室性心律失常處理

關(guān)于室性心律失常處理第一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一EpidemiologyMechanismsandsubstratesClinicalpresentationsGeneralevaluationTherapiesoutline第二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一PVCandNonsustainedventriculartachycardiaSustainedVTBundle-branchre-entranttachycardiaBidirectionalVTTorsadesdepointesVentricularflutterVentricularfibrillation?

Monomorphic?

Polymorphic?Monomorphic?

PolymorphicEpidemiologyofVA&SCD

第三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一SCD的定義(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)死亡

(3)不明原因的死亡，之前24小時內(nèi)病人情況良好

SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

兩者的定義有所不同Suddencardiacdeath(SCD)第五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一美國SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.HeartRhythmSociety2005;AmericanCancerSociety2005,CDC2003Est.MorepeoplediefromSuddenCardiacDeaththanfromAIDS,BreastCancerandLungCancercombinedSCD第六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一SCD發(fā)生率1AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2002.2ACC/AHA/ESCguideline2006EtiologyofSuddenCardiacDeath2,3最大范圍認可的SCD的年發(fā)生率為300000-350000(0.1%-0.2%/年)在西方國家由CHD引起的心源性猝死占80％ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses第七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一中國SCA的發(fā)病情況中國人口基數(shù)大>100萬每年SCA發(fā)病人數(shù)SCD發(fā)生率：54.4萬/年健康報2007年2月13日第八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一

SCA高危因素?

LVEF低下?冠心?。–AD），心梗后?心梗后伴LVEF低下–LVEF<20%,死亡率為45%/年?曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件?有SCA家族史?擴張型心肌病伴心衰?遺傳異常：HCM、LQTS、SQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373第九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一VentricularFibrillationCoronaryArteryDiseaseDilatedCardiomyopathyHypertrophicCardiomyopathyViral

MyocarditisChannelopathyCommotioCordisWolf-ParkinsonWhiteSyndromeValvularHeartDiseaseElectrocutionDrugsSuddenInfantDeathSyndrome第十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一BayésdeLunaA.AmHeartJ.1999;117:151-159.心動過緩

17%VF

62%原發(fā)性VT

8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%與SCA有關(guān)的心律失常第十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%

SCA成功復(fù)蘇與時間的關(guān)系%

Success*Non-linear

第十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一病理機制(Mechanismsandsubstrates）

室性心律失常(發(fā)生機制仍然不完全清楚)

目前認為主要折返運動自律性早期后除極（EAD）晚期后除極（DAD)

最主要的細胞電生理機制室速、室顫第十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一AutomaticityAbnormalAccelerationofPhase4第十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一TriggeredFogoros:ElectrophysiologicTesting.3rded.BlackwellScientific1999;158.早期后除極晚期后除極第十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一室性心律失常和心源性猝死的臨床表現(xiàn)

Hemodynamicallystable

(palpitations，dyspnea,chestpain)?

Asymptomatic?

Minimalsymptoms：Hemodynamicallyunstable

?Presyncope?Syncope?Suddencardiaarrest

?Suddencardiacdeath第十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一室性心律失常的一般評估

GeneralEvaluationofPatientswithDocumentedorSuspectedVentricularArrhythmia第十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一室性心律失常危險分層新型植入記錄器無創(chuàng)評價

靜息心電圖

運動試驗

動態(tài)心電圖--

病史和體格檢查GeneralEvaluationFDA批準

壓力反射靈敏度（BRS）心率震蕩（HRT）心率變異性（HRV）

SAECG和TWAACC//AHA//ESCguideline2006第十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一幾種心電圖技術(shù)對室性心律失常危險分層第十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一心率震蕩對急性心肌梗死后危險性評價多變量分析結(jié)果：只有EF值與TO、TS兩項異常對死亡有重要預(yù)測價值第二十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一

左室功能和影像

超聲心動圖檢查--EF最強預(yù)測指標

DilatedcardiomyopathyIschemiccardiomyopathyHypertensionwithmoderatetosevereLVHValvularheartdiseaseArrhythmogenicrightventricular cardiomyopathy(ARVC)BrugadasyndromeHighHighHighHighModeratePoorDiseaseEntityDiagnosticAccuracy第二十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一心臟MRI-重要價值尤其致心律失常右室心肌病冠脈節(jié)段及鈣化程度定量超聲心動圖心臟CT-不適合MRI檢查不能用GeneralEvaluation第二十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一門控核醫(yī)學(xué)成像技術(shù)核醫(yī)學(xué)技術(shù)心肌灌注SPECT評估MI存活心肌左室EF值準確計算

