小兒腦性癱瘓

關(guān)于小兒腦性癱瘓第一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一定義腦癱是以中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的致殘性疾病。迄今為止，國(guó)際上尚無(wú)被一致公認(rèn)和引用的腦癱定義與分型。第二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）我國(guó)對(duì)腦性癱瘓的定義1.第一屆全國(guó)小兒腦癱座談會(huì)提出的定義（1988年）腦性癱瘓是出生前到出生后1個(gè)月內(nèi)發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。此定義為我國(guó)首次提出的定義，20余年來(lái)被我國(guó)學(xué)者廣為引用，具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值。第三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組提出的定義（2004年）出生前到生后1個(gè)月內(nèi)各種原因所引起的腦損傷或發(fā)育缺陷所致的運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。此定義強(qiáng)調(diào)腦癱的發(fā)生可以由腦損傷所致，也可以由腦發(fā)育缺陷所致。第四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出的定義（2006年）腦性癱瘓是自受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。此定義既強(qiáng)調(diào)了腦損傷和發(fā)育缺陷可導(dǎo)致腦癱，也強(qiáng)調(diào)了腦損傷和發(fā)育缺陷的發(fā)生時(shí)間可在嬰兒期內(nèi)。第五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一上述三種定義，經(jīng)過(guò)全國(guó)同道的討論，特別是兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)工作者與小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)工作者的多次討論，基本取得一致意見(jiàn)，即原則上采用第三種定義。第六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）國(guó)際上的最新定義及

對(duì)定義的討論RosenhaumP等人2007年在《TheDefinitionandClassificationofCerebralPalsy》一書(shū)中，提出了腦癱的最新定義：腦性癱瘓是由于發(fā)育中胎兒或嬰兒腦的非進(jìn)行性損傷所致持續(xù)性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常、活動(dòng)受限的一組綜合征。腦癱常并發(fā)感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流、行為紊亂、癲癇、繼發(fā)性肌與骨骼問(wèn)題。第七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一目前對(duì)于定義的討論，主要圍繞在如何表述腦發(fā)育早期的損傷和發(fā)育缺陷時(shí)間界限上，即應(yīng)界定為新生兒期內(nèi)或嬰兒期內(nèi)。由于種族及個(gè)體差異，很難嚴(yán)格而統(tǒng)一界定腦發(fā)育早期的時(shí)間界限，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦癱的發(fā)生應(yīng)界定于嬰兒期內(nèi)。第八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、發(fā)病率腦癱的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)約為1.5‰～4‰，平均約為2‰。腦癱發(fā)病率的變化趨勢(shì)各國(guó)報(bào)道不一，將1959～1992年瑞典、澳大利亞、英國(guó)和北愛(ài)爾蘭腦癱發(fā)病率進(jìn)行比較，平均在1.5‰～2.5‰之間。我國(guó)腦癱發(fā)病率約為1.8‰～4‰。1997年至1998年對(duì)江蘇等七省調(diào)查，1～6歲小兒中腦癱患病率為1.92‰。第九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一從調(diào)查結(jié)果看，腦癱發(fā)病率各國(guó)差別不大，城鄉(xiāng)差別不大，男性略高于女性。近50年來(lái)，由于產(chǎn)科技術(shù)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒死亡率、死胎發(fā)生率均有明顯下降，但腦癱發(fā)病率并無(wú)減少趨勢(shì)，重癥腦癱的比例有增多趨勢(shì)。人們解釋這種現(xiàn)象是由于搶救重危新生兒技術(shù)提高，使許多過(guò)去很難存活的早產(chǎn)兒和極低體重兒得以存活，而這些嬰兒患腦癱的機(jī)會(huì)明顯高于足月兒和正常體重兒。第十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、病因

腦癱的直接病因是在腦發(fā)育成熟前，腦損傷和/或發(fā)育缺陷導(dǎo)致以運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常為主的綜合征。腦損傷和腦發(fā)育缺陷的時(shí)間可劃分為三個(gè)階段，即出生前、圍產(chǎn)期和出生后。有人用先天性和獲得性?xún)煞N因素進(jìn)行分析。傳統(tǒng)的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為圍產(chǎn)期原因是導(dǎo)致腦癱的主要原因，近來(lái)認(rèn)為70%～80%的腦癱發(fā)生于出生前，其中相當(dāng)大的比例原因不明。因此，近年認(rèn)為對(duì)腦癱病因?qū)W的研究應(yīng)轉(zhuǎn)入胚胎發(fā)育生物學(xué)的領(lǐng)域。第十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）生前因素

