宮腔鏡在輔助生育中的應(yīng)用

關(guān)于宮腔鏡在輔助生育中的應(yīng)用第一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一生殖內(nèi)分泌名詞控制性超排卵(controlledSuperovulation)

以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多個卵泡的發(fā)育和成熟促排卵(OvulationInduction)

對有排卵障礙的狀況采用藥物的方法誘導(dǎo)單卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育和排卵的發(fā)生降調(diào)節(jié)(DownRegulation)

利用藥物使體內(nèi)的促性腺激素水平呈不同程度的下降，繼而使雌激素水平降低。第二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一生殖內(nèi)分泌名詞多囊卵巢綜合征(PCOS)

是卵巢出現(xiàn)不明原因的多囊性改變，致使人體內(nèi)出現(xiàn)如高雄激素水平，月經(jīng)稀發(fā)，肥胖等體征。卵巢過度刺激綜合征(OHSS)

是由于大劑量的外源性促性腺激素及/或高敏感體質(zhì)所導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性改變和形成的一系列癥狀體征。第三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一黃素化的未破裂卵泡

LuteinizedUnruptureFollicle（LUF）在月經(jīng)周期中，發(fā)育中的卵泡未破裂，而顆粒細(xì)胞及泡膜細(xì)胞已黃素化。1)成熟卵泡(18-25mm)未破裂黃素化2)小卵泡(15mm)未破裂黃素化根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：月經(jīng)規(guī)則月經(jīng)婦女中發(fā)生率為4-18%不孕癥婦女中發(fā)生率達(dá)30-40%其發(fā)生機(jī)理尚未明確,可能與卵泡中后期雄激素升高有關(guān)第四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一黃素化的未破裂卵泡

LuteinizedUnruptureFollicle轉(zhuǎn)歸繼續(xù)增大，下次月經(jīng)前消失維持?jǐn)?shù)月后消失成為囊腫，持續(xù)存在處理當(dāng)連續(xù)兩個周期出現(xiàn)時，下一治療周期可試用15,000IUhCG誘導(dǎo)排卵。穿刺誘發(fā)排卵第五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一輔助生育技術(shù)輔助生育技術(shù)（ART）以治療不孕夫婦達(dá)到生育為目的，是生育調(diào)節(jié)的主要組成部分。人工授精（Artificialinsemination,AI）體外受精與胚胎移植（IVF-ET）單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI）種植前遺傳學(xué)診斷（PGD）配子輸卵管移植（GIFT）卵母細(xì)胞體外成熟（IVM）以及在此基礎(chǔ)上衍生的各種新技術(shù)第六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一人工授精人工授精是通過非性交的方式將精子放入女性生殖道內(nèi)精子來源：丈夫精子（AIH）人工授精供精者精子人工授精（AIDorDI）第七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一陰道內(nèi)人工授精；宮頸管內(nèi)人工授精（IntracervicalInsemination,ICI）；宮腔內(nèi)人工授精（IntrauterineInsemination,IUI）；直接經(jīng)腹腔內(nèi)人工授精（DirectIntraperitonealInsemination,DIPI）；經(jīng)輸卵管人工授精。人工授精第八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥1.男方精液異常：

(1)嚴(yán)重的精液量減少，不足1ml以致精液不能接觸宮頸口與宮頸黏液；

(2)輕度的少精癥、弱精癥，至少兩次精液檢查的精子濃度<20x106/ml,活動力a級精子

<25%或a+b級精子<50%；

(3)精液液化時間長或不液化。第九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一2.性交障礙：

(1)

生殖器官解剖異常，如嚴(yán)重尿道下裂、陰莖屈曲畸形、逆行射精、陰道狹窄、子宮高度移位；

(2)精神或神經(jīng)因素，如陽痿、早泄、不射精、陰道痙攣。

3.宮頸性不孕：宮頸狹窄，宮頸粘液分泌不足。本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥第十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥4.免疫性不孕：

