BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣技術(shù)

BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣技術(shù)第1頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣人工呼吸鐵肺無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣第2頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸氣相正壓（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼氣末正壓（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）第3頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念I(lǐng)PAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸BiPAP相當(dāng)于PS+PEEP/CPAP第4頁/共33頁支持壓力與潮氣量PS=+6PS=+12PS=+97508501000第5頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式第6頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

的臨床應(yīng)用第7頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第8頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

適應(yīng)范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣第9頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持矽肺第10頁/共33頁

吸氣努力與流速/容量的關(guān)系病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危傳統(tǒng)上機(jī)時(shí)機(jī)拔管脫機(jī)后第11頁/共33頁絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣

禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4第12頁/共33頁NPPV急診科

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復(fù)治療無創(chuàng)通氣的適用范圍第13頁/共33頁慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLDCOPD急性加重期無創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)中至重度呼吸困難,伴有輔助呼吸肌肉的參與和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO245-60mmHg)呼吸頻率>25次/分COPD穩(wěn)定期中至重度進(jìn)行包括無創(chuàng)通氣在內(nèi)的康復(fù)治療中華內(nèi)科雜志2001;7:489第14頁/共33頁有創(chuàng)與無創(chuàng)的序貫治療肺部感染控制窗支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯斑片影SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一項(xiàng)體溫較前下降并低于38°C外周血白細(xì)胞低于10000個(gè)/mm3或較以前下降2000個(gè)/mm3以上痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在II度以下結(jié)果序貫治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例數(shù)都明顯低于對(duì)照組中華結(jié)核和呼吸雜志2000;4(23):4,212-6第15頁/共33頁急性肺水腫

肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡正常肺泡－毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部液體進(jìn)入肺泡病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負(fù)荷第16頁/共33頁胸腔負(fù)壓與心臟前后負(fù)荷左心室后負(fù)荷＝左心室跨壁壓＝心室內(nèi)壓－胸腔內(nèi)壓胸腔負(fù)壓顯著增加后負(fù)荷左心室前負(fù)荷低水平的胸腔負(fù)壓：前負(fù)荷隨胸腔負(fù)壓的增大而增加高水平的胸腔負(fù)壓：胸腔負(fù)壓增大而前負(fù)荷維持不變胸腔負(fù)壓回心血流量限流效應(yīng)第17頁/共33頁無創(chuàng)正壓通氣對(duì)肺水腫的作用肺泡內(nèi)壓增加胸腔負(fù)壓適當(dāng)下降后負(fù)荷等值下降回心血流量和前負(fù)荷無明顯影響心輸出量增加、血壓改善冠脈供血改善比強(qiáng)心劑和利尿劑作用快且安全比擴(kuò)血管藥物安全擴(kuò)血管藥物降低后負(fù)荷以降低血壓為代價(jià)，應(yīng)用不當(dāng)還可降低心輸出量第18頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)通氣的成功因素早期介入耐心訓(xùn)練病人仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置及時(shí)處置并發(fā)癥必要時(shí)使用濕化器全面的培訓(xùn)計(jì)劃第19頁/共33頁應(yīng)用BiPAP?呼吸機(jī)的成功指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善

第20頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367第21頁/共33頁BiPAP?呼吸機(jī)的設(shè)置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考察鼻/面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量調(diào)整BPM以保證最低通氣量設(shè)置報(bào)警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

設(shè)定壓力報(bào)警延遲(30秒)第22頁/共33頁使用BiPAP?呼吸機(jī)之前正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情對(duì)即將設(shè)置的目標(biāo)參數(shù)有大致的估計(jì)把握不準(zhǔn)的病人盡量剔除正確連接呼吸機(jī)為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶親自試機(jī)，體會(huì)呼吸機(jī)的工作性能充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用第23頁/共33頁呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP?呼吸機(jī)使用中的常見問題第24頁/共33頁呼吸困難癥狀加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它非醫(yī)學(xué)因素（經(jīng)濟(jì)）解決方法：加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細(xì)查體排除禁忌癥第25頁/共33頁同步不良原因：

精神緊張漏氣過大管道積水過多機(jī)器故障解決方法：加強(qiáng)病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時(shí)清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修第26頁/共33頁低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時(shí)間不足其它措施？解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時(shí)提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時(shí)吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施第27頁/共33頁CO2潴留改善不明顯原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時(shí)間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？解決方法：增大PS適當(dāng)增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸及時(shí)吸痰延長治療時(shí)間調(diào)整夜間EPAP水平調(diào)整其它治療第28頁/共33頁鼻/面罩的管理漏氣過多口部漏氣→面罩、下頜帶鼻/面罩型號(hào)及頭帶調(diào)整咽部刺激/干燥普通恒溫濕化器加溫濕化器—HC100皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用第29頁/共33頁

BiPAP?呼吸機(jī)的撤離

患者舒適臨床穩(wěn)定