血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測波形分析課件

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測波形分析:中心靜脈壓危重病患者的中心靜脈插管百分位ICU種類住院日均值10%25%50%75%90%CCU305,9110.380.150.220.360.510.60心胸外科230,4870.790.550.700.830.870.93MICU596,5880.520.310.370.520.640.75綜合教學(xué)醫(yī)院759,4640.570.360.470.560.660.74其他979,5500.500.290.380.490.580.66神經(jīng)外科116,9310.480.230.330.500.550.65PICU349,2580.460.200.310.460.570.64SICU115,0990.610.240.520.630.720.81NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85.危重病患者的中心靜脈插管靜脈通路輸液輸注血管活性藥物血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測右心前負(fù)荷輸液反應(yīng)性右房平均壓右室舒張末壓內(nèi) 容中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值1呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響2中心靜脈壓異常波形分析34中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例內(nèi) 容呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響2中心靜脈壓異常波形分析34中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值1中心靜脈壓波形典型的中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波a波c波v波c波可能看不見a波通常是最大的波中心靜脈壓波形a波–心房收縮c波–三尖瓣關(guān)閉v波–三尖瓣關(guān)閉時(shí)心房充盈中心靜脈壓波形的鑒別–采用EKGa波–在P波后,PR間期內(nèi)出現(xiàn)c波–在QRS波末,RST連接處出現(xiàn)v波–在T波后出現(xiàn)中心靜脈壓測定–波形2mmHg9mmHg5mmHg如何測定中心靜脈壓平均值心室充盈結(jié)束于心房收縮期間(a波),因此,為測定心室充盈末壓:取中心靜脈壓a波的平均值測定中心靜脈壓平均值在PR間期內(nèi)確定a波測定a波的最高值與最低值后取平均值答案為10mmHg實(shí)例–測定中心靜脈壓數(shù)值答案–CVP為10mmHg答案–CVP為17mmHg內(nèi) 容中心靜脈壓異常波形分析34中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形1呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響2呼吸的影響血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測需要測定胸腔內(nèi)心腔或血管內(nèi)的壓力除內(nèi)部壓力的變化外,心臟和大血管還受到周圍胸膜腔(外部)壓力改變的影響呼吸能夠影響胸膜腔壓力呼吸對(duì)波形的影響呼吸的影響為盡量減少呼吸的影響總是在呼氣末測定血流動(dòng)力學(xué)壓力呼氣末胸腔內(nèi)壓力最接近于零自主呼吸時(shí)呼氣末測定波形數(shù)值確定波形降低的起始處(吸氣開始)讀取波形下降前(呼氣末)的壓力數(shù)值自主呼吸時(shí)測定中心靜脈壓確定壓力下降的起始點(diǎn),并在壓力下降前辨認(rèn)a波以a波的平均值作為中心靜脈壓均值實(shí)例–自主呼吸時(shí)CVP的數(shù)值答案為13mmHg注意自主呼氣末出現(xiàn)在波形下降前實(shí)例–機(jī)械通氣時(shí)CVP的數(shù)值答案為5mmHg內(nèi) 容呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響24中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形1中心靜脈壓異常波形分析3血流動(dòng)力學(xué)異常波形波形異?？梢员憩F(xiàn)為數(shù)值異常波形形態(tài)異常中心靜脈壓異常數(shù)值的原因數(shù)值升高容量負(fù)荷過多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量中心靜脈壓異常波形形態(tài)異常波形:a波v波中心靜脈壓波形異常a波的原因a波較大三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房–心室不同步三度心臟阻滯任何其他的房室分離a波消失心房纖顫結(jié)性心律起搏心律室性心律中心靜脈壓的a波較大如果因瓣膜狹窄引起,較大的a波出現(xiàn)時(shí)機(jī)正常如果因瓣膜狹窄引起,a波平均值不能反映心室充盈壓中心靜脈壓的a波較大如果因心律失常引起,較大的a波又稱大炮波(cannonwave),與v波重疊如果因?qū)е滦姆亢托氖彝瑫r(shí)收縮的心律失常引起,較大的a波可能會(huì)持續(xù)或間斷出現(xiàn)心室起搏及房室分離時(shí)的大炮波a波較大時(shí)測定中心靜脈壓a波較大時(shí)測定中心靜脈壓確認(rèn)a波并取均值心律失常導(dǎo)致a波較大時(shí)

測定中心靜脈壓若間斷出現(xiàn),確認(rèn)正常的a波并取均值若持續(xù)出現(xiàn),于QRS波結(jié)束時(shí)測定壓力數(shù)值實(shí)例–自主呼吸時(shí)的中心靜脈壓答案為12mmHga波消失導(dǎo)致P波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的a波消失為確定平均充盈壓力:在QRS波結(jié)束時(shí)(正常a波出現(xiàn)時(shí))測定壓力a波消失時(shí)測定中心靜脈壓在QRS波結(jié)束時(shí)測定壓力數(shù)值實(shí)例–測定中心靜脈壓答案–QRS波結(jié)束時(shí)數(shù)值為25mmHg中心靜脈壓波形異常v波的原因v波較大三尖瓣返流心房順應(yīng)性不佳v波較大常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時(shí)出現(xiàn)根據(jù)心室容量不同,可能一過性出現(xiàn)中心靜脈壓波形中較大的v波v波較大時(shí)中心靜脈壓的測定心律失常導(dǎo)致的巨大v波較大的y降支提示容量負(fù)荷過高較大的y降支提示容量負(fù)荷過高容量壓力y降支幅度>4mmHg輸液后心輸出量不增加理由:y降支=舒張?jiān)缙谛姆颗趴?心房容量減少)下降速度快提示心房容量位于舒張期壓力容積曲線斜率較大的部分y降支消失的意義y降支消失的意義x波與y波消失強(qiáng)烈提示心包填塞心包積液維持心包內(nèi)壓力恒定存在明顯的y波則不支持心包填塞內(nèi) 容呼吸對(duì)中心靜脈壓的影響2中心靜脈壓異常波形分析3中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形14中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因avc中心靜脈壓測定–參考平面肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)與中心靜脈壓(CVP)的變化相同,這提示壓力的改變由傳感器平面的改變所導(dǎo)致當(dāng)CVP數(shù)值有較大改變時(shí),應(yīng)當(dāng)首先檢查傳感器平面自主呼吸患者用力呼氣的影響吸氣相吸氣相正壓通氣吸氣相中心靜脈壓顯著增加正壓通氣的吸氣相CVP明顯