（1）女方免疫性不孕：抗精子抗體通過以下機(jī)制影響生育：如精子在宮頸粘液中的制動、干擾頂體反應(yīng)與獲能、補(bǔ)體介導(dǎo)的精子細(xì)胞毒性以及直接妨礙受精。（2）男方免疫性不孕：如感染、創(chuàng)傷、阻斷或突發(fā)因素導(dǎo)致血睪屏障破壞而誘發(fā)自身免疫，呈精漿抗體或精子膜抗體陽性。第十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應(yīng)癥5.不明原因的不孕

6.冷凍精子用于AIH7.宮頸內(nèi)人工授精失敗第十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）禁忌癥：

女方因輸卵管因素造成的精卵結(jié)合障礙；女方患有急性生殖泌尿系統(tǒng)感染或性傳播疾?。号竭z傳病,嚴(yán)重軀體疾病,精神心理障礙；有先天缺陷嬰兒出生史并證實(shí)為女方因素所致。

第十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）禁忌癥：

女方接觸致畸量的射線、毒物、藥品，并處于作用期：女方具有醺酒，吸毒等不良嗜好：女方患有生殖器官惡性腫瘤或子宮肌瘤引起宮腔線偏移：男方攜有不良遺傳因素（如精神病、癲癇）或患有嚴(yán)重的遺傳性疾病。第十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一排卵監(jiān)測B超為主要監(jiān)測手段簡單快速的尿LH測定檢測LH峰或隱匿的LH峰

血清性激素E2、P、LH、FSH的監(jiān)測

宮頸粘液評分

第十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)時機(jī)的選擇在自然周期或促排卵周期若出現(xiàn)LH峰（血/

尿檢測），人工授精于LH峰后24小時進(jìn)行；若無自發(fā)LH峰，則于HCG注射后24~48小時行人工授精1~2次。一般主張精子等卵子！第十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一精液處理精液處理的目的：達(dá)到符合要求的活動精子數(shù)；減少或去除精漿內(nèi)前列腺素，免疫活性細(xì)胞，抗精子抗體，細(xì)菌與碎片；降低精液的粘稠性；促進(jìn)精子獲能，改善精子受精能力。第十七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一

精液的采集IUI日手淫法取精（禁欲3－7天），收集在無毒、無菌的容器內(nèi)，RT自行液化或晃動、吹打促進(jìn)液化；男方ASA陽性者，精液收集在5ml培養(yǎng)液中，立即檢查、處理；逆行射精患者：術(shù)前晚9時一杯水溶解4克NaHCO3服用，當(dāng)日取樣前服用一杯含4克NaHCO3的水，再多飲

1-2杯水，至射精前解小便，射精后將小便排入有5ml

培養(yǎng)液的容器內(nèi)，立即檢查、處理。精液處理第十八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一體外授精--胚胎移植

In

Vitro

Fertilization-Embryo

Transfer(IVF-ET)第十九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一體外授精--胚胎移植(IVF-ET)第二十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一卵巢刺激以募集多個卵子（超排卵）

發(fā)育成熟

取卵

體外受精

胚胎移植

妊娠的評價IVF-ET的操作過程第二十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一設(shè)立IVF中心所需的條件

人員配備：臨床醫(yī)師2名，需具有多年婦產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)，年輕有事業(yè)心，婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)扎實(shí)，熟練應(yīng)用B超，英語基礎(chǔ)好實(shí)驗(yàn)室技師2名，生物系或檢驗(yàn)系本科畢業(yè)，最好有一定胚胎學(xué)基礎(chǔ)，有相當(dāng)好的英語程度護(hù)士2名，應(yīng)固定在IVF中心工作第二十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一設(shè)立IVF中心所需的條件

基本設(shè)備：B超+陰道探頭 2 阿洛卡、西門子二氧化碳培養(yǎng)箱 2 Forma,Heareaus醫(yī)用凈化工作臺 1 蘇州醫(yī)用凈化設(shè)備廠解剖顯微鏡1 蔡斯、尼康、奧林巴斯倒置顯微鏡1 蔡斯、尼康、奧林巴斯超純水系統(tǒng) 1 Millipore電熱恒溫板 1 Kitazato負(fù)壓吸引器 1離心機(jī) 1普通冰箱 1第二十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胚胎冷凍所需的儀器程序冷凍儀

