-0.6±0.2Kg一項(xiàng)包括5個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、三期臨床、試驗(yàn)周期為24周的回顧性亞組數(shù)據(jù)分析，納入279名≥65歲HbA1c≥7.0%或≥7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰劑(N=137)治療，評(píng)價(jià)沙格列汀在老年患者中的安全性JeanDoucet,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(4):863–869.第24頁(yè)/共31頁(yè)沙格列汀在年輕患者與老年患者中

不良事件的總體發(fā)生率相當(dāng)24周治療期間報(bào)告的最常見(jiàn)(>5%)不良事件*表中所示為沙格列汀

5mg組或安慰劑組所報(bào)告的最常見(jiàn)(>5%)AE。?排除低血糖癥。AE:不良事件不良事件,n(%)*年齡<65歲年齡≥65歲沙格列汀5mg(n=740)安慰劑(n=662)沙格列汀5mg(n=142)安慰劑(n=137)至少報(bào)告一例AE的患者?531(71.8)445(67.2)99(69.7)109(79.6)感染上呼吸道感染

62(8.4)51(7.7)6(4.2)10(7.3)泌尿道感染

52(7.0)41(6.2)8(5.6)8(5.8)鼻咽炎42(5.7)44(6.6)7(4.9)10(7.3)流感26(3.5)24(3.6)4(2.8)11(8.0)支氣管炎17(2.3)7(1.1)2(1.4)7(5.1)胃腸道不適腹瀉30(4.1)39(5.9)6(4.2)10(7.3)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病背痛27(3.6)35(5.3)11(7.7)6(4.4)肢體疼痛24(3.2)26(3.9)3(2.1)7(5.1)神經(jīng)系統(tǒng)紊亂頭痛52(7.0)38(5.7)5(3.5)9(6.6)頭暈17(2.3)19(2.9)4(2.8)10(7.3)呼吸系統(tǒng)、胸廓和縱膈疾病咳嗽21(2.8)25(3.8)3(2.1)11(8.0)MaheuxP,etal.Diabetologia2009;52(Suppl.1):S302.第25頁(yè)/共31頁(yè)SAVOR研究-力證沙格列汀在老年T2DM患者中的心血管安全性*第26頁(yè)/共31頁(yè)

沙格列汀

安慰劑特點(diǎn) (N=8,280) (N=8,212)年齡,歲–均值(SD) 65.0(8.5) 65.0(8.6)

年齡≥75歲-n(%) 1169(14.1) 1161(14.1)女性-n(%) 2768(33.4)

2687(32.7)白種人-n(%) 6241(75.4) 6166(75.1)西班牙人種-n(%) 1778(21.5) 1763(21.5)確診的動(dòng)脈粥樣硬化患者-n(%) 6494(78.4)

6465(78.7)高血壓-n(%) 6725(81.2)

6767(82.4)血脂異常-n(%) 5895(71.2)

5844(71.2)既往心梗-n(%) 3147(38.0)

3090(37.6)既往心衰-n(%) 1056(12.8) 1049(12.8)既往冠脈血運(yùn)重建-n(%) 3566(43.1) 3557(43.3)SAVOR研究入組人群平均年齡為65歲，老年人為主27Yrs:years;SD:standarddeviation;BMI:body-massindexSciricaBM,etal.NEnglJMed.2013.10.1056/