中藥與急性腎損傷

關(guān)于中藥與急性腎損傷第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI或AcuteKidneyDysfunction,AKD）是指腎小球?yàn)V過率突然和持續(xù)下降，導(dǎo)致含氮(如尿素、肌酐)和非含氮代謝廢物在血液中堆積，從而引起的一種臨床綜合征。其發(fā)病率在普通人群中約為0.5-1%，在住院患者中為2-7%，而在ICU及術(shù)后患者中則為4-25%，在這些人群中死亡率為28-90%。第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

隨著ICU技術(shù)的發(fā)展，與急性腎損傷相關(guān)的死亡率卻沒有明顯改善，甚至有所增加。傳統(tǒng)中醫(yī)藥作為我國醫(yī)學(xué)的特色和重要組成部分，也廣泛用于急性腎損傷的治療。與此同時(shí)，有關(guān)中藥引發(fā)急性腎損傷的報(bào)告也逐年增多。因此，腎科醫(yī)生應(yīng)正確使用中藥，盡量避免中藥所致的急性腎損傷發(fā)生。

第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日AKI的概念和分期中藥對(duì)AKI的治療作用中藥致AKI的作用如何預(yù)防中藥所致AKI的發(fā)生第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日急性腎損傷的概念和分期目前為止還沒有一種被廣大臨床醫(yī)生們認(rèn)可的AKI的統(tǒng)一定義，直到最近才出現(xiàn)了一個(gè)多因素分析的術(shù)語，其以多種標(biāo)準(zhǔn)描述了腎功能的突然停止。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

AKI的分期

急性透析質(zhì)量倡議（ADQIAcuteDialysisQualityInitiative）小組根據(jù)腎小球?yàn)V過率(以Scr改變表示)和尿量提出了RIFLE(Risk,Injury,Failure,Loss,End-stagekidneydisease)系統(tǒng)(見下表)，對(duì)急性腎損傷的嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后進(jìn)行分層，根據(jù)嚴(yán)重程度可分為危險(xiǎn)(risk),損傷(injury)和衰竭(failure);從臨床預(yù)后考慮則分為腎功能丟失(loss)和終末期腎病(end-stagerenaldisease)，以利于及時(shí)對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日RIFLE系統(tǒng)

2005年10月又對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)作了少量修改，“有腎損傷危險(xiǎn)”范圍擴(kuò)展到包括Scr升高≥26.5μmol/L。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)

AKI定義

急性腎損傷是指不超過3個(gè)月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物的異常。

AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

腎功能突然的減退(在48h內(nèi))。目前定義為血肌配升高絕對(duì)值>0.3mg/dl;或血肌酐較前升高>50%;或尿量減少(尿量<0.5ml.kg-1.h-1，時(shí)間超過6h)。第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

中藥對(duì)AKI的治療作用補(bǔ)虛藥

黃芪、人參、當(dāng)歸、甘草淫、羊藿、冬蟲夏草等。第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日黃芪

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示黃芪使大腸桿菌內(nèi)毒素脂多糖（LPS）處理的SD大鼠穩(wěn)定平均動(dòng)脈壓,提高腎血漿流量(RPF)，和GFR,增加尿量,改善FENa,降低腎組織ET水平,減輕組織病理損害。

黃芪能促進(jìn)急性缺血/再灌注腎損傷大鼠RPF和GFR的恢復(fù),避免缺血后少尿的發(fā)生或使少尿期縮短,并減輕FENa的升高幅度,改善腎組織病理的損傷,對(duì)腎功能具有一定的保護(hù)作用,臨床觀察發(fā)現(xiàn)黃芪能預(yù)防順鉑所致腎損害，而不降低抗腫瘤活性。黃芪注射液具有預(yù)防和治療腎綜合征出血熱急性腎衰的作用,能提高患者的越期率及治愈率,減少死亡。