1Plannar,Cryo-logic液氮罐

2Sigma普通顯微鏡

1蔡斯、尼康、奧林巴斯胚胎冷凍管第二十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一IVF-ET助孕病例選擇輸卵管因素男性少、弱精癥頑固PCOS子宮內(nèi)膜異位癥

免疫因素

POF（供卵）

不明原因第二十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一常用促排卵方案方案啟動時間劑量適應(yīng)癥CC/CC+HCGd5~950~150mg/d無排卵、卵泡發(fā)育不良及黃體功能不全HMG/FSH+HCGd3~537.5~150IU/d同上TAM+HCGd3~710mgbid/tid同上CC+HMG/FSH+HCGd2~3/3~5100mg/d,150~300IU/d同上或CC反應(yīng)不良GnRH脈沖

d3~515ug/90min下丘腦性無排卵、頑固性PCOS患者GnRH-a＋HMG/FSH/HCG

d21/d21.33~3.75mg150~450IU/d體外受精與胚胎移植的超排卵方案第二十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一常用的超排卵方案全劑量降調(diào)節(jié)黃體支持-70351315171828

FSH/HMG取卵HCG移植減量降調(diào)節(jié)長方案降調(diào)節(jié)第二十七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一降調(diào)節(jié)的目的減少內(nèi)源性LH峰的發(fā)生，避免卵子過早黃素化；控制取卵的時間。第二十八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一降調(diào)節(jié)機(jī)理--GnRH激動劑與GnRH受體有更高的親和力；受體被占據(jù)并移入細(xì)胞內(nèi)；在短時間內(nèi)垂體大量釋放FSH及LH-FlareUp；之后垂體的受體不能與GnRH繼續(xù)發(fā)生作用；垂體FSH與LH分泌急劇減少；體內(nèi)FSH和LH處于低水平；停藥即恢復(fù)。第二十九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一降調(diào)節(jié)機(jī)理--GnRH拮抗劑與GnRH受體結(jié)合，鎖住垂體GnRH受體但不起GnRH的作用；垂體失去GnRH的作用而不再釋放促性腺激素，體內(nèi)呈現(xiàn)低促性腺激素水平。第三十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)卵巢無超過10mm直徑的卵泡LH不大于0.9pmol/LE2小于50pg/ml第三十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一排卵的監(jiān)測超聲監(jiān)測激素監(jiān)測血、尿黃體生成激素(LH)血、尿雌激素血、尿孕激素癥狀性激素效應(yīng)基礎(chǔ)體溫宮頸評分排卵痛-排卵側(cè)下腹第三十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一陰道B-超下的卵泡第三十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一hCG誘發(fā)排卵的時機(jī)超聲監(jiān)測：當(dāng)主導(dǎo)卵泡達(dá)到或超過18mm,或兩個以上卵泡超過16mm；血中雌激素水平：250-300pg/ml/成熟卵泡的E2為最恰當(dāng)；考慮子宮內(nèi)膜因素。第三十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一取卵：取卵的時間：注射hCG5,000-10,000IU后36小時；取卵手術(shù)：膀胱截石位，生理鹽水沖洗會陰陰道，陰道超聲取卵，操作時的溫度應(yīng)盡量接近37℃，培養(yǎng)液和沖洗液應(yīng)事先預(yù)熱；顯微鏡和操作臺面應(yīng)恒溫等，盡量縮短卵在空氣中暴露的時間，術(shù)前肌注度冷丁和靜脈注射安定。第三十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一MetaphaseII卵子第三十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胚胎培養(yǎng)Day0= 取卵及受精的當(dāng)天.Day1= 評價受精情況和進(jìn)行胚胎冷凍.Day2= 卵裂出現(xiàn)，可進(jìn)行胚胎移植或冷凍.Day3= 卵裂繼續(xù)，進(jìn)入8細(xì)胞胚胎階段，可進(jìn)行胚胎移植或冷凍.第三十七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胚胎分級51432優(yōu)質(zhì)好差碎片0%卵裂球清晰對稱碎片10%卵裂球清晰對稱碎片>10%合并其他缺陷第三十八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胚胎移植（embryotransfer,ET）取卵后體外培養(yǎng)48-72小時移植；膀胱截石位，鋪無菌巾，拭凈宮頸、陰道按探宮腔情況，B超引導(dǎo)，插入移植套管，距宮底約0.5-1.0厘米處；裝載胚胎于管芯，插入管芯，移植胚胎；檢查管芯是否有胚胎遺留。第三十九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胚胎移植（embryotransfer,ET）注意事項(xiàng)：精神安慰，減少緊張清潔、無菌減少刺激宮頸、宮底避免出血第四十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一Fertilisedova-2pronuclei第四十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一Two-cellembryo第四十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一Four-cellembryo第四十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一Eight-cellembryo:10-20%fragments第四十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一精子卵漿內(nèi)注射(ICSI)