1、母體因素母親孕期大量吸煙、酗酒、理化因素、妊娠期感染、先兆流產(chǎn)、用藥、妊娠中毒癥、外傷、風(fēng)濕病、糖尿病、弓形體病、胎兒期的循環(huán)障礙、母親智力落后、母體營(yíng)養(yǎng)障礙、重度貧血等。臨床與流行病學(xué)資料都證實(shí)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化(PVL)是腦癱的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,而感染是導(dǎo)致PVL發(fā)生的原因。第十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2、遺傳因素近年來(lái)研究認(rèn)為，遺傳因素對(duì)腦癱的影響很重要，雙胞胎同時(shí)患腦癱、家族中已經(jīng)有腦癱患兒再發(fā)生腦癱的幾率偏高。有報(bào)道單純共濟(jì)失調(diào)型腦癱與常染色體隱性遺傳有關(guān)，部分痙攣型雙癱、偏癱患兒具有遺傳傾向。第十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）圍產(chǎn)期因素

1、患腦癱的危險(xiǎn)性隨著出生體重偏離同胎齡標(biāo)準(zhǔn)體重的程度而增加，低出生體重兒或巨大兒患腦癱的幾率可高于正常體重?cái)?shù)十倍。2、早產(chǎn)是目前發(fā)現(xiàn)患腦癱的最主要因素之一。3、胎盤(pán)功能不全，缺氧缺血等被認(rèn)為與腦癱有關(guān)。第十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）出生后因素

新生兒期驚厥呼吸窘迫綜合征吸入性肺炎敗血癥缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血腦積水膽紅素腦病腦部感染低血糖癥腦外傷第十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一五、病理生理學(xué)改變

腦癱的病理改變很廣泛，主要為腦干神經(jīng)核、皮質(zhì)、灰質(zhì)團(tuán)塊的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)改變以及白質(zhì)中神經(jīng)纖維變化及髓鞘分離等。痙攣型雙癱以腦室周?chē)踪|(zhì)軟化改變?yōu)橹?，多?jiàn)于早產(chǎn)兒；不隨意運(yùn)動(dòng)型可見(jiàn)基底節(jié)病變或腦室周?chē)踪|(zhì)軟化；共濟(jì)失調(diào)型大部分為先天性小腦發(fā)育不全；痙攣型偏癱主要是對(duì)側(cè)腦損傷。第十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一從原因分析病理變化主要有：發(fā)育障礙和腦損傷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙或損傷類(lèi)型主要累及錐體系、錐體外系和小腦三大體系。第十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）錐體系損傷：多為大腦皮層（灰質(zhì)）的不同部位、錐體束（白質(zhì)）的不同部位損傷，早產(chǎn)兒多見(jiàn)PVL?？梢疖|干及肢體的隨意運(yùn)動(dòng)障礙，主要為痙攣型腦癱，臨床可見(jiàn)全身性癱瘓或不同部位的癱瘓。（2）錐體外系損傷：主要損傷部位為基底節(jié)、丘腦、海馬等部位，可引起隨意運(yùn)動(dòng)障礙、肌強(qiáng)直、肌張力突然變化或動(dòng)搖不定，臨床多見(jiàn)強(qiáng)直型、不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱，錐體外系損傷多累及全身。（3）小腦損傷：由于小腦不同部位的損傷，可導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、震顫等，臨床多見(jiàn)共濟(jì)失調(diào)型腦癱，累及全身。上述三大體系的損傷往往不單獨(dú)存在，臨床表現(xiàn)常以一種損傷為主。第十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一六、分型各國(guó)學(xué)者對(duì)腦癱分類(lèi)至今尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但分型原則大同小異。根據(jù)臨床神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)、解剖學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)障礙的程度以及病理學(xué)和腦損傷部位進(jìn)行分型。我國(guó)較為公認(rèn)的腦癱分型，是按照臨床神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)和癱瘓部位進(jìn)行的分型。第十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.第一屆全國(guó)小兒腦癱座談會(huì)提出的分型（1988年）制定了我國(guó)腦癱分型標(biāo)準(zhǔn)按臨床表現(xiàn)分為8型：（1）痙攣型（spastic）；（2）手足徐動(dòng)型（athetoid）；（3）強(qiáng)直型（rigid）；（4）共濟(jì)失調(diào)型（ataxia）；（5）震顫型（tremor）；（6）肌張力低下型（hypotonic）；（7）混合型（mixedtypes）；（8）不可分類(lèi)型（unclassifiable）。第二十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一按癱瘓部位分為7型：（1）四肢癱（quadriplegia）；（2）雙癱（diplegia）；（3）截癱（paraplegia）；（4）偏癱（hemiplegia）；（5）重復(fù)偏癱（doublehemiplegia）；（6）三肢癱（triplegia）；（7）單癱（monoplegia）。第二十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組提出的分型（2004年）提出了新的分型按臨床表現(xiàn)分為5型：（1）痙攣型；（2）不隨意運(yùn)動(dòng)型；（3）共濟(jì)失調(diào)型；（4）肌張力低下型；（5）混合型。第二十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一按癱瘓部位(指痙攣型)分為5型：（1）單癱；（2）雙癱；（3）三肢癱；（4）偏癱；（5）四肢癱。第二十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出的分型（2006年）修改并提出新的分型。按臨床表現(xiàn)分為6型：（1）痙攣型；（2）不隨意運(yùn)動(dòng)型；（3）強(qiáng)直型；（4）共濟(jì)失調(diào)型；（5）肌張力低下型；（6）混合型。第二十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一按癱瘓部位分為5型：（1）單癱；（2）雙癱；（3）三肢癱；（4）偏癱；（5）四肢癱。第二十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一上述后兩種分型的特點(diǎn)如下。（1）共同之處：①簡(jiǎn)化了分型，不再將“震顫型”和“不可分類(lèi)型”單獨(dú)分類(lèi)，保留了臨床最常見(jiàn)的“雙癱”，取消了難以見(jiàn)到的“截癱”；本著簡(jiǎn)易、實(shí)用的原則，取消了“重復(fù)偏癱”，統(tǒng)稱(chēng)為“四肢癱”；②在新的分型中，“不隨意運(yùn)動(dòng)型（dyskinetic）”包括手足徐動(dòng)（athetic）、舞蹈樣動(dòng)作（choreic）、肌張力失調(diào)（dystonic）和震顫（tremor）等。（2）不同之處：后兩種分型的唯一差別是，2006年的分型中保留了“強(qiáng)直型”，以強(qiáng)調(diào)正確區(qū)別錐體外系損傷與錐體系損傷所致痙攣的不同，利于臨床治療策略的選擇。第二十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一由于腦癱是腦損傷所致的綜合征，原因復(fù)雜，損傷復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此分類(lèi)存在一定困難，難以從單一的角度進(jìn)行分類(lèi)，也難以嚴(yán)格確定某一類(lèi)型。

