高血壓藥物應(yīng)用

2015高血壓用藥指導(dǎo)

講座

大孫鄉(xiāng)衛(wèi)生院邸天樂2015.09當(dāng)前1頁，總共38頁。說到高血壓大家并不陌生，因?yàn)楦哐獕航o我們的家庭以及我們的國家造成了沉重的負(fù)擔(dān)。并且我更加害怕他，因?yàn)槲业哪赣H就是個高血壓患者，并且已經(jīng)十年啦。并且總有種農(nóng)村老太太的愚昧思維，比如覺得不高就不吃，感覺不舒服就吃兩片。所以這令人很擔(dān)憂，我的內(nèi)心天天在嗓子眼吊著。所以今天我和大家談?wù)劯哐獕旱膯栴}。其實(shí)單純的高血壓并不可怕，可怕的是因?yàn)楦哐獕河小叭摺保?.患病率高中國高血壓患病率大于15%2.致殘率高比如心腦血管疾病，腎臟損害。造成許多人肢體行動不便。3.致死率高高血壓并發(fā)癥的死亡率相當(dāng)高

當(dāng)前2頁，總共38頁。那我們?nèi)绾慰刂蒲獕耗?？第一步我們要做好降壓的?zhǔn)備。就是我們自己明確自己是否患有高血壓，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到何種程度，是否存在心腦血管疾病及腎損害。有人會說，為什么要這樣呢？因?yàn)椴煌臓顩r需要不同的藥物控制，并且血壓控制的預(yù)期值是不一樣的。一般病人：＜140/90mmhg合并糖尿病患者：＜130/80mmhg＜＜當(dāng)前3頁，總共38頁。第二步我們要堅(jiān)持良好的生活方式。針對高血壓的病因我們要堅(jiān)持良好的生活方式：合理膳食低鹽低脂低熱量戒煙戒酒適量運(yùn)動有規(guī)律，循序漸進(jìn)，適合自己身體狀況的運(yùn)動;心理平衡不要緊張，保持樂觀心情，注意緩解壓力和緊張情緒。當(dāng)前4頁，總共38頁。第三步藥物干預(yù)上面我所講的并不是閑談，而是我們藥物治療的基石。下面我們今天的重點(diǎn)就是和大家在認(rèn)識一下高血壓的五大家族。有些患者病情復(fù)雜，一般的行為干預(yù)不能達(dá)到預(yù)期，我們就得依靠我們的藥物去治療了。首先我?guī)Т蠹以谑煜ひ幌挛覀兊母哐獕核幬铮寒?dāng)前5頁，總共38頁。常用降壓藥的種類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）β－阻滯劑鈣拮抗劑當(dāng)前6頁，總共38頁。1、利尿劑副作用往往發(fā)生在大劑量時，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。噻嗪類臨床推薦劑量12.5～25mg/d。當(dāng)前7頁，總共38頁。分類呋塞米當(dāng)前8頁，總共38頁。雙氫克尿噻

安體舒通當(dāng)前9頁，總共38頁。適應(yīng)人群及使用注意事項(xiàng)

主要有噻嗪類利尿藥,袢利尿藥和螺內(nèi)酯類利尿藥。噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適應(yīng)人群是:合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風(fēng)患者不建議使用;使用的過程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生;妊娠婦女慎用。當(dāng)前10頁，總共38頁。袢利尿藥,如呋塞米，其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內(nèi)酯類利尿藥,如螺內(nèi)酯,其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用過程中應(yīng)注意高血鉀。利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物,血壓也不容易下降滿意。當(dāng)前11頁，總共38頁。利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達(dá)高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強(qiáng)合用降壓藥物的降壓效應(yīng),將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。當(dāng)前12頁，總共38頁。使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪,在劑量超過25mg/d時效應(yīng)不再增加,氫氯噻嗪12.5～25mg/d對血糖及血脂無不利影響,而每日用量超過50mg可能增加不良反應(yīng)。當(dāng)前13頁，總共38頁。2、ACEI

是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。當(dāng)前14頁，總共38頁。臨床應(yīng)用適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；

長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；

防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大

改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。迄今此類藥物已有20多個品種，已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。當(dāng)前15頁，總共38頁。妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。刺激性干咳是ACEI常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率估計(jì)在0～44%,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高;血管神經(jīng)性水腫,發(fā)生率較低,可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

當(dāng)前16頁，總共38頁。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。另外,噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對理想的、具有協(xié)同作用的組合。當(dāng)前17頁，總共38頁。“普利”系列卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利等當(dāng)前18頁，總共38頁。3、ARB當(dāng)前19頁，總共38頁?！吧程埂毕盗凶钤鐟?yīng)用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝沙坦等。當(dāng)前20頁，總共38頁。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。2007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強(qiáng)適應(yīng)證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。當(dāng)前21頁，總共38頁。4、β受體阻滯劑當(dāng)前22頁，總共38頁。β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基礎(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者,如精神緊張、容易激動或肥胖的患者都是較好的應(yīng)用人群。心動過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

當(dāng)前23頁，總共38頁。長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應(yīng)逐漸減量后停用,否則可引起藥物的反跳作用,導(dǎo)致血壓反跳性升高,并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。當(dāng)前24頁，總共38頁。β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實(shí)這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗(yàn)同樣證實(shí)了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率,是已確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。當(dāng)前25頁，總共38頁。“洛爾”系列阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克、美多心安）拉貝洛爾（柳安芐心啶）比索洛爾（博蘇）當(dāng)前26頁，總共38頁。5、α受體阻斷藥(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素；(2)臨床應(yīng)用：各型高血壓；(3)不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象當(dāng)前27頁，總共38頁。5、鈣拮抗劑臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應(yīng)：①降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強(qiáng)其降壓作用。②踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致。當(dāng)前28頁，總共38頁。分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應(yīng)人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動脈粥樣硬化的患者。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

當(dāng)前29頁，總共38頁。此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應(yīng)較少,主要是擴(kuò)血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫卓,合并心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速的患者是其適應(yīng)患者,但是,心動過緩或房室阻滯是禁忌證。當(dāng)前30頁，總共38頁。“地平”系列短效：硝苯地平（心痛定）、恬爾心中效：尼群地平長效：氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平當(dāng)前31頁，總共38頁。當(dāng)前32頁，總共38頁。新的固定復(fù)方國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方,如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方;其他復(fù)方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復(fù)方,氨氯地平與纈沙坦的復(fù)方等。

這些新型復(fù)方制劑,其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗(yàn)證,可帶來臨床終點(diǎn)獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。當(dāng)前33頁，總共38頁。合理用藥原則1.服用降壓藥物一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行，不可自作主張，藥物的增減、調(diào)換或停藥也均應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)。2.醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后，患者必須嚴(yán)格執(zhí)行。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應(yīng)堅(jiān)持每天用藥。當(dāng)前34頁，總共38頁。3.講究服用降壓藥物的時間。如果每天只服一次藥，以早晨7點(diǎn)鐘為最佳服藥時間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點(diǎn)鐘和下午3點(diǎn)鐘為好。除非有醫(yī)生特別囑咐，一般降壓藥物不宜在夜晚服用。4.高血壓病老年人服藥后的理想血壓和年輕人一