科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃范文

科室質(zhì)量與平安管理小組工作方案范文一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù).重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。.加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、根本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫.《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；.治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反響有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；.歸檔病歷是否及時(shí)上交，工程是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理.各班職責(zé)落實(shí)情況；.根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；.?？谱o(hù)理到位情況；.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；.護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性；.急救藥品、器械的管理；.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；.抗菌藥物合理使用；.一次性無菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；.多重耐藥菌的預(yù)防與控制；.醫(yī)療廢物的管理；.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)視。.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視根底質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和平安意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)視，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反響的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)展質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)展質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)展一次全面的分析、評(píng)估，半年一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)展通報(bào)。.每月組織進(jìn)展“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。.加強(qiáng)《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療事故處理方法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)展三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反響及改正。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和平安、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與平安工作方案：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)開展：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療平安小組會(huì)議等，標(biāo)準(zhǔn)管理、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)開展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率三92%2、平均住院日W14天3、入院三日確診率三90%4、術(shù)前平均住院日或35、入出院診斷符合率三95%6、住院危重病人搶救成功率三85%7、手術(shù)前后診斷符合率三90%8、臨床與病理診斷符合率三90%9、三基考核合格率=100%（80/100分）10、門診病歷書寫合格率三90%（90/100分分以上）11、甲級(jí)病案率三90%,無丙級(jí)病歷12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率三90%13、急救儀器，藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍＜60%,DDD＜40%,藥敏＞80%,抗菌素限制使用率＜50%15、手術(shù)300臺(tái)三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)展檢查，做好總結(jié)反響工作。1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄標(biāo)準(zhǔn)，工程齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話;嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會(huì)議，對(duì)存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)展環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳到達(dá)自己科內(nèi)，防止同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反響意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)展終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的那么扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相催促，防止和減少病歷缺陷發(fā)生率，到達(dá)提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重點(diǎn)安排如下：1月份：手術(shù)平安核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，標(biāo)準(zhǔn)書寫手術(shù)平安核查書。2月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，3月份：對(duì)住院＞30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)展逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)工程、申請(qǐng)單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4、術(shù)前準(zhǔn)備5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢查病歷記錄情況8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)展培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療方案的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。10月份：①歸檔病歷的評(píng)分;②討論病歷的書寫。11月