(IntracytoplasmaSpermInjection)

主要應(yīng)用于男性因素的不孕

第四十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一精子卵漿內(nèi)注射(ICSI)第四十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一顯微操作相關(guān)技術(shù)輔助孵育(AssistedHatching)種植前診斷(Pre-implantationDiagnosis)第四十七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一輔助孵育第四十八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一種植前診斷-FISH第四十九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一IVF成功的決定因素胚胎因素：高質(zhì)量的配子—卵子和精子高質(zhì)量的胚胎；母體因素：子宮內(nèi)膜容受性—子宮內(nèi)膜第五十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查可以直接窺視宮腔內(nèi)景，觀察宮內(nèi)病灶表面、色澤、形狀、血管分布、內(nèi)膜情況，在不孕不育癥的診治中發(fā)揮越來越重要的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在進(jìn)行宮腔鏡檢查的不孕癥患者中原發(fā)性不孕約占60%，繼發(fā)性不孕占40%。第五十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常者約有40%，宮內(nèi)異常約占60%，包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宮腔疤痕和粘連、子宮畸形、內(nèi)膜病變、宮內(nèi)異物等，有時還能發(fā)現(xiàn)宮角和輸卵管間質(zhì)部近段息肉或粘連等。通過對患有習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕癥的婦女進(jìn)行宮腔鏡檢查，可探討其病因，也可以對這些病變進(jìn)行有效的治療。第五十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一正常子宮腔第五十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一正常子宮角和輸卵管開口第五十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一正常宮頸管第五十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜肥厚（增生過長）第五十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一1000個IVF前宮腔鏡檢查的可行性和分析應(yīng)用5MM硬鏡對1000例IVF病人進(jìn)行檢查，觀察其病變、并發(fā)癥和耐受性。結(jié)果：62%的病人是正常宮腔，32%有宮腔息肉，3%有粘膜下肌瘤，3%有宮腔粘連，0.9%有息肉樣內(nèi)膜，0.5%有縱隔，0.3%有妊娠殘留物，0.3%有雙角子宮，進(jìn)行了手術(shù)治療，沒有并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：IVF前常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)大量影響妊娠的宮腔病變，病人的耐受性、安全性和可行性好，是一種理想的檢查手段。

