【實(shí)用資料】上消化道出血小講課PPT

上消化道出血小講課上消化道出血*消化系統(tǒng)的解剖、概念*上消化道出血的病因*上消化道出血的護(hù)理評(píng)估(健康史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查)上消化道出血的治療方法及護(hù)理措施消化系統(tǒng)由消化道(食管、胃、腸)和消化腺(肝、膽、胰)及相應(yīng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)組成。

消化系統(tǒng)的解剖

消化道出血是臨床常見癥候群，可由多種疾病所致。消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。上消化道大量出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血量的20%，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血的概念

病因1、上消化道疾病

?食管疾病:食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理和化學(xué)性的食管損傷.?胃、十二指腸疾病:消化性潰瘍、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常、急性胃擴(kuò)張等.?空腸疾病:胃空腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍.

病因2、門靜脈高壓引起食管-胃底靜脈破裂出血:肝硬化、門脈高壓3、上消化道鄰近器官或組織的疾病:膽囊或膽管結(jié)石、膽道蛔蟲病、肝濃腫、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)濃腫破潰.4、全身性疾病:白血病再生障礙性貧血、血友病、動(dòng)脈粥樣硬化等詳細(xì)詢問病人有無慢性胃炎史、慢性肝炎、肝硬化、膽道疾病、胰腺疾病史及消化道手術(shù)史詢問病人最近有無重大創(chuàng)傷、顱腦疾病、休克、嚴(yán)重感染等應(yīng)激情況有無血吸蟲的長(zhǎng)期接觸史，詢問病人既往有無嘔血、便血史及治療情況了解病人有無飲食不當(dāng)、過度勞累、精神緊張、服用如阿司匹林等損害胃黏膜藥物史或酗酒史健康史上消化道出血的評(píng)估01嘔血與黑便02失血性周圍循環(huán)衰竭03貧血04發(fā)熱05氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)*嘔血和黑便

消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者，常嘔血和黑便，幽門以下者可僅有黑便，但幽門以上病變出血量少而速度慢亦可只有黑便，而幽門以下部位若出血量大、速度快，血液反流入胃也可表現(xiàn)為嘔血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)*失血性周圍循環(huán)衰竭病人可有頭暈、乏力、心悸、口渴、出汗、黑矇及暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。出現(xiàn)失血性休克時(shí)，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清、少尿或無尿等。臨床表現(xiàn)*貧血

急性大出血后均有失血性貧血，表現(xiàn)為血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容下降，但在出血的早期無明顯變化，在出血后3～4小時(shí)以上，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，才出現(xiàn)貧血。*發(fā)熱

多數(shù)病人在出血24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過度，持續(xù)3～5天降至正常?？赡芘c周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。

臨床表現(xiàn)*氮質(zhì)血癥

上消化道大量出血后，腸道內(nèi)蛋白質(zhì)被細(xì)菌分解以氨的行式被吸收，在肝臟轉(zhuǎn)化成大量尿素氮，超過腎臟排泄能力，使血中尿素氮濃度升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減，最初的機(jī)體代償功能是心率加快，如果不能及時(shí)止血或補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進(jìn)入失血性休克狀態(tài)3其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、柏油便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等輔助檢查1.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2.內(nèi)鏡檢查依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同，選擇胃鏡（食管鏡）、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。3.X線鋇劑檢查僅適用于慢性出血且出血部位不明確；或急性大量出血已停止且病情穩(wěn)定的患者的病因診斷。4.血管造影通過數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。5.放射性核素顯像近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位。其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描以探測(cè)標(biāo)記物,從血管外溢的證據(jù)，可初步判定出血部位。A一般急救措施C止血措施B迅速補(bǔ)充血容量治療要點(diǎn)A一般急救措施治療要點(diǎn)病人應(yīng)臥床休息，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，休克時(shí)取仰臥中凹位；保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；活動(dòng)性出血期間禁食；監(jiān)測(cè)病人生命體征、尿量及神志變化，嘔血與黑便情況；定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮；必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定B迅速補(bǔ)充血容量盡快建立兩條靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量。