第二十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一七、腦癱的臨床表現(xiàn)無(wú)論哪種類(lèi)型腦癱，均具有非進(jìn)行性腦損傷或發(fā)育障礙的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)多以運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)模式異常、原始反射延遲消失、立直（矯正）反射及平衡反應(yīng)延遲出現(xiàn)、肌張力異常為主。第二十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一1．痙攣型痙攣型腦癱主要損傷部位是錐體系，但病變部位不同，臨床表現(xiàn)也不同。主要表現(xiàn)如下。（1）肌張力增高，被動(dòng)屈伸肢體時(shí)有“折刀”樣肌張力增高的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小，運(yùn)動(dòng)障礙，姿勢(shì)異常。（2）由于屈肌張力增高，多表現(xiàn)為各大關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)旋內(nèi)收模式。（3）上肢表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)掌屈，手握拳，拇指內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，肘關(guān)節(jié)屈曲，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收。過(guò)多使用上肢，易出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，使上肢發(fā)育受到影響。第二十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（4）下肢表現(xiàn)為尖足，足內(nèi)、外翻，膝關(guān)節(jié)屈曲或過(guò)伸展，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，大腿內(nèi)收，行走時(shí)足尖著地，呈剪刀步態(tài)。下肢分離運(yùn)動(dòng)受限，足底接觸地面時(shí)下肢支持體重困難。（5）多見(jiàn)軀干及上肢伸肌、下肢部分屈肌以及部分伸肌肌力降低。第三十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（6）動(dòng)作幅度小、方向固定、運(yùn)動(dòng)速率慢。（7）痙攣型雙癱在腦癱患兒中最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為全身受累，下肢重于上肢，多表現(xiàn)為上肢屈曲模式和下肢伸展模式。（8）痙攣型四肢癱一般臨床表現(xiàn)重于痙攣型雙癱，可表現(xiàn)為全身肌張力過(guò)高，上下肢損害程度相似，或上肢重于下肢。由于大多一側(cè)重于另一側(cè)，因此具有明顯的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng)。（9）痙攣型偏癱患兒臨床癥狀較輕，具有明顯的非對(duì)稱(chēng)性姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)，一般6個(gè)月后顯現(xiàn)癥狀，1歲后左右差別明顯。正常小兒很少在12個(gè)月前出現(xiàn)利手，痙攣型偏癱的患兒卻可在12個(gè)月前出現(xiàn)利手。此型可見(jiàn)明確的影像學(xué)改變。第三十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（10）視覺(jué)發(fā)育速度緩慢、視覺(jué)體驗(yàn)效應(yīng)不足、視覺(jué)功能發(fā)育不足，影響粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育速度和質(zhì)量。（11）可有不同程度的智力落后、膽小、畏縮、內(nèi)向性格等。（12）臨床檢查可見(jiàn)錐體束征，腱反射亢進(jìn)，骨膜反射增強(qiáng)，踝陣攣陽(yáng)性，2歲后病理反射仍呈陽(yáng)性。（13）低出生體重兒和窒息兒易患本型，本型約占腦癱患兒的60%～70%。第三十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2．不隨意運(yùn)動(dòng)型

