核電廠質(zhì)量事件(不符合項(xiàng))案例

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（不符合項(xiàng)）

案例郁祖盛2009.04目錄1核電廠質(zhì)量事件（不符合項(xiàng)）案例1.1壓力容器接管安全端焊縫質(zhì)量事件1.2核島筏基漏筋事件1.3安全殼牛腿焊接質(zhì)量事件1.4CRDM耐壓殼破裂事件（T4）1.5控制棒落棒時(shí)間超差事件（T5）1.6堆內(nèi)構(gòu)件下部結(jié)構(gòu)損壞事件（T6）1.7主泵泵殼裂紋事件1.8主泵止推軸承損壞致使主泵惰轉(zhuǎn)時(shí)間縮短，主泵啟動(dòng)“堵轉(zhuǎn)”電機(jī)燒毀事件1.9SG傳熱管腐蝕事件1.10SG管板質(zhì)量事件1.11壓力容器鍛件制造質(zhì)量事件1.12壓力容器主焊縫質(zhì)量事件2小結(jié)（啟示）2.1質(zhì)量保證的基本概念2.2建立質(zhì)量保證體系的幾個(gè)關(guān)鍵問題2.3核電質(zhì)量保證體系的現(xiàn)狀和存在的問題2.4啟示1核電廠質(zhì)量事件（不符合項(xiàng)）案例1.1壓力容器接管安全端焊縫質(zhì)量事件1.2核島筏基漏筋事件1.3安全殼牛腿焊接質(zhì)量事件1.4CRDM耐壓殼破裂事件（T4）1.5控制棒落棒時(shí)間超差事件（T5）1.6堆內(nèi)構(gòu)件下部結(jié)構(gòu)損壞事件（T6）1.7主泵泵殼裂紋事件1.8主泵止推軸承損壞致使主泵惰轉(zhuǎn)時(shí)間縮短，主泵啟動(dòng)“堵轉(zhuǎn)”電機(jī)燒毀事件1.9SG傳熱管腐蝕事件1.10SG管板質(zhì)量事件1.11壓力容器鍛件制造質(zhì)量事件1.12壓力容器主焊縫質(zhì)量事件2小結(jié)（啟示）2.1質(zhì)量保證的基本概念2.1.1“質(zhì)量保證”產(chǎn)生的社會(huì)背景法制社會(huì)、分權(quán)（監(jiān)督與制衡）、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)；人文環(huán)境與價(jià)值觀念—誠(chéng)、信，遵紀(jì)守法，公開性；2.1.2質(zhì)量保證是現(xiàn)代人類“生產(chǎn)”活動(dòng)中質(zhì)量管理的一種有效“工具”—建立在法制觀念的基礎(chǔ)之上；2.1.3“質(zhì)量保證大綱”是企業(yè)的質(zhì)量管理“法津”內(nèi)部作用—確保達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)的有效工具外部作用—給用戶對(duì)所提供的產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量建立足夠的信心2.1.4質(zhì)量保證強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量活動(dòng)的策劃，充分體現(xiàn)“事前控制”2.1.5質(zhì)量保證活動(dòng)只有建立核能行業(yè)全體從業(yè)人員良好的“安全文化”的基礎(chǔ)之上，質(zhì)量保證體系運(yùn)作的有效性才能得以保證。2.1.6確保每項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)都實(shí)現(xiàn)程序化從依賴于“個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)型管理”『簡(jiǎn)單的生產(chǎn)活動(dòng)」發(fā)展為“規(guī)范型管理”「復(fù)雜的生產(chǎn)活動(dòng)」。三個(gè)“W”和一個(gè)“H”∶“What（做什么）”、“When（何時(shí)做）”、“Who（誰來做）”和“How（怎樣做）”。