GeneralEvaluation第二十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一有創(chuàng)評價誘發(fā)VT指導(dǎo)射頻消融電生理檢測評估反復(fù)VT評價藥物療效SCD的風險冠狀動脈造影診斷性評價SCA幸存者第二十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一寬QRS心動過速ECG診斷胸前導(dǎo)聯(lián)有1個或以上的QRS波不呈RS(即呈QR,QS,R型)，強烈支持室速；若均不呈RS波，則診斷室速的特異性為100%；若胸前導(dǎo)聯(lián)有RS波，且R-S間期(QRS起點到S波底)>100ms，可診斷室速；若能確定存在房室分離，則室速診斷可成立；若VI導(dǎo)聯(lián)呈rS,且r-S>70ms，V6起始為正向波，且R/S<1,可診斷室速第二十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一室性心律失常治療(TherapiesforVA)目的?嚴重室性心律失常--減輕癥狀，改善生存--處理?室早根本原因（產(chǎn)生或加重室早）第二十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一TherapiesforVA權(quán)威性教學(xué)個人經(jīng)驗≈1900‘S以科學(xué)為本的病因?qū)W病例對照試驗≈1970‘S以證據(jù)為本結(jié)合臨床用藥臨床終點研究

+臨床試驗≈1995模式演變第二十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一TherapiesforVAand

PreventionofSCD

一般處理、病因治療藥物治療

抗心律失常藥物

β阻滯劑、胺碘酮和索他洛爾

非抗心律失常藥物

電解質(zhì)抗栓和抗血小板藥物η-3脂肪酸脂類植入性和體外心臟復(fù)律裝置消融

措施第二十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一AntiarrhythmicDrugs?Amiodarone?Sotalol?BetaBlockers第二十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一AmiodaroneIII類抗心律失常藥物不影響QT離散度----一般不誘發(fā)Tdp不加重或誘發(fā)心衰終止室速/室顫—首選（特殊類型室速除外）心外的副作用第三十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一Amiodarone比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟?；颊咧休o助除顫的作用比較胺碘酮與安慰劑對心梗后死亡率的影響CAMIAT試驗EMIAT試驗ALIVE試驗第三十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一ALIVE試驗試驗于1995-2001年進行共入選347例病人,年齡67±14歲胺碘酮組180例，利多卡因組167例用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異第三十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一051015202530354045所有病人室顫停搏或PEA有循環(huán)恢復(fù)無循環(huán)恢復(fù)胺碘酮組利多卡因組P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08入院存活率ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響第三十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一ALIVE試驗結(jié)果051015202530早用藥組晚用藥組早用藥組：派遣至用藥<24分鐘晚用藥組：派遣至用藥>24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分胺碘酮組利多卡因組入院存活率試驗藥物對入院存活率的影響NEngJMed,2002;346(12):884-90第三十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一ALIVE試驗結(jié)論院外頑固室顫，胺碘酮好于利多卡因。越早使用胺碘酮，短期效益越大。根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明：院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征第三十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一CAMIAT/EMIATTrials胺碘酮降低心梗后心律失常死亡，但不降低總死亡率第三十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一AmiodaroneCAMIATandEMIAT顯示:陳舊心肌梗塞非缺血性擴張性心肌病胺碘酮總死亡率沒影響左室功能心源性猝死有效治療VA的藥物第三十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一Sotalol?索他洛爾和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，但致心律失常作用更強;?應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴重的室性心律失常；?沒有明顯的改善生存的作用。KuhlkampVetal.JAmCellCardiol1999,33:46第三十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一

BetaBlockers過度Ca++釋放

抑制交感風暴室顫閾值60%～80%中樞性抗心律失常K+外流Na+內(nèi)流標本兼治BetaBlockers第三十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一BetaBlockers

BetaBlockers&VT，VFVentricularEctopicBeatsIncidenceofSCD第四十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一Effectsof

Beta-BlockersinMADIT-ⅡβblockersreducetheriskforVTorVFandimprovesurvivalinICD-treatedpatientswithischemiccardiomyopathy(BrodineWNetal.j.Am.Coll.Cardiol.2005;67;108-119)第四十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一第四十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一BetaBlockers作為安全有效的抗心律失常藥物

β-阻滯劑被認為抗心律失常治療的中流砥柱第四十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一

Conclusions

除β-阻滯劑外，抗心律失常藥物不作為室性心律失常和SCD的一級預(yù)防ACC//AHA//ESCguideline2006第四十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一?

電解質(zhì):鉀、鎂Non-antiarrhythmicDrugs?抗栓和抗血小板藥物:

阿司匹林肝素等抗凝SCD抗血小板?

ACEI&

ARB:逆轉(zhuǎn)重塑改善心肌基質(zhì)SCD第四十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一?