損傷部位以錐體外系為主，主要表現(xiàn)如下。（1）難以用意志控制的全身性不自主運(yùn)動(dòng)，顏面肌肉、發(fā)音和構(gòu)音器官受累，常伴有流涎、咀嚼吞咽困難，語(yǔ)言障礙。（2）當(dāng)進(jìn)行有意識(shí)、有目的運(yùn)動(dòng)時(shí)，表現(xiàn)為不自主、不協(xié)調(diào)和無(wú)效的運(yùn)動(dòng)增多，與意圖相反的不隨意運(yùn)動(dòng)擴(kuò)延至全身，安靜時(shí)不隨意運(yùn)動(dòng)消失。頭部控制差、與軀干分離動(dòng)作困難，難以實(shí)現(xiàn)以體軸為中心的正中位姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)模式。第三十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（3）肌張力變化，主動(dòng)肌、拮抗肌、固定肌、協(xié)同肌收縮順序、方向、力的大小不能協(xié)調(diào)，肌張力強(qiáng)度和性質(zhì)不斷發(fā)生變化，出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)變化時(shí)肌張力突然增高，安靜時(shí)變化不明顯。嬰兒期多見(jiàn)肌張力低下，年長(zhǎng)兒多見(jiàn)肌陣攣、肌強(qiáng)直等。由于多關(guān)節(jié)出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)，使姿勢(shì)難以保持，因而平衡能力差。（4）原始反射持續(xù)存在并通常反應(yīng)強(qiáng)烈，尤以非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射姿勢(shì)為顯著特征，呈現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性、頭及軀干背屈姿勢(shì)。第三十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（5）由于上肢的動(dòng)搖不定，可使軀干和下肢失去平衡，容易摔倒。（6）亦可見(jiàn)皺眉、眨眼、張口、頸部肌肉收縮，臉歪向一側(cè)，獨(dú)特的面部表情等。（7）由于病變?cè)缙诓糠謰雰罕憩F(xiàn)為松軟，多數(shù)患兒癥狀不明顯，因此早期確定病型較難。（8）此型患兒一般智商較痙攣型患兒高，有較好的理解能力。多開(kāi)朗、熱情，但高度緊張、怕刺激。第三十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（9）此型又可根據(jù)肌張力的變化程度，分為緊張性和非緊張性?xún)煞N類(lèi)型。（10）本型可表現(xiàn)為手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)痙攣等，也可同時(shí)具有上述幾種表現(xiàn)，約占腦癱的20%。第三十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3．強(qiáng)直型

較為少見(jiàn)，由錐體外系損傷所致，主要表現(xiàn)如下。（1）肢體僵硬，活動(dòng)減少。（2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，伸肌和屈肌都有持續(xù)抵抗，因此肌張力呈現(xiàn)鉛管狀或齒輪狀增高。（3）無(wú)腱反射亢進(jìn)，常伴有智力落后、情緒異常、語(yǔ)言障礙、癲癇、斜視、流涎等。（4）此型一般臨床癥狀較重，護(hù)理較難。第三十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4．共濟(jì)失調(diào)型

主要損傷部位為小腦，表現(xiàn)為平衡障礙，肌張力低下，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)。本體感覺(jué)及平衡感覺(jué)喪失，不能保持穩(wěn)定姿勢(shì)。主要表現(xiàn)如下。（1）步態(tài)不穩(wěn)、不能調(diào)節(jié)步伐，醉酒步態(tài)，容易跌倒，步幅小，重心在足跟部，基底寬，身體僵硬，方向不準(zhǔn)確，過(guò)度動(dòng)作或多余動(dòng)作較多，動(dòng)作呆板而機(jī)械。（2）手和頭部可看到輕度震顫，眼球震顫極為常見(jiàn)。（3）指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、跟脛膝試驗(yàn)都難以完成。（4）語(yǔ)言缺少抑揚(yáng)聲調(diào)，而且徐緩。（5）本型不多見(jiàn)，多與其他型混合，約占腦癱的5%左右。第三十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一5．肌張力低下型