補(bǔ)充血容量的有效指標(biāo)為:收縮壓>100mmHg,HR<100次/分，CVP5～12cmh2o，尿量>30ml/h內(nèi)鏡止血手術(shù)治療介入治療藥物止血護(hù)理診斷體液不足

與上消化道大量出血有關(guān)活動(dòng)無耐心

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)

與嘔血反流入氣管有關(guān)恐懼

與上消化道大出血威脅生命有關(guān)潛在并發(fā)癥:失血性休克出血部位在幽門以上者，常嘔血和黑便，幽門以下者可僅有黑便，但幽門以上病變出血量少而速度慢亦可只有黑便，而幽門以下部位若出血量大、速度快，血液反流入胃也可表現(xiàn)為嘔血?？謶峙c上消化道大出血威脅生命有關(guān)據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描以探測(cè)標(biāo)記物,從血管外溢的證據(jù)，可初步判定出血部位。監(jiān)測(cè)病人生命體征、尿量及神志變化，嘔血與黑便情況；飲食護(hù)理少量出血可給予溫涼、清淡流質(zhì)，大出血、伴惡心、嘔吐者禁食。消化系統(tǒng)由消化道(食管、胃、腸)和消化腺(肝、膽、胰)及相應(yīng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)組成。*發(fā)熱多數(shù)病人在出血24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過度，持續(xù)3～5天降至正常。?食管疾病:食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理和化學(xué)性的食管損傷.消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。血管造影通過數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。有無血吸蟲的長(zhǎng)期接觸史，詢問病人既往有無嘔血、便血史及治療情況出現(xiàn)黑便提示出血每日量>50ml;出現(xiàn)嘔血提示胃內(nèi)積血量>250ml;一次出血量<400ml，一般不引起全身癥狀;一次出血量>400常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。護(hù)理措施1.休息與體位

上消化道大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并抬略抬高下肢，嘔吐時(shí)頭略偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。2.飲食護(hù)理

少量出血可給予溫涼、清淡流質(zhì)，大出血、伴惡心、嘔吐者禁食。3.觀察病情

①密切觀察病人生命體征、神志、尿量，準(zhǔn)確計(jì)錄出入量，可通過觀察其循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度上消化道出血的治療方法及護(hù)理措施或急性大量出血已停止且病情穩(wěn)定的患者的病因診斷。4、全身性疾病:白血病再生障礙性貧血、血友病、動(dòng)脈粥樣硬化等有無血吸蟲的長(zhǎng)期接觸史，詢問病人既往有無嘔血、便血史及治療情況?食管疾病:食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物理和化學(xué)性的食管損傷.飲食護(hù)理少量出血可給予溫涼、清淡流質(zhì)，大出血、伴惡心、嘔吐者禁食。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮；上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血?？赡芘c周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。內(nèi)鏡檢查依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同，選擇胃鏡（食管鏡）、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。出血部位在幽門以上者，常嘔血和黑便，幽門以下者可僅有黑便，但幽門以上病變出血量少而速度慢亦可只有黑便，而幽門以下部位若出血量大、速度快，血液反流入胃也可表現(xiàn)為嘔血。詳細(xì)詢問病人有無慢性胃炎史、慢性肝炎、肝硬化、膽道疾病、胰腺疾病史及消化道手術(shù)史恐懼與上消化道大出血威脅生命有關(guān)病人應(yīng)臥床休息，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，休克時(shí)取仰臥中凹位；②估計(jì)出血量糞便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量在>5ml以上；監(jiān)測(cè)病人生命體征、尿量及神志變化，嘔血與黑便情況；護(hù)理措施②估計(jì)出血量

糞便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量在>5ml以上；出現(xiàn)黑便提示出血每日量>50ml;出現(xiàn)嘔血提示胃內(nèi)積血量>250ml;一次出血量<400ml，一般不引起全身癥狀;一次出血量>400ml可引起頭暈、心慌、乏力等全身癥狀;一次出血量