第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日人參

實(shí)驗(yàn)證實(shí)人參能顯著提高腎缺血/再灌注損傷后腎損傷兔血和腎組織超氧化物歧化酶（SOD）活性并減少丙二醛（MDA）,增加NO含量,抑制WBC粘附,抑制Na+內(nèi)流等機(jī)理,減輕腎組織學(xué)損傷,發(fā)揮其預(yù)防急性腎損傷的作用。臨床觀察人參能增加腎缺血組織的血流量,在急性腎衰少尿期與速尿合用對(duì)改善腎臟微循環(huán)和缺血、缺氧細(xì)胞的代謝有協(xié)同作用,能增加尿量,促進(jìn)腎小管阻塞物的沖刷,減輕腎實(shí)質(zhì)水腫而達(dá)到促進(jìn)腎功能恢復(fù)目的。第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日當(dāng)歸當(dāng)歸有顯著的抗甘油造成家兔急性腎衰作用,其機(jī)制可能與該藥有改善微循環(huán)、血液流變學(xué),保護(hù)抗氧化酶活性及ATP酶活性,減少氧自由基損傷,減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載等有關(guān)。當(dāng)歸注射液明顯降低急性腎衰大鼠腎靜脈血中TXA2、升高PGI2,從而增加腎血流量；降低全血粘度,能抑制血小板聚集,改善腎臟微循環(huán)，腎組織學(xué)損害明顯減輕。當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味治療慢性腎小球腎炎并急性腎功能衰竭14例,取得較為滿意的療效。第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日冬蟲夏草

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蟲草可明顯減輕缺血性ARF大鼠腎皮質(zhì)線粒體鈣離子內(nèi)流,并能保護(hù)ATP酶的活性,因而能有效地預(yù)防和治療缺血及氨基糖甙中毒造成的急性腎損傷。臨床研究證實(shí)金水寶膠囊通過保護(hù)細(xì)胞抗氧化酶SOD的活性，減少膜脂質(zhì)過氧化及氧自由基生成，促進(jìn)損害、壞死的腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)、再生，并通過增加腎臟血流，抑制血小板聚集，保護(hù)溶酶體酶等機(jī)理，減少尿NAG酶，縮短少尿期，促進(jìn)藥物所致的急性腎衰患者腎功能恢復(fù)。

冬蟲夏草能縮短流行性出血熱急性腎損害患者少尿期，降低重型患者的透析需要率，加快腎功能恢復(fù)，降低死亡率。第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日淫羊藿

淫羊藿提取液灌胃可降低慶大霉素所致急性腎損傷大鼠Scr,BUN水平及腎皮質(zhì)MDA含量的增高，對(duì)抗谷胱甘肽還原酶(GSH)含量的降低,對(duì)慶大霉素所致的腎損傷具保護(hù)作用。淫羊藿對(duì)慶大霉素所致急性腎損傷大鼠的Na+-K+-ATP酶活性的降低具有明顯的阻抑作用,能改善其腎小管及腎間質(zhì)的損傷。第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甘草甘草酸能使急性缺血/再灌注腎損傷大鼠血BUN,Cr升高幅度降低,恢復(fù)時(shí)間縮短,血MDA,LDH升高幅度降低,可減輕腎損傷，促進(jìn)腎損傷修復(fù)。甘草酸能防止慶大霉素致急性腎衰竭大鼠腎上皮壞死和皮質(zhì)小管脫落，腎近端和遠(yuǎn)端小管破裂，基膜脫落。甘草酸改善慶大霉素誘導(dǎo)的腎損害，尤其是改善與調(diào)節(jié)水孔蛋白2相關(guān)的腎濃縮能力。甘草酸可改善大鼠缺血/再灌注導(dǎo)致的ARF早期腎功能缺損，尤其腎臟的濃縮能力和腎組織的結(jié)構(gòu)損害，作用機(jī)理均認(rèn)為可能與其抗氧化和鹽皮質(zhì)激素樣作用有關(guān)。第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

活血化瘀藥物

丹參、銀杏葉、川芎等。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日川芎

川芎能降低甘油所致急性腎功能衰竭大鼠模型Cr、BUN，明顯增高降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、NO水平，對(duì)甘油致大鼠ARF有防治作用。川芎嗪可抑制腎缺血再灌注小鼠體內(nèi)脂質(zhì)過氧化水平,減輕腎功能損傷,調(diào)節(jié)ET和NO的正常平衡狀態(tài),對(duì)小鼠急性腎缺血再灌注損傷有一定保護(hù)作用。川芎嗪可抑制急性壞死性胰腺炎大鼠的急性腎損傷內(nèi)皮素-1的表達(dá)與釋放、抑制血小板聚集、抑制TXA2的合成、促進(jìn)PGI2的產(chǎn)生,并可增加溶酶體膜的穩(wěn)定性、改善血流狀態(tài)及增加腎臟血流量,改善腎功能。

