子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病

關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,

EM）

1、具有生長功能2、子宮內(nèi)膜組織3、出現(xiàn)在子宮體以外部位子宮內(nèi)膜組織（腺體、間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及及子宮肌層以外的部位生長、浸溶、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛、不育等。

子宮腺肌病

(Adenomyosis)

子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層達(dá)高倍視野以上（子宮內(nèi)膜無粘膜下層，正常情況下基層肌層內(nèi)即可有少許內(nèi)膜組織），稱子宮腺肌癥。第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis,

EM）

1、生育年齡女性中，約5％-15％

2、不孕患者中，25％—35％

3、生育年齡婦女，25—45歲

與卵巢的周期性變化相關(guān)，與遺傳有關(guān)，可能為多因素遺傳

第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位

第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

良性病變惡性行為第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日2、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）特點(diǎn)：

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力

1．子宮內(nèi)膜種植學(xué)說

經(jīng)血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜→生長和蔓延→盆腔ＥＭ

先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄

剖宮取胎術(shù)后→腹壁切口ＥＭ分娩后會陰切口出現(xiàn)ＥＭ

第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

經(jīng)血倒流理論第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日2、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）2．淋巴及靜脈播散學(xué)說

盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織如肺、手或大腿的皮膚和肌肉ＥＭ

第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日靜脈及淋巴播散第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日2、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）2．體腔上皮化生學(xué)說

Meyer提出：體腔上皮分化的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織。

無充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)

3.誘導(dǎo)學(xué)說第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日2、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）4遺傳因素，免疫因素與炎癥內(nèi)異癥患者一級親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無家族史者的7倍內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞能力低下的結(jié)果第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日3、病理（PATHOLOGY）基本病理變化異位內(nèi)膜→卵巢激素的變化→周期性出血周圍纖維組織增生和粘連形成，病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日3、病理（PATHOLOGY）巨檢1、卵巢

最多見，約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時(shí)波及者約為50％。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫→卵巢巧克力囊腫(ChocolateCyst)。

與周圍器官或組織緊密粘連→臨床特征之一

第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日與周圍組織或器官緊密粘連第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

3、病理（PATHOLOGY）巨檢2、宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段是好發(fā)部位

早期:紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)

晚期:Douglas陷凹變淺，甚至完全消失

第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日3、病理（PATHOLOGY）巨檢3、宮頸：較少。位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致，月經(jīng)期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫（NabothCyst）。深部病灶在宮頸剖面可見紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳舊血液的小囊腔。第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日3、病理（PATHOLOGY）巨檢4、輸卵管：可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。輸卵管粘連，甚至扭曲，但管腔多通暢。

腹膜：通過腹腔鏡，典型的色素沉著外，早期有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連。

第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日3、病理（PATHOLOGY）鏡下檢查

1、病灶中子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。

2、少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診。3、發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)

第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）癥狀（SYMPTOM）常見：痛經(jīng)慢性盆腔痛性交痛月經(jīng)異常

不孕1、痛經(jīng)和慢性盆腔痛A、繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀

，隨局部病變的進(jìn)展而漸進(jìn)性加重。B、多位于下腹深部和腰骶部，盆腔中部為多，部分患者伴有直腸刺激癥狀，表現(xiàn)為稀便、大便次數(shù)增加。C、月經(jīng)開始出現(xiàn)，持續(xù)整個(gè)月經(jīng)期D、程度與病灶大小不一定成正比，粘連嚴(yán)重，卵巢異位囊腫患者可能并無疼痛，而有時(shí)盆腔內(nèi)小的病灶（子宮骶骨韌帶部位的叫小結(jié)節(jié)）可引起難以忍受的疼痛。少數(shù)患者長期下腹痛，形成慢性盆腔痛，至經(jīng)期加劇。

第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）癥狀（SYMPTOM）2、月經(jīng)異常A、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點(diǎn)滴出血B、可能與病灶破壞卵巢組織，影響卵巢功能有關(guān)。

C、部分患者可能與同時(shí)合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)

第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）癥狀（SYMPTOM）3、不孕（INFERTILITY）內(nèi)膜異位癥患者可高達(dá)50％A、盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱

B、盆腔內(nèi)微環(huán)境的改變

C、卵巢功能異常，黃體形成不良，未破卵泡黃素化綜合征(Luteinizedunrupturedfolliclesyndrome，LUFS)D、免疫功能異常E、自然流產(chǎn)率增加

