血液透析患者內(nèi)瘺評(píng)估使用及護(hù)理課件

血液透析患者內(nèi)瘺評(píng)估使用及護(hù)理?定義：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)脈，靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能長(zhǎng)期使用的半永久血管通路，包括直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。一制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位及方法?1前臂腕部?jī)?nèi)瘺：橈動(dòng)脈-頭靜脈，尺動(dòng)脈-貴要靜脈?2上臂肘部?jī)?nèi)瘺?3下肢內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合方式主要包括三種：動(dòng)靜脈端端吻合，端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)靜脈端側(cè)吻合。二動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作應(yīng)遵循的原則?原則:先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端；先自身血管后移植血管。三動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作的時(shí)機(jī)及功能評(píng)估?1·適應(yīng)證和禁忌證?適應(yīng)證自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療的患者。?⑴慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率<25ml/min或血清肌酐>4mg/dl(352?mol/L)應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。?⑵老年患者，糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。?絕對(duì)禁忌證?⑴四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄，明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。?⑵患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合。?禁忌證?⑴預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月。?⑵心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。?⑶同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。血管通路建立前患者評(píng)價(jià)病史是否放置過(guò)中心靜脈導(dǎo)管是否放置心臟起搏器患者慣用的上臂是否有心力衰竭是否有糖尿病是否使用過(guò)抗凝劑或有凝血方面的問(wèn)題是否有建立血管通路的歷史是否進(jìn)行腎移植影響可能致中心靜脈狹窄可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄影響患者生活質(zhì)量血管通路可能改變血流動(dòng)力學(xué)及心輸出量患者血管不利于血管通路的通暢可能較易使血管通路產(chǎn)生血栓或不易止血失能的血管通路使身上能為血管通路的地方減少臨時(shí)性血管通路即可是否有手臂，頸部，胸腔的受傷史或手術(shù)史可能有血管受損是使其不適合做血管通路四·動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理?1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前宣傳教育及護(hù)理?動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血透患者的生命線，維持一個(gè)功能良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，須得護(hù)患雙方的共同努力。2手術(shù)前心理護(hù)理?⑴術(shù)前向患者介紹建立內(nèi)瘺的目的，意義，解除患者焦慮不安，恐懼的心理，積極配合手術(shù)。?⑵告知患者手術(shù)前配合的具體事項(xiàng)，如：準(zhǔn)備作內(nèi)瘺的手臂禁作動(dòng)脈穿刺，保護(hù)好皮膚勿破損，做好清潔衛(wèi)生，以防術(shù)后發(fā)生感染。?⑶手術(shù)前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，肥皂水徹底清洗造瘺肢皮膚，剪短指甲。?⑷評(píng)估制作通路的血管狀況及相應(yīng)的檢查如外周血管脈搏，雙上肢粗細(xì)的比較，中央靜脈插管史，外周動(dòng)脈穿刺史；超聲檢查血管，尤其是需要吻合的靜脈走行，內(nèi)徑和通暢情況，為內(nèi)瘺制作成功提供依據(jù)。3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理?⑴內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹。?⑵術(shù)后７２小時(shí)密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。觀察的指標(biāo)１觀察患者心率，心律，呼吸，詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶，氣緊，如有變化及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并及時(shí)處理。２觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽(tīng)到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如摸不到或聽(tīng)不到雜音，應(yīng)查明是否局部輔料縛扎過(guò)緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理⑶觀察吻合口有無(wú)血腫，出血，若發(fā)生滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理４觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如手指有無(wú)發(fā)麻，發(fā)冷，疼痛等缺血情況。?