HinckleyMD:JSLS.2004Apr-Jun;8(2):103-7.第五十七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一IVF前系統(tǒng)宮腔鏡檢查回顧分析145例ICSI刺激周期前進(jìn)行系統(tǒng)宮腔鏡檢查的病人，45%的病人發(fā)現(xiàn)病變，子宮內(nèi)膜炎、息肉、肌瘤、粘膜病變。38歲以上者病變發(fā)現(xiàn)率為29%，38歲以下者為27%，子宮內(nèi)膜炎者給予抗生素治療后，下周期的妊娠率達(dá)到40%。結(jié)論：在IVF-ICSI前進(jìn)行宮腔鏡檢查有價值，可以改善妊娠率。FeghaliJ：J.GynecolObstetFertil.2003;31(2):127-31.第五十八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一重復(fù)IVF失敗者的宮腔鏡檢查和治療HSG宮腔正常的54例曾經(jīng)2次移植至少2個高質(zhì)量胚胎失敗者，在下次IVF前進(jìn)行陰道超聲和宮腔鏡檢查，觀察內(nèi)膜情況和治療后結(jié)果。25例（45%）宮腔異常，進(jìn)程矯正后進(jìn)行第3次IVF，其妊娠率和種植率分別為50%和19%，宮腔鏡檢查正常者分別為20%和5.5%。結(jié)論：重復(fù)IVF失敗者宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的異常率很高，應(yīng)用價值大，這些病人應(yīng)該常規(guī)檢查。

OliveiraFG：FertilSteril.2003Dec;80(6):1371-5.

第五十九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一宮腔鏡對反復(fù)IVF失敗者宮腔內(nèi)病變的治療效果前瞻性研究421個2次以上IVF失?。ㄅ咛ベ|(zhì)量好）的婦女將其隨機(jī)分為2組，A組211例沒有檢查宮腔鏡B組210檢查宮腔鏡，其中，BI154例宮腔鏡檢查正常，BII56（26%）例宮腔鏡病變，同時進(jìn)行手術(shù)治療，取卵數(shù)、受精率、移植胚胎數(shù)、早期妊娠流產(chǎn)率兩組間無差別。

3組的妊娠率分別為21.6%,32.5%and30.4%。A組與BI比較，P=0.044，A組與BII比較，P=0.044，差別具有顯著意義，BI組BII組比較沒有顯著性。結(jié)論：HSG正常但反復(fù)IVF失敗者，在下次IVF前應(yīng)用宮腔鏡檢查，可以顯著改善妊娠率。

DemirolA,ReprodBiomedOnline.2004;8(5):590-4.第六十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮位置和長度對IVF-ET周期種植率和妊娠率的影響前瞻性研究807個婦女，在IVF-ET-ICSI-ET前宮腔鏡、HSG、或超聲檢查子宮正常，探宮腔時測量宮腔長度和位置；128例小于7厘米，594例在7-9厘米，85例大于9厘米，38例為后曲；I組(7cm以下)為18.9%和36.7%，II組（7-9cm）為21.0%和46.5%，III組(9vm以上)為17.3%和32.0%，3組妊娠后的宮外孕發(fā)生率分別為14.9%（7/47）、1.8%（5/276）、0%（0/27）提示子宮大小是IVF/ICSI-ET發(fā)生宮外孕的一個重要因素。EgbasePE：HumReprod.2000Sep;15(9):1943-6.第六十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一本中心88例IVF-ET失敗者行宮腔鏡檢查結(jié)果

例數(shù)百分率(%)正常7180.7宮腔粘連66.8子宮肌瘤44.5內(nèi)膜炎33.4宮腔息肉33.4宮頸管憩室

11.1總數(shù)

88100.0第六十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一本中心68例IVF-ET失敗者宮腔鏡下活檢的病理診斷

例數(shù)百分率(%)正常

增生期2333.8分泌期2942.6異常輕度增生過長710.3炎癥57.4結(jié)核22.9息肉22.9總數(shù)