（1）肌張力低下，四肢呈軟癱狀，自主運(yùn)動(dòng)少，仰臥位時(shí)四肢呈外展外旋位，狀似仰翻的青蛙，俯臥位時(shí)頭不能抬起。（2）本型易與肌病所致的肌弛緩相混，但可引出腱反射。（3）本型常為腦癱嬰兒早期癥狀，幼兒期以后可能轉(zhuǎn)為其他型，多為不隨意運(yùn)動(dòng)型。（4）本型還可能是伴有智力落后、癲癇等合并癥的重癥腦癱早期臨床表現(xiàn)。第三十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一6．混合型腦癱某兩種類(lèi)型或某幾種類(lèi)型的癥狀同時(shí)存在于一個(gè)患兒的身上時(shí)稱(chēng)為混合型，以痙攣型和不隨意運(yùn)動(dòng)型癥狀同時(shí)存在為多見(jiàn)。兩種或兩種以上癥狀同時(shí)存在時(shí)，可能以一種類(lèi)型的表現(xiàn)為主，也可以大致相同。第四十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一八、伴發(fā)癥

1．學(xué)習(xí)困難大約一半腦癱兒童伴有輕度或中度學(xué)習(xí)困難，他們的智商值一般低于70～80。嚴(yán)重的學(xué)習(xí)困難更使腦癱患兒對(duì)于走路、說(shuō)話(huà)、活動(dòng)等的學(xué)習(xí)十分緩慢。第四十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2．視覺(jué)損傷視覺(jué)中樞或傳導(dǎo)路損傷在腦癱兒童中占一定比例，控制運(yùn)動(dòng)功能的眼部肌肉受累而導(dǎo)致斜視的腦癱兒童幾乎占半數(shù)。還有一部分腦癱兒童存在弱視，他們需要配戴矯正弱視的眼鏡。因此，由眼科醫(yī)生對(duì)腦癱兒童進(jìn)行眼部的檢查和視覺(jué)評(píng)價(jià)是必要的。第四十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3．聽(tīng)力損害腦癱兒童可能伴有聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)通路的損傷，易見(jiàn)于不隨意運(yùn)動(dòng)型。由于是由耳至腦的部分神經(jīng)損傷，因此稱(chēng)之為中樞性聽(tīng)力障礙，應(yīng)與兒童常見(jiàn)的由于感染所造成的傳導(dǎo)性聽(tīng)力障礙相區(qū)別。中樞性聽(tīng)力障礙目前尚無(wú)有效方法修復(fù)損傷的神經(jīng)，但應(yīng)根據(jù)損傷的程度，盡早采取積極措施。第四十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4．語(yǔ)言障礙部分腦癱兒童控制語(yǔ)言和發(fā)音的肌肉受累，他們十分清楚要說(shuō)什么，心里的語(yǔ)言非常好，但無(wú)法順暢說(shuō)出或根本無(wú)法說(shuō)出。這種情況最常見(jiàn)于不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱。也有部分腦癱兒童存在語(yǔ)言發(fā)育延遲。以上情況需要進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練以及使用能夠替代講話(huà)的輔助器材。第四十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一5．癲癇癲癇在腦癱患兒中常見(jiàn)，大約50%的腦癱兒童容易發(fā)生抽風(fēng)或驚厥，有的發(fā)生新生兒驚厥，有的只是在兒童時(shí)期發(fā)生一兩次抽風(fēng)而無(wú)嚴(yán)重的驚厥。部分腦癱患兒由于沒(méi)有明顯臨床癥狀而被忽視，在康復(fù)治療過(guò)程中因不同原因而發(fā)生抽風(fēng)，影響患兒的康復(fù)治療。因此強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期采取有效措施，避免誘導(dǎo)癲癇發(fā)作的各種因素。腦電圖檢查是必要的，但有時(shí)并不能全面反映情況，必要時(shí)可以采用錄像或視頻腦電的方法仔細(xì)觀(guān)察。伴有癲癇的腦癱患兒在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，要注意適度。第四十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一6．心理行為異常

腦癱患兒可以出現(xiàn)行為異常，如自殘行為、暴力傾向、睡眠障礙、性格異常等。情緒安定性、自制力、自立性、溫和理性均低于正常兒童，表明腦癱兒童易有情緒不穩(wěn)定、易變、自我控制能力低、依賴(lài)性強(qiáng)、易沖動(dòng)、攻擊性強(qiáng)等性格特征。腦癱兒童對(duì)社會(huì)、家庭的適應(yīng)性低于正常兒童，對(duì)客觀(guān)環(huán)境變化產(chǎn)生應(yīng)變的心理適應(yīng)力低。體質(zhì)的安定度、個(gè)人的安定度低于正常兒童，呈現(xiàn)性格的不安定傾向及發(fā)展的不平衡特征。因此，要注意觀(guān)察腦癱患兒的行為，采取有效措施預(yù)防異常行為的發(fā)生，同時(shí)要積極矯治，避免癥狀加重。第四十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一7．飲食困難