第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日附：不孕機(jī)理

第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）癥狀（SYMPTOM）4、性交痛

約30%患者可出現(xiàn)，多見于直腸子宮陷凹有病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來潮前性交疼痛更為明顯。5、其他特殊癥狀腸道內(nèi)異癥：腹痛．腹瀉或便秘；膀胱：尿痛和尿頻；異位病灶侵犯和壓迫輸尿管時(shí)—側(cè)腰痛和血尿較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)大的破裂時(shí)，可以起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹、疼痛多發(fā)生月經(jīng)期前后或經(jīng)期。第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）體征（SIGN）A、子宮多后傾固定

B、觸痛性結(jié)節(jié)多位于直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位C、一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)可觸及囊實(shí)性包塊、活動度差，往往有輕壓痛。

D、若累積陰道直腸隔，可在陰道后穹窿捫及隆起的小結(jié)節(jié)或包塊，甚至看到局部隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)。腹壁或會陰瘢痕子宮內(nèi)膜異位病灶可在切口附近觸及結(jié)節(jié)狀腫塊。

第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日6、診斷（DIAGNOSIS）育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊B型超聲檢查可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、形狀和囊內(nèi)容物及與周圍臟器，特別是與子宮的關(guān)系。囊內(nèi)可見點(diǎn)狀細(xì)小絮狀光點(diǎn)。CA125值測定研究發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)異癥患者正常，晚期患者可升高，還與患者月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)周期1-3天升高明顯。臨床上常用來監(jiān)測殘留子宮內(nèi)膜異位病灶的活性，早期診斷有無復(fù)發(fā)，監(jiān)測內(nèi)異癥病情轉(zhuǎn)歸。腹腔鏡檢查是目前國內(nèi)外公認(rèn)的診斷子宮內(nèi)膜異位癥的”金標(biāo)準(zhǔn)“（最佳方法）。第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日早期內(nèi)膜異位病灶早期內(nèi)膜異位病灶闌尾內(nèi)膜異位病灶橫膈異位病灶第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日7、鑒別診斷(DIFFERENTIALDIAGNOSIS)卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示包塊以實(shí)性或混合性居多盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期。子宮腺肌病

第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日8、預(yù)防（PREVENTION）

防止經(jīng)血逆流

避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位

藥物避孕第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日9、治療（TREATMENT）治療原則A、期待療法癥狀輕微者B、藥物治療

有生育要求的輕度患者年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者。C、手術(shù)治療

有生育要求病變較重者→保守手術(shù)，無生育要求患者→半保守手術(shù)或根治性手術(shù)。第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日一、期待療法適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者每數(shù)月隨訪一次對癥治療腹腔鏡檢查下行輸卵管美藍(lán)液通液試驗(yàn)

第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日二、藥物治療1、短效避孕藥適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者假孕療法2、高效孕激素抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)

第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日二、藥物治療3、達(dá)那唑(danazo1)亦稱假絕經(jīng)療法(Pseudomenopausetherapy)有肝功能損害者不宜服用4、孕三烯酮(gestrinone)5、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)

暫時(shí)性絕經(jīng)，故一般稱此療法為“藥物性卵巢切除”。

第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日三、手術(shù)治療

1、保留生育功能手術(shù)腹腔鏡或剖腹直視下進(jìn)行去除或破壞肉眼所能見到的異位內(nèi)膜病灶，分離粘連，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，保留子宮和雙側(cè)或一側(cè)附件。適應(yīng)于年輕患者或有生育要求的患者。

2、保留卵巢功能手術(shù)

去除盆腔內(nèi)病灶，切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)，又稱為半根治手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者。3、根治性手術(shù)

包括去勢手術(shù)及全子宮雙附件切除術(shù)。1.去勢手術(shù)：切除雙側(cè)附件及=而保留子宮的手術(shù)，雙側(cè)卵巢切除后，無激素作用，異位內(nèi)膜病灶自行萎縮退化消失。適用于近絕經(jīng)期的癥狀明顯而子宮和宮頸正常的患者。2.全子宮雙附件及子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，適用于重癥患者，特別是盆腔粘連嚴(yán)重，年齡在45歲以上患者。第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日四、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療1、先用藥物治療2-3個(gè)月，使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)操作。

2、術(shù)后亦可藥物治療2—3個(gè)月，以使殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日五、其他治療（OtherTherapy）1、三階段治療（ThreePhaseTherapy）手術(shù)（腹腔鏡或剖腹直視下）→藥物→腹腔鏡手術(shù)（Laparoscopicoperation）。2、妊娠3、助孕技術(shù)

IVF-ET（INVITROFERTILIZATIONANDEMBRYOTRANSFER）

第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日子宮腺肌病（Adenomyosis

）曾稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥病因：尚不清，因多見于已婚已產(chǎn)的婦女，一般認(rèn)為和妊娠、流產(chǎn)及分娩有密切關(guān)系。（多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎）鏡下：肌層內(nèi)有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)。