68100.0第六十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長第六十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜癌第六十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜癌第六十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜癌保守治療后IVF成功妊娠一個29歲婦女，宮腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜腺癌一級，行診斷性刮宮，應(yīng)用高劑量黃體酮治療，再刮宮為正常，然后進(jìn)行IVF治療，移植3個囊胚，剖腹產(chǎn)3個胎兒。腹腔鏡輔助進(jìn)行全宮加雙側(cè)附件切除，子宮標(biāo)本沒有癌灶殘留，左卵巢有一個1.1cm的囊腫，含有透明細(xì)胞腺癌，進(jìn)行3個療程的化療后，病人情況良好，CA-125正常，3個胎兒情況良好。結(jié)論：經(jīng)過仔細(xì)選擇，子宮內(nèi)膜的不孕癥病人，可以保留生育功能，成功妊娠分娩。PintoABFertilSteril.2001Oct;76(4):826-9.第六十七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行全面刮宮；對于單個較大的息肉：蒂位于子宮下段者，可經(jīng)宮腔鏡定位，用長彎鉗或卵圓鉗夾出；蒂位于子宮上段，尤其是位于輸卵管開口者，可在宮腔鏡直視下用活檢鉗夾持取出；蒂寬而近子宮底部的大息肉，可用套圈截取切除，亦可在宮腔鏡直視下電切，切割深度須達(dá)肌層，以免復(fù)發(fā)。第六十八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第六十九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第七十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一3638子宮息肉SonohysterographyHysteroscopy第七十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜息肉第七十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜息肉第七十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜息肉（肌性）第七十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮內(nèi)膜息肉對IVF結(jié)局的影響83個病人在取卵前陰道B超懷疑小于2cm的子宮內(nèi)膜息肉，49個繼續(xù)進(jìn)行ET，34例病人在取卵后馬上用宮腔鏡切除息肉，胚胎冷凍保存，數(shù)月后ET。結(jié)果：32個息肉病人宮腔鏡診斷24例（75%），5例為息肉樣內(nèi)膜（15.6%），病理證實(shí)14例，第一組妊娠率為22.4%，一般IVF者為23.4%，流產(chǎn)率較高為27.3%，普通者為10.7%，P=0.08，第二組的妊娠率和流產(chǎn)率為30.4%和14.3%，一般冷凍周期的妊娠率和流產(chǎn)率為22.3%和12.1%，結(jié)論：小于2cm的息肉不降低妊娠率，但增加流產(chǎn)率，取卵后切除息肉、冷凍胚胎以后再移植，可能增加活產(chǎn)率。

LassA:JAssistReprodGenet.1999Sep;16(8):410-5.第七十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮肌瘤子宮肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同對妊娠的影響也不同，即使有較大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)者；據(jù)統(tǒng)計(jì)，以不孕為主訴者，子宮肌瘤或子宮腺肌癥約占1.7%～11.9%。第七十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮肌瘤可因以下幾個方面引起不孕：①肌瘤位于宮頸管或?qū)m角時，導(dǎo)致宮腔、輸卵管或?qū)m頸變形，造成阻塞，影響受孕；②子宮肌瘤妨礙肌肉的收縮，影響精子上行；③子宮肌瘤刺激影響孕卵著床；④子宮肌瘤影響子宮內(nèi)膜基質(zhì)層的血供，“靜脈回流障礙說”認(rèn)為子宮內(nèi)膜循環(huán)障礙可導(dǎo)致內(nèi)膜組織成熟障礙、內(nèi)膜增生、糜爛，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜的損害而影響孕卵著床發(fā)育。第七十七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一粘膜下子宮肌瘤（帶蒂）蒂第七十八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一粘膜下子宮肌瘤第七十九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一前瞻性研究壁間肌瘤對輔助生育結(jié)果的影響30%的婦女有子宮肌瘤，其對IVF或ICSI的影響還有待研究，434婦女行IVF/ICSI結(jié)果：112個婦女有壁間肌瘤，322個婦女沒有肌瘤，病人的不孕病因、不孕年限、以前治療周期數(shù)、基礎(chǔ)FSH在兩組相似，年齡36.4和34.6，P小于0.01，所用GN數(shù)、卵泡數(shù)、取卵數(shù)、可以利用的胚胎數(shù)2組相似。5cm以下的子宮肌瘤106例，其妊娠率和種植率明顯降低（23.3、11.9、15.1，對照組為34.1、20.2、28.3，P分別為0.016、0.018、0.003）?；貧w分析顯示，壁間肌瘤是影響妊娠繼續(xù)的重要因素（矯正了年齡和胚胎因素后）。結(jié)論：壁間肌瘤使輔助生育后妊娠的機(jī)會減少了一半。