川芎嗪可以使缺血再灌注大鼠腎組織蛋白酶基因活性下調(diào),大鼠生成組織蛋白酶減少,使得大鼠腎臟破壞減輕;過氧化物酶活性下調(diào),過氧化物酶生產(chǎn)減少,腎損傷減輕,對(duì)起保護(hù)腎臟。相反,雙糖鏈蛋白酶和細(xì)胞角蛋白活性上調(diào),相應(yīng)蛋白生成增加,從而增強(qiáng)細(xì)胞抗損傷能力。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日丹參

丹參能使急性壞死性胰腺炎并發(fā)腎損害大鼠腎組織血流量明顯增加，血清磷脂酶A2(PLA2）活性、TXA2／PGI2明顯降低，腎ET-1mRNA表達(dá)下調(diào)，組織學(xué)檢查腎組織病理損害改善，腎功能明顯改善。丹參具有良好改善甘油急性腎衰大鼠腎小球、腎小管功能。提高腎組織SOD、過氧化氫酶（CAT）活性，抑制過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生。第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日銀杏

銀杏通過消除氧自由基、降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低血液黏度，降低TXB2、釋放血管內(nèi)皮細(xì)胞松馳因子（EDRF）與PGI2松馳血管，改善微循環(huán)，增加腎臟血流量等途徑達(dá)到保護(hù)急性腎衰兔腎臟組織及功能的作用。銀杏葉提取物能誘導(dǎo)血紅素氧合酶-1（HO-1）表達(dá)、減輕氯化汞致大鼠急性腎損傷。銀杏葉制劑能通過降低血管活性物質(zhì)血栓素A2(TXA2)、ET、升高前列環(huán)素(PGI2)、對(duì)關(guān)木通致急性腎損傷有保護(hù)作用。腎缺血再灌注家兔應(yīng)用銀杏葉提取物后,和模型組比較,血清SOD活性升高,MDA含量降低,提示銀杏葉提取物能明顯提高腎缺血再灌注損傷家兔的抗氧化能力。第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

其他中藥大黃、粉防己、骨碎補(bǔ)、雞矢藤、姜黃、葛根、天麻等。

第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日大黃 增加腎血流量與腎小球?yàn)V過率,降低血BUN、Cr。

增加線粒體功能,改善能量供應(yīng)。降低腎小球腎小管上皮細(xì)胞的代謝,增加其對(duì)缺血、缺氧的耐受。抑制氧自由基的產(chǎn)生,增加氧自由基、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的清除。其通過直腸可吸收50%～75%,能抑制腸道氨基酸等代謝產(chǎn)物的吸收,促進(jìn)尿素和肌酐及其他各種代謝產(chǎn)物從腸道排出,促進(jìn)氮合成氨酰胺,降低血BUN、Cr水平,從而改善氮質(zhì)血癥和尿毒素癥狀?？蓮亩喹h(huán)節(jié)干擾急性腎衰的病理生理過程,延緩急性腎衰的發(fā)展、促進(jìn)其轉(zhuǎn)歸,防治急性腎衰。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日雞矢藤

臨床研究發(fā)現(xiàn)，雞矢藤注射液用于治療ARF,有助于受損腎功能恢復(fù),其機(jī)理可能與雞矢藤能降低脂質(zhì)過氧化物,減少氧自由基生成,減輕缺血再灌流性腎損傷有關(guān),從而促進(jìn)腎功能恢復(fù)。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日骨碎補(bǔ)

通過肌肉注射骨碎補(bǔ)類黃酮綜,，可以減輕氯化汞誘導(dǎo)的大鼠急性腎衰竭，骨碎補(bǔ)類黃酮這種保護(hù)作用主要和它的抗氧化作用相關(guān)。第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日粉防己

粉防己能明顯降低慶大霉素所致的急性腎損傷時(shí)尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性,減少肌動(dòng)蛋白的破壞和細(xì)胞凋亡,誘導(dǎo)內(nèi)源性TGF-β1蛋白表達(dá)水平上調(diào),對(duì)慶大霉素急性腎損傷有拮抗作用。粉防己堿在急性缺血性腎損傷過程中可通過降低過多的腎小管上皮細(xì)胞凋亡,達(dá)到減輕腎小管上皮細(xì)胞損傷、促進(jìn)腎組織修復(fù)的作用。增加細(xì)胞微粒體內(nèi)Na+-K+ATP酶活性、阻滯鈣離子向細(xì)胞內(nèi)發(fā)生內(nèi)流、明顯抑制TXA2