四個(gè)凡事:凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有人監(jiān)督、凡事有據(jù)可查。2.1.7必須做到“責(zé)、權(quán)”分明，“接口”嚴(yán)密。強(qiáng)調(diào)“職能、責(zé)任”分配的“唯一性”；2.1.8強(qiáng)調(diào)質(zhì)量的客觀證據(jù)和可追溯性2.1.9強(qiáng)調(diào)質(zhì)量保證部門的獨(dú)立性和授權(quán)（“立法”與監(jiān)督）2.1.10強(qiáng)調(diào)“質(zhì)量保證”體系的有效運(yùn)作（質(zhì)量保證大綱的實(shí)施有效性）、自我評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。2.2建立質(zhì)量保證體系的幾個(gè)關(guān)鍵問題2.2.1全面策劃—在對(duì)質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量活動(dòng)進(jìn)行全面、透徹的分析基礎(chǔ)上，確定相應(yīng)的管理措施（具有企業(yè)自身的特性）2.2.2職能分配—明確職能、責(zé)任和接口關(guān)系2.2.3職能和責(zé)任的“唯一性”2.2.4質(zhì)量保證部門（立法起草、監(jiān)督、驗(yàn)證）的足夠授權(quán)—獨(dú)立性2.2.5“質(zhì)量”的可追溯性2.2.6質(zhì)量保證體系的自我、持續(xù)完善的機(jī)制2.2.7領(lǐng)導(dǎo)的重視企業(yè)法人的觀念—法制/人制？是否真正決心采用“質(zhì)量保證”這一有效的質(zhì)量管理工具培育企業(yè)文化，包括安全文化的決心，措施，并充分認(rèn)識(shí)其艱巨性當(dāng)“質(zhì)量”和“進(jìn)度”、“成本”發(fā)生“沖突”時(shí)領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度與決策2.2.8全員的安全文化—企業(yè)的寶貴財(cái)富（無形“資產(chǎn)”）員工行為的人文環(huán)境和社會(huì)背景“價(jià)值觀念”的轉(zhuǎn)變不可能“一蹴而就”！質(zhì)量保證體系運(yùn)作的有效性建立在全部質(zhì)量活動(dòng)參與者安全文化的基礎(chǔ)之上安全文化的培育—培訓(xùn)、實(shí)踐中培養(yǎng)和完善（長(zhǎng)期性與艱巨性）2.3核電質(zhì)量保證體系的現(xiàn)狀和存在的問題2.3.1現(xiàn)狀1991年7月27日國(guó)家核安全局頒布了一系列核安全法規(guī)，其中包括《核電廠質(zhì)量保證安全規(guī)定》。在此立法的基礎(chǔ)上，開展了對(duì)秦山30萬千瓦核電廠的追溯性核安全審評(píng)和監(jiān)督，要求核電廠及其相關(guān)分包商按照“法規(guī)”要求編制《質(zhì)量保證大綱》及《質(zhì)量保證大綱程序》，建立“質(zhì)量保證”體系，并有效運(yùn)作。核電廠營(yíng)運(yùn)單位、設(shè)計(jì)單位、設(shè)備制造單位和安裝等單位在建立和完善“質(zhì)量保證”體系的過程中，企業(yè)的質(zhì)量管理水平明顯提高。通過近20年的實(shí)踐和我國(guó)核電發(fā)展所取得的業(yè)績(jī)充分表明，“質(zhì)量保證”這一先進(jìn)的質(zhì)量管理技術(shù)在確保我國(guó)核電在“安全第一、質(zhì)量第一”的方針下，順利發(fā)展發(fā)揮了不可替代的重要作用，做出了重大貢獻(xiàn)。