Statins:

減少電學(xué)不穩(wěn)定的高危心臟病患者致死性室性心律失常的發(fā)生

?η-3Fattyacids:

預(yù)防人類SCD的作用,但是，數(shù)據(jù)還有相互抵觸之處

Non-antiarrhythmicDrugs第四十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一心源性猝死（SCD）的預(yù)防--ICD一級預(yù)防（PrimaryPrevention）

有危險因素但尚未有快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防

(SecondaryPrevention)

已有威脅生命的室性心律失常史第四十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一第四十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一MADIT—MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial

心臟性猝死的第一個一級預(yù)防前瞻性試驗MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-19401991年-1996年心肌梗死后連續(xù)的NSVT

<LVEF35%NYHAI-III

誘發(fā)室速不被普酰胺抑制第四十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一結(jié)論：心梗后的VT高?；颊?，ICD治療與傳統(tǒng)藥物治療相比，有效降低54％的總死亡率和75％的心律失常死亡率。54%75%MADIT對死亡率的影響總死亡率心律失常死亡80%60%40%20%0%第五十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一MUSTT入選標準冠心病EF<40%無癥狀的非持續(xù)性VT(>3beats，

<30sec，rate>100bpm)電生理檢查誘發(fā)VT第五十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICDRx(46%)ClassIAA(26%)NoRx(9%)Amiodarone(10%)MUSTTEP指導(dǎo)治療抗心律失常藥物（158例，45%）ICD組161例（46%）第五十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一MUSTT5年隨訪結(jié)果

總死亡率EP-GuidedRx,NoICDNoEP-GuidedRxEP-GuidedRx,ICDp<0.001隨訪時間(Years)01234500.10.20.30.40.50.6EventRateBuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.第五十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一MUSTT結(jié)論?未誘發(fā)出VT的患者仍存在很高的死亡率（5年內(nèi)24%心律失常死亡率和44％總死亡率）

?

ICD治療顯著降低誘發(fā)出VT患者的死亡率:--心律失常死亡率或心臟驟停(降低73%–76%)--總死亡率(降低55%–60%)?

5年總死亡率藥物組55％，ICD組24％，

EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存率BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.BuxtonAE.NEnglJMed.2000;342:1937-45.第五十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一SCD-HeFT試驗：缺血心肌病高危患者非缺血心肌病高?；颊弑容^ICD胺碘酮獲益第五十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一SCD-HeFT入選方案第五十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一Bardyetal.,etal.NewEnglJMed.

352(3):225SCD-HeFT對死亡率的影響第五十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一SCD-HeFT結(jié)果?ICD死亡17%，胺碘酮死亡22%，安慰劑死亡24%?ICD與安慰劑比較，P=0.007?胺碘酮與安慰劑比較，P=0.53第五十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一COMPANION(CRT+埋藏式除顫器)心臟再同步治療（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)，CRT+埋藏式除顫器（CRT-D)可降低病死率共128個美國臨床中心，平均12患者入選/中心2000-2002COMParisonofMedicAlTherapy,PaciNg,andDefibrillatIONInHeartFailure第五十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一COMPANION：

病死率或HF入院率（聯(lián)合終點事件的％）CRT-D降低病死率第六十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一二級預(yù)防第六十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一國內(nèi)31家醫(yī)院選擇1073例心臟猝死高?；颊?44例植入ICD929例未植入ICD隨訪10.4個月ICD死亡3例,非心源性死亡非ICD死亡82例,是ICD組的4.2倍健康報2007年2月第六十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一臨床試驗表明?

I類AAD不能用于室性心律失常的遠期防治?

II類β受體阻滯劑，可用于遠期防治猝死?

III類胺碘酮可降低心律失常死亡，對總死亡影響不大，只用于二級預(yù)防。?猝死防治中首選ICD，不能植入者應(yīng)用胺碘酮,或ICD植入后持續(xù)性室速仍頻發(fā)者，應(yīng)用胺碘酮減少放電次數(shù)。?心功能差者，CRT+ICD

得益更大。第六十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一臨床試驗表明ThereisnoevidencethatsuppressionofNSVThasafavorableeffectonprognosisinpatientswithHF.Thus,asymptomaticNSVTshouldnotbetreatedbyantiarrhythmicmedication.IfNSVTcausessymptomsthatrequiretherapy,amiodaroneisprobablythesafestagenttousefortreatment.SCDaccountsforapproximately50%ofdeathsinpatientswithHF.However,thereislittleevidencethatempiricantiarrhythmictherapycanreducetheriskofSCD.ACC/AHA/ESCGuidelines.EuropeanHeartJournal(2006)27,2099–2140第六十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一消融(Ablation)?

SCD低風險??束支折返性室速----消融右束支，成功率高，預(yù)后差不主張消融無癥狀、非頻發(fā)室性早搏持續(xù)性單形室速非持續(xù)性單形室速（有癥狀）頻發(fā)室性早搏（有癥狀）技術(shù)成熟預(yù)激綜合癥房顫室顫（心臟驟停幸存者）第六十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期一?

消融浦肯野氏纖維電位--室性心律失常