合成，能夠調(diào)節(jié)腎小管上皮細(xì)胞的凋亡水平,以減輕腎組織的損傷。、第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日姜黃

給內(nèi)毒素(LPS)誘導(dǎo)急性腎損害小鼠注射姜黃素,腎組織內(nèi)Toll樣受體2(TLR2mRNA)表達(dá)顯著下調(diào),不僅減輕了腎組織內(nèi)炎癥反應(yīng)和減少腎組織TNF-α分泌,降低腎組織的病理損害程度，使腎功能得以明顯改善,因此具有重要的臨床意義。姜黃素還可能依靠Ca2+抑制嗜中性白細(xì)胞的應(yīng)答功能而阻斷氧自由基的生成等,發(fā)揮抗炎作用。第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日天麻

天麻能減輕大鼠腎缺血再灌注損傷降低血液尿素氮的水平，其機(jī)制可能通過與激活和保護(hù)腎臟內(nèi)源性氧自由基清除劑SOD活性、降低MDA,滅活氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化水平有關(guān)。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日葛根

葛根素明顯降低腎臟凋亡細(xì)胞數(shù)．尤其使腎小管上皮細(xì)胞凋亡減少，同時(shí)抑制Bax蛋白表達(dá)，提示葛根素對(duì)家兔急性缺血再灌注性腎損傷具有良好的抗凋亡作用。此外．還有報(bào)道葛根素的抗凋亡作用，與其抑制促凋亡基因Fas、P53表達(dá)。清除自由基，提高SOD活性,從而減輕氧化損傷,發(fā)揮抑制細(xì)胞凋亡的作用。

第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

中藥致AKI的作用

含馬兜鈴酸成份的中藥、雷公藤、蓮必治注射液，蒼耳子、斑蝥、含鉛、汞、砷的礦物等。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日含馬兜鈴酸成份的中藥關(guān)木通馬兜鈴青木香尋骨風(fēng)朱砂蓮天仙藤第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

自然界含有馬兜鈴酸的植物達(dá)600余種，廣泛分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)，在我國有40余種左右，常見的有馬兜鈴、青木香、廣防己、關(guān)木通、尋骨風(fēng)、天仙藤、朱砂蓮等。馬兜鈴酸導(dǎo)致的急性腎損傷常有特點(diǎn)：(1)短期（甚至1次）內(nèi)大劑量服藥史。常有消化、血液、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及肝功能損害等。(2)表現(xiàn)為非少尿（也可少尿）性急性腎功能衰竭,BUN和SCr迅速上升.病理表現(xiàn)為以皮髓交界為主的急性腎小管壞死,腎小管嚴(yán)重受損，病變累及各段腎小管，表現(xiàn)為糖尿、低滲尿、尿NAG酶升高和尿量增加等。(3)腎間質(zhì)浸潤(rùn)細(xì)胞少，未見水腫、增寬、纖維化等現(xiàn)象。(4)腎小球病變不明顯，僅表現(xiàn)為輕度系膜基質(zhì)增生和部分毛細(xì)血管攆開放欠佳。(5)腎血管基本正常，可見個(gè)別血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。髓質(zhì)區(qū)部分管周毛細(xì)血管內(nèi)可見大量紅細(xì)胞。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日雷公藤

腎缺血原因有:中毒時(shí)腹瀉、惡心、嘔吐使消化液丟失,有效血容量下降,腎血流量減少；雷公藤擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈血壓下降。溶血性血紅蛋白尿所致的血紅蛋白尿性急性腎功能衰竭。雷公藤毒素直接對(duì)腎臟損害引起的急性腎小管壞死所致。

第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日蒼耳子

蒼耳子的毒蛋白、蒼耳毒甙可直接損傷腎小球，引起腎實(shí)質(zhì)的固有細(xì)胞變性或壞死，也可引起廣泛的近曲小管壞死，劑量過大可造成急性中毒，引起急性腎功能衰竭。第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日穿心蓮

中藥蓮必治注射液是穿心蓮內(nèi)酯及其衍生物制劑，靜脈用藥可導(dǎo)致急性腎間質(zhì)炎癥(AIN)，很快出現(xiàn)急性腎衰。第三十三頁，共三十八頁