許多腦癱兒童具有飲食困難，嬰兒期表現(xiàn)為吸吮困難，稍大后表現(xiàn)為咀嚼困難，也可能有吞咽困難。腦癱兒童容易嗆食，食物或液體進(jìn)入氣管和肺的同時(shí)帶入細(xì)菌，引起肺部的反復(fù)感染。第四十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一8．流涎

腦癱患兒很難將口唇閉嚴(yán)，也很難規(guī)律地吞咽口水，因此持續(xù)流涎致使口周和前胸總是處于潮濕狀態(tài)。目前通過(guò)口周按摩以及通過(guò)小手術(shù)的方法都可以有效治療流涎。第四十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一9．牙齒問(wèn)題

由于腦癱兒童舌運(yùn)動(dòng)不靈活，殘存原始性的吸吮和吞咽模式，咀嚼困難，牙齒常有附著物。顯而易見(jiàn)，腦癱兒童更易患牙病。因此刷牙和牙齒清潔，對(duì)于腦癱兒童防止各類(lèi)牙病的發(fā)生是十分重要的。第四十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一10．直腸和膀胱的問(wèn)題

腦癱患兒因?yàn)榛顒?dòng)少而導(dǎo)致大便干燥，同樣影響飲食。腦癱患兒與正常兒童相比，學(xué)習(xí)控制膀胱的能力很差。如果膀胱長(zhǎng)期不能排空，則容易引起膀胱的細(xì)菌感染。因此，訓(xùn)練排尿習(xí)慣，采取各種措施預(yù)防感染是十分重要的。第五十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一11．感染問(wèn)題

由于咀嚼、吸吮、吞咽障礙，常使患兒不能得到充足的營(yíng)養(yǎng)，缺少微量元素，免疫力較低。由于長(zhǎng)期以某種固定的姿勢(shì)和體位生存，甚至長(zhǎng)期臥床而極易引起局部組織器官的感染，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。因此，對(duì)腦癱患兒要盡量使其獲得均衡的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，積極預(yù)防和治療各類(lèi)感染。第五十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一九、診斷

一般認(rèn)為出生后6個(gè)月到9個(gè)月作出診斷為早期診斷，最遲應(yīng)在1歲左右就要作出診斷。腦癱的診斷主要依靠臨床體征、臨床表現(xiàn)的類(lèi)型、病史以及相關(guān)因素的分析，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如影像學(xué)、電生理學(xué)檢查，聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、感知覺(jué)、認(rèn)知等問(wèn)題的檢查。第五十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）診斷依據(jù)

①多存在高危因素；②發(fā)育神經(jīng)學(xué)異常，即運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或異常、肌張力異常、肌力異常、姿勢(shì)異常、反射發(fā)育異常；③嬰兒期內(nèi)出現(xiàn)腦癱的臨床表現(xiàn)；④可有影像學(xué)、電生理學(xué)等輔助檢查的異常。第五十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）診斷條件

①腦損傷或發(fā)育缺陷為非進(jìn)行性；②運(yùn)動(dòng)障礙為中樞性；③可合并智力障礙、癲癇、感知覺(jué)障礙、交流障礙、行為異常及其他異常，可有繼發(fā)性骨及肌系統(tǒng)損傷；④除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。第五十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一十、鑒別診斷