HartR：HumReprod.2001Nov;16(11):2411-7.第八十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一正常宮腔的壁間肌瘤病人對IVF-ET周期結(jié)果的影響399個周期在新鮮IVF周期術(shù)前宮腔鏡檢查正常，分為4組：I組51周期，小于40歲，有子宮肌瘤，II組57周期小于40歲，沒有肌瘤；III組22周期，大于40歲，有子宮肌瘤；IV組59周期大于40歲，沒有子宮肌瘤。對照組112周期，35-39歲I組的種植率（21.4%）明顯低于II組（33.3%）和III組

（33.9%）SurreyES：FertilSteril.2001;75(2):405第八十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮位置和長度對IVF-ET周期種植率和妊娠率的影響前瞻性研究807個婦女，在IVF-ET-ICSI-ET前宮腔鏡、HSG、或超聲檢查子宮正常，探宮腔時測量宮腔長度和位置；128例小于7厘米，594例在7-9厘米，85例大于9厘米，38例為后曲；I組(7cm以下)為18.9%和36.7%，II組（7-9cm）為21.0%和46.5%，III組(9vm以上)為17.3%和32.0%，3組妊娠后的宮外孕發(fā)生率分別為14.9%（7/47）、1.8%（5/276）、0%（0/27）提示子宮大小是IVF/ICSI-ET發(fā)生宮外孕的一個重要因素。EgbasePE：HumReprod.2000Sep;15(9):1943-6.第八十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮粘連子宮頸管或?qū)m腔粘連多見于繼發(fā)性不孕癥患者，約占受檢者的10.5%；此類病人多有子宮手術(shù)操作或?qū)m腔感染病史，鏡檢可見宮頸管或?qū)m腔部分或全部粘連；目測組織學(xué)類型可分為膜性、肌性和結(jié)締組織性宮腔粘連。第八十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一宮腔粘連分度（TheAmericanFertilitySociety.1988）粘連范圍<1/31/3-2/3>2/3 124粘連類型 膜狀膜狀和致密致密 124月經(jīng)模式正常月經(jīng)過少閉經(jīng)024

StageI(輕)1-4StageII(中）5-8StageIII(重)9-12CombinedHSG&hysteroscopy&clinical第八十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮粘連SevereModerate第八十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一宮腔粘連（中央型）纖維粘連索第八十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一宮腔粘連（周圍型）第八十七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一宮腔粘連（周圍型）第八十八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第八十九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第九十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第九十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮畸形子宮畸形的發(fā)生率約為1:1000至1:1500，有文獻(xiàn)報(bào)道在自然人群中子宮縱隔的發(fā)生率為1～2/千，但在不孕婦女和反復(fù)流產(chǎn)婦女中其發(fā)生率分別為4%和10%～15%；子宮畸形包括縱隔子宮、鞍狀子宮、雙角子宮、單角子宮和雙子宮等畸形；縱隔子宮包括完全型（子宮縱隔伸達(dá)宮頸管全長）和不完全縱隔兩種，宮腔鏡見子宮腔被分為左右兩個半腔，每側(cè)宮腔頂端分別可見輸卵管開口，縱隔表面內(nèi)膜較蒼白，可引起不孕和流產(chǎn)。第九十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮縱隔第九十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一子宮縱隔第九十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一宮內(nèi)異物：宮腔鏡可見殘留機(jī)化的絨毛或胎盤、胎骨、宮內(nèi)節(jié)育器及其片段、線結(jié)、輸卵管復(fù)通術(shù)之支架、擴(kuò)張宮頸管的海藻棒或其它異物；臨床上常伴有異常子宮出血，可引起不孕和流產(chǎn)；在宮腔鏡定位后，用卵圓鉗、血管鉗、環(huán)鉤取出異物或?qū)m內(nèi)節(jié)育器，亦可在宮腔鏡直視下用異物鉗取出嵌頓或迷失的宮內(nèi)節(jié)育器、胎骨或其它異物。第九十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第九十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第九十七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第九十八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第九十九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第一百頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一第一百零一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胎骨殘留：胎骨殘留多見于既往有過3～5個月妊娠的流產(chǎn)刮宮史，因不全流產(chǎn)胎兒骨片殘留于宮腔內(nèi)而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕；宮腔鏡確診并在直視下取盡胎兒骨片是治療胎骨殘留的最佳手段，術(shù)后復(fù)孕率可高達(dá)95%以上。第一百零二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一