2.3.2存在的問題（1）“質(zhì)量保證”體系還有待進(jìn)一步完善，其運(yùn)作有效性還急待進(jìn)一步提高近20年來，我國(guó)核設(shè)施發(fā)生過幾次與安全相關(guān)的重大事件，例如：岷江實(shí)驗(yàn)堆熔堆事件、秦山30萬核電廠反應(yīng)堆控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)耐壓殼破裂事件和反應(yīng)堆堆內(nèi)構(gòu)件下部支承結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞事件、大亞灣核電廠控制棒下?lián)c時(shí)間超標(biāo)事件、秦山第二核電廠2號(hào)反應(yīng)堆壓力容器接管安全端焊縫質(zhì)量事件以及田灣核電廠眾多的設(shè)備質(zhì)量事件等。這些質(zhì)量事件雖未引發(fā)核事故，但造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。這些質(zhì)量事件雖然表現(xiàn)的形式不同，但分析其產(chǎn)生的根本原因均可歸結(jié)為質(zhì)量保證體系的運(yùn)作有效性存在重大缺陷。表現(xiàn)為：為追求一時(shí)經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全，明顯違反操作規(guī)程；設(shè)計(jì)驗(yàn)證不足；制造廠采購(gòu)失控、檢驗(yàn)失控；核電廠營(yíng)運(yùn)單位采購(gòu)失控、不符合項(xiàng)處理失控等等。（2）“質(zhì)量保證”體系運(yùn)作有效性的基礎(chǔ)---核能行業(yè)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和全體從業(yè)人員的“安全文化”水平還急待進(jìn)一步提高當(dāng)前，在核能行業(yè)質(zhì)量保證體系的運(yùn)作有效性方面存在著上述種種表現(xiàn)的各種缺陷，而且似“頑疾”般，“久治”而不愈。當(dāng)質(zhì)量與進(jìn)度、效益發(fā)生“沖突”時(shí)，一些企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者，迫于各種壓力，面對(duì)客觀存在的質(zhì)量隱患或質(zhì)量問題，往往產(chǎn)生打“擦邊球”的僥幸心理。其結(jié)果則必然“頂不住”，而從堅(jiān)持“安全第一、質(zhì)量第一”的立場(chǎng)上退縮下來，這必然直接導(dǎo)致企業(yè)質(zhì)量保證體系功能大大減弱。在此情況下，質(zhì)量事件的發(fā)生就成為了必然。領(lǐng)導(dǎo)不支持，企業(yè)的專職質(zhì)量保證人員在質(zhì)量隱患或質(zhì)量問題面前就更難以堅(jiān)持原則，而處于“兩頭受氣，兩面不討好”的尷尬狀態(tài)。這種情況在國(guó)家核安全監(jiān)管部門組織對(duì)核設(shè)施及相關(guān)單位的質(zhì)量保證體系有效性檢查中也時(shí)有發(fā)現(xiàn)?！鞍踩幕币笕藗儗?duì)待核安全問題持“質(zhì)疑的態(tài)度”、具有“探索的精神”和提出“改進(jìn)的辦法”?！鞍踩幕卑ㄕ_的價(jià)值觀念和以此價(jià)值觀念為取向的行為準(zhǔn)則。文化、觀念和行為準(zhǔn)則均屬于“上層建筑”的范疇，“安全文化”也不例外，它們必然與社會(huì)背景和人文環(huán)境息息相關(guān)。目前，我國(guó)的社會(huì)正處在由“人治”向“法治”過渡的歷史階段，法治尚不健全，而人治的影響普遍存在。同時(shí)人們的思想活躍，觀念和行為準(zhǔn)則也在發(fā)生變化?？傮w而言，社會(huì)在進(jìn)步、觀念也在進(jìn)步，但就當(dāng)前而言，社會(huì)的誠(chéng)信度尚在培育之中。因此，我們不能期望“安全文化”水平的提高和質(zhì)量保證體系運(yùn)作有效性的迅速提高能夠“一蹴而就”。這是一項(xiàng)十分艱巨的長(zhǎng)期任務(wù)，任重而道遠(yuǎn)。良好的“安全文化”、有效的質(zhì)量保證體系，它將是我國(guó)核能行業(yè)，包括核安全監(jiān)管部門需要付出