1．一過(guò)性運(yùn)動(dòng)障礙或發(fā)育遲緩與腦癱的區(qū)別是將來(lái)運(yùn)動(dòng)可以正?；瑳](méi)有明顯的異常姿勢(shì)。2．顱內(nèi)感染性疾病以顱內(nèi)感染為主要臨床表現(xiàn)，治愈后無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。3．腦腫瘤為進(jìn)行性發(fā)展的疾病，伴有腦腫瘤的特征性癥狀。4．智力落后可有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，但以后運(yùn)動(dòng)功能會(huì)正常或接近正常，以智力落后為主要表現(xiàn)。第五十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一5．進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)與肌張力低下型腦癱相鑒別，前者存在腱反射消失、肌萎縮、假性肌肥大、特殊的起立姿勢(shì)、血清肌酸激酶增高、肌電圖改變、肌活檢有特征性改變。6．先天性肌遲緩及良性先天性肌張力低下應(yīng)與肌張力低下型腦癱相鑒別，前兩者多在以后逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。7．各類(lèi)先天性代謝性疾病除了有運(yùn)動(dòng)功能障礙外，都有特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。第五十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一8．腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)與痙攣型腦癱相鑒別，前者病情呈進(jìn)行性。9．脊椎損傷、脊椎腫瘤、先天畸形等脊椎病應(yīng)與痙攣型截癱相鑒別，可進(jìn)行X光檢查、腦脊液檢查、脊髓造影檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。10．小腦退行性病變應(yīng)與共濟(jì)失調(diào)型腦癱相鑒別，前者表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展隨年齡增長(zhǎng)逐漸加重。第五十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一十一、康復(fù)治療小兒腦癱康復(fù)的基本原則腦癱康復(fù)的基本目標(biāo)并不是治愈及完全正?；峭ㄟ^(guò)醫(yī)療、教育、職業(yè)、社會(huì)等康復(fù)手段，使腦癱患兒在身體、心理、職業(yè)、社會(huì)等方面達(dá)到最大程度的恢復(fù)和補(bǔ)償。力求實(shí)現(xiàn)最佳功能和獨(dú)立性，提高生活質(zhì)量，同其他公民一樣，平等享有權(quán)力，參與社會(huì)，分享社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。第五十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.早期發(fā)現(xiàn)異常，早期干預(yù)

早期發(fā)現(xiàn)異常，早期干預(yù)是取得最佳康復(fù)效果的關(guān)鍵。嬰幼兒時(shí)期的腦生長(zhǎng)發(fā)育快、代償性和可塑性強(qiáng)，是學(xué)習(xí)的最佳時(shí)期。在這一時(shí)期從外界給予刺激性治療和功能訓(xùn)練，可使患兒在康復(fù)治療過(guò)程中，不斷糾正異常，學(xué)習(xí)和建立正常的模式和功能，達(dá)到最佳效果。英國(guó)學(xué)者Bobath認(rèn)為，早期康復(fù)治療是恢復(fù)腦癱患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能的最有效手段。第五十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.綜合性康復(fù)

綜合性康復(fù)是以患兒為中心，組織各科專(zhuān)家、治療師、護(hù)士、教師等共同制定全面系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，進(jìn)行相互配合的綜合性康復(fù)，以達(dá)到患兒的身心康復(fù)。針對(duì)：粗大運(yùn)動(dòng)功能障礙精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙身心全面發(fā)育語(yǔ)言及交流障礙局部問(wèn)題心理行為問(wèn)題不利條件第六十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.與日常生活相結(jié)合

腦癱患兒的異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)模式體現(xiàn)在日常生活中，因此康復(fù)必須與日常生活動(dòng)作緊密結(jié)合。除了正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練外，還要培訓(xùn)家長(zhǎng)和看護(hù)者，開(kāi)展家庭康復(fù)，注意采用正確的抱姿和轉(zhuǎn)移方式，患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、生活環(huán)境和條件，預(yù)防合并癥及并發(fā)癥，制作和采用簡(jiǎn)單適用的輔助器具等。不僅使患兒學(xué)會(huì)日常生活能力，而且學(xué)習(xí)和注意保持正常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)模式，抑制異常模式，積極主動(dòng)地參與到康復(fù)訓(xùn)練中。第六十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.符合兒童發(fā)育特點(diǎn)及需求無(wú)論是普通兒童還是殘疾兒童，都具有兒童的天性，需要趣味、游戲、輕松愉快的氛圍，需要引導(dǎo)、誘導(dǎo)、反復(fù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，不斷感知、感受、學(xué)習(xí)和實(shí)踐，從而建立正常模式，得到身心發(fā)育。因此，小兒腦癱的康復(fù)治療，要符合兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)和需求。在康復(fù)治療中，既要考慮到環(huán)境、氛圍、條件，又要采用符合兒童發(fā)育特點(diǎn)的康復(fù)治療方法。最大程度地引導(dǎo)和誘導(dǎo)患兒的自主運(yùn)動(dòng)，充分尊重兒童的感受，選擇采用安全有效的治療技術(shù)，盡量減小不良刺激，避免造成痛苦和損傷。第六十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一5.遵循循證醫(yī)學(xué)的原則小兒腦癱康復(fù)治療要遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，防止在未經(jīng)科學(xué)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，盲目地強(qiáng)調(diào)某種方法的奇妙性、濫用藥物，盲目地應(yīng)用某些儀器設(shè)備或臨床治療方法。要重視康復(fù)醫(yī)學(xué)的團(tuán)隊(duì)作用，既要積極引進(jìn)和學(xué)習(xí)各類(lèi)現(xiàn)代康復(fù)方法，也要努力發(fā)掘中華民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶藏的各類(lèi)理論與方法，實(shí)現(xiàn)真正意義上的中西醫(yī)結(jié)合、康復(fù)訓(xùn)練與包括手術(shù)、藥物、扶助器具等在內(nèi)的其他康復(fù)治療方法和途徑相結(jié)合的綜合康復(fù)。第六十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.積極推進(jìn)小兒腦癱的社區(qū)康復(fù)