⑷每三天換藥一次，１０－１5天拆線，如傷口有滲血應(yīng)通知醫(yī)生檢查滲血情況并及時(shí)更換敷料，更換時(shí)須嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，創(chuàng)口用安爾碘消毒待干后包扎敷料，敷料包扎不宜過(guò)緊，以能觸摸到血管震顫為準(zhǔn)。?(5)禁止在造瘺肢體進(jìn)行測(cè)血壓，靜脈注射，輸血，輸液，抽血等操作，以免出血造成血腫，藥物刺激導(dǎo)致靜脈炎等因素所致內(nèi)瘺閉塞。?(6)指導(dǎo)患者內(nèi)瘺的自我護(hù)理１保持內(nèi)瘺肢體的清潔，并保持敷料干燥，防止敷料浸濕，引起傷口感染２防止內(nèi)瘺肢體受壓，衣袖要寬松，睡眠時(shí)最好臥于健側(cè)，造瘺肢體不可負(fù)重物及佩戴過(guò)緊飾物３教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日檢查內(nèi)瘺靜脈處有無(wú)震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢；反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理。?(7)內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉術(shù)后２４小時(shí)可做手指運(yùn)動(dòng)，３天即可進(jìn)行早期功能鍛煉，每日進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，一次１５分鐘，每天３－４次，每次１０－１５分鐘。術(shù)后５－７天開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)瘺的強(qiáng)化護(hù)理：用另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進(jìn)行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，同時(shí)進(jìn)行捏握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日２－３次，每次１０－１５分鐘，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。?(8)內(nèi)瘺成熟與使用①內(nèi)瘺成熟至少需要四周，最好等待８－１２周后再開(kāi)始穿刺②穿刺血管的選擇，首次穿刺時(shí)，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來(lái)感受所穿刺血管的厚薄，彈性，深淺及瘺管是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸診時(shí)又較明顯的震顫及搏動(dòng)，聽(tīng)診時(shí)能聽(tīng)到動(dòng)脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。③穿刺順序與方法，內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和針定點(diǎn)穿刺。④穿刺針選擇，最初階段，建議使用小號(hào)（１７G或16G）穿刺，并采用較低的血流量（２００－２５０ml/min），以降低對(duì)內(nèi)瘺的刺激與損傷使用３－５次后，在選用較粗的穿刺針（１６G或１５G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（２５０－３５０ml/min）.4內(nèi)瘺的正確使用與穿刺護(hù)理?熟練正確的穿刺技術(shù)能夠延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，減少因穿刺技術(shù)帶來(lái)的內(nèi)瘺并發(fā)癥。新建內(nèi)瘺和常規(guī)使用的內(nèi)瘺在穿刺技術(shù)上有些不同，需要血透護(hù)士認(rèn)真把握。?１穿刺前評(píng)估及準(zhǔn)備?⑴首先檢查內(nèi)瘺皮膚有無(wú)皮疹，發(fā)紅，淤青，感染等，手臂是否清潔。仔細(xì)摸清血管走向，感覺(jué)震顫的強(qiáng)弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生?⑵穿刺前內(nèi)瘺手臂盡量擺放于機(jī)器一側(cè)，以免因管道牽拉而使穿刺針脫落：選擇好合適的體位同時(shí)也讓患者感覺(jué)舒服。?⑶工作人員作好穿刺前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，如洗手，戴口罩，帽子，手套及穿刺用物品。?２選擇穿刺點(diǎn)?⑴動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離至少在３ＣＭ以上，針尖呈離心或向心方向穿刺?⑵靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)間隔在５－８ＣＭ，針尖呈向心方向穿刺?⑶如靜脈與動(dòng)脈在同一血管上穿刺至少相距８－１５ＣＭ，以減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。?⑷注意穿刺部位的輪換，切記定點(diǎn)穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距１ＣＭ左右?３進(jìn)針角度，穿刺針針尖與皮膚成３０－４０度，針尖斜面朝左或右側(cè)進(jìn)針，使針與皮膚及血管的切割面減小，減輕穿刺時(shí)患者疼痛，保證穿刺成功率及治療結(jié)束后傷口愈合速度。?６內(nèi)瘺拔針后護(hù)理?拔針前用無(wú)菌止血貼覆蓋針眼，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點(diǎn)上下兩端有搏動(dòng)有震顫，２０－３０分鐘后緩慢放松，兩小時(shí)后取下紗球，止血貼２４小時(shí)后取下5內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理?１出血：主要表現(xiàn)為創(chuàng)口處滲血及皮下血腫。皮下出血如處理不當(dāng)可致整個(gè)手中上臂腫脹。?２感染：瘺管局部表現(xiàn)為紅，腫，熱，疼有時(shí)伴有內(nèi)瘺閉塞，全身癥狀可見(jiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，重者引起敗血癥，血栓性靜脈炎。?預(yù)防和護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作；做好衛(wèi)生宣講，讓患者保持內(nèi)瘺手臂皮膚清潔，干凈。?３血栓形成及預(yù)防?４血流量不足及處理?５竊血綜合征?６動(dòng)脈瘤?７手腫脹綜合征?８充血性心力衰竭５移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理?????移植血管的材料：⑴自體