胎骨殘留2年前孕4月行鉗刮術(shù)，其后月經(jīng)不規(guī)則；B超見有宮腔強(qiáng)內(nèi)光團(tuán)宮腔鏡檢查見第一百零三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一

胎骨殘留第一百零四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一

胎骨殘留（頭骨）第一百零五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一

胎骨殘留第一百零六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一

胎骨殘留（四肢骨）第一百零七頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胎盤殘留（剖腹產(chǎn)后）第一百零八頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胎盤殘留第一百零九頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胎盤殘留第一百一十頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一胎盤殘留第一百一十一頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一輸卵管近端阻塞纖維化和SIN40%內(nèi)異癥和宮角息肉

10%宮角痙攣20%無形物質(zhì)

50%粘液栓

30%

粘膜上皮

基質(zhì)水腫Valle1996第一百一十二頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一用于HSG的油性和水溶介質(zhì)油性介質(zhì)沖洗增加不孕患者的妊娠率，可能沖洗了近端輸卵管阻塞的栓子。醫(yī)生可能考慮在嘗試用侵入性治療前，用油性介質(zhì)沖洗輸卵管。Vandekerckhove

etal.,

July1996

(Cochrane

Review).

In:TheCochraneLibrary,Issue22002.Oxford:UpdateSoftware.第一百一十三頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一輸卵管開口粘連或閉鎖據(jù)統(tǒng)計(jì)在不孕癥患者中輸卵管開口及間質(zhì)部異常約占2.7%，其中包括該處的小息肉、肌瘤、粘連帶形成或閉鎖。迄今為止，輸卵管近段阻塞的病因尚未闡明，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)所謂輸卵管間質(zhì)部阻塞的病因約1/3是由于痙攣或部分分泌物固化形成管型阻塞，1/3是因輕度腔內(nèi)粘連，僅有1/3是屬真正瘢痕性閉鎖。第一百一十四頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一輸卵管開口粘連或閉鎖宮腔鏡下輸卵管通液試驗(yàn)和疏通輸卵管開口：在宮腔鏡直視下將1.4毫米外徑的醫(yī)用塑料空心管選擇性插入一側(cè)輸卵管開口，然后注入液體10毫升，根據(jù)推注時阻力大小和液體外溢情況估計(jì)輸卵管通暢度。第一百一十五頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一輸卵管開口粘連或閉鎖有時當(dāng)宮腔內(nèi)壓力增高時，宮腔的內(nèi)膜碎片、粘液或血塊被沖入輸卵管口，形成閉鎖的假象，在宮腔鏡直視下選擇性輸卵管開口插管，導(dǎo)管用硬質(zhì)塑料管，頭端呈半球形，外經(jīng)1毫米，插管可使輸卵管開口以至間質(zhì)部疏通，為顯露輸卵管開口，手術(shù)時間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)進(jìn)行。有報(bào)道在宮腔鏡直視下將硬外管插入輸卵管進(jìn)入峽部，以糾正輸卵管扭曲，分離輸卵管腔粘連，當(dāng)推進(jìn)受阻時可放入金屬管芯增加張力和強(qiáng)度，但此法可引起輸卵管損傷和穿孔，應(yīng)慎待之。第一百一十六頁，共一百二十七頁，編輯于2023年，星期一輸卵管插管再通懷疑輸卵管近端阻塞，沒有其他輸卵管異常，可以考慮進(jìn)行輸卵管插管再通。RCOGGuidelines:GradeBR