我國(guó)是人口大國(guó)，康復(fù)事業(yè)起步較晚，小兒腦癱康復(fù)尚未形成體系，康復(fù)設(shè)施機(jī)構(gòu)尚不能滿(mǎn)足需求。因此開(kāi)展社區(qū)康復(fù)和在家庭中進(jìn)行指導(dǎo)的康復(fù)，與社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)、婦女兒童保健、教育、社會(huì)環(huán)境改造以及宣傳教育、改變?nèi)藗兊乃枷胗^(guān)念等社會(huì)活動(dòng)相結(jié)合，逐漸形成適合我國(guó)國(guó)情的小兒腦癱康復(fù)模式，是實(shí)現(xiàn)所有腦癱患兒得到康復(fù)服務(wù)的必由之路。第六十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一小兒腦癱康復(fù)治療的主要方法小兒腦癱康復(fù)治療屬康復(fù)醫(yī)學(xué)范疇，因此要遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)的規(guī)律并符合兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)和需求，采取綜合康復(fù)治療的方法，根據(jù)每個(gè)患兒的情況而選擇和制定康復(fù)治療的方案。第六十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）物理治療

物理治療（physicaltherapy,PT）包括運(yùn)動(dòng)療法(kinesiotherapy)物理因子療法第六十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.運(yùn)動(dòng)療法(kinesiotherapy)

運(yùn)動(dòng)療法的基本原則①遵循兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育；②在抑制異常運(yùn)動(dòng)模式的同時(shí)，進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的誘導(dǎo)；③使患兒獲得保持正常姿勢(shì)的能力；④促進(jìn)左右對(duì)稱(chēng)的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)；⑤誘發(fā)和強(qiáng)化所希望的運(yùn)動(dòng)模式，逐漸完成運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性；⑥康復(fù)訓(xùn)練前對(duì)肌張力的緩解；⑦增強(qiáng)肌力；⑧對(duì)于功能障礙的處理；⑨對(duì)于肌肉—骨骼系統(tǒng)的管理；⑩根據(jù)需求采用目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的技術(shù)。第六十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一技術(shù)

Bobath技術(shù)Vojta技術(shù)引導(dǎo)式教育Rood技術(shù)Brunnstrom技術(shù)PNF技術(shù)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)

第六十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一Bobath技術(shù)

又稱(chēng)神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，是英國(guó)學(xué)者KarelBobath和BertaBobath夫婦共同創(chuàng)造的療法，是當(dāng)代小兒腦癱康復(fù)治療的主要療法之一。Bobath從神經(jīng)生理學(xué)角度分析，認(rèn)為，腦癱患兒根本問(wèn)題是由于缺少對(duì)反射性姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式的抑制（中樞性抑制）而導(dǎo)致的異常。Bobath方法的基本原理是通過(guò)反射性抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)正確的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)模式。方法主要是：①抑制手技（關(guān)鍵點(diǎn)的控制為主）；②促通手技；③刺激本體感受器和體表感受器手技等。根據(jù)腦癱患兒的不同類(lèi)型和臨床表現(xiàn)，采用不同手技。第六十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一Vojta技術(shù)

Vojta療法是德國(guó)學(xué)者Vojta博士創(chuàng)建的療法。①通過(guò)對(duì)身體一定部位（誘發(fā)帶）的壓迫刺激，誘導(dǎo)產(chǎn)生全身性、協(xié)調(diào)化的反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)和改善患兒的移動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能，因此又稱(chēng)為誘導(dǎo)療法。②Vojta療法所誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)為反射性翻身（R-U）和反射性腹爬（R-K兩種，通過(guò)這種移動(dòng)運(yùn)動(dòng)反復(fù)規(guī)則地出現(xiàn)，促進(jìn)正常反射通路和運(yùn)動(dòng)模式，抑制異常反射通路和運(yùn)動(dòng)模式，達(dá)到治療目的。第七十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一③利用一定的出發(fā)姿勢(shì)，選擇身體一定部位的主誘發(fā)帶和輔助誘發(fā)帶，按照一定的方向給予一定時(shí)間和強(qiáng)度的刺激，觀(guān)察患兒出現(xiàn)