膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理常規(guī)

人工膝關(guān)節(jié)置換的理規(guī)一、術(shù)前護理．心理護理：大多數(shù)患者為老年人，由于對疾病知識的缺乏，擔心手術(shù)的安全，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼感。要耐心講述有關(guān)疾病和?？浦R，介紹同種病例康復(fù)期的患者來現(xiàn)身說法以增加患者對手術(shù)的認識和信心尋求社會支持系統(tǒng)的幫助鼓勵家屬多陪伴患者并教育家屬不要在患者面前展現(xiàn)出不快避免患者情緒波動，順利度過圍手術(shù)期，盡早康復(fù)。．特殊準備：（1）患者身體狀況的準備：拍攝標準的膝關(guān)節(jié)正、側(cè)及髕骨°軸位片，下肢全長負重位和非負重位膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，了解膝關(guān)節(jié)病變情況及下肢力線；術(shù)前模板測量估計應(yīng)選的假體的大小下肢血管超聲檢查了解手術(shù)肢體有無血管病變停用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物如曾服用過激素了解用藥時間及劑量；治療體內(nèi)的慢性感染、皮膚病，如齲齒、鼻竇炎、手足癬等；糖尿病、心臟病、高血壓等經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療已控制?；颊咝睦頎顩r的準備：了解患者的精神狀態(tài)，以往手術(shù)后精神反應(yīng)情況，向患者提供有關(guān)手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練的資料使患者了解手術(shù)的意義自愿接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最大限度地消除患者的緊張情緒。制定功能鍛煉計劃解并示范術(shù)后功能鍛煉的方法括膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、股四頭肌肌力訓(xùn)練、及拐杖或助行器的使用方法。訓(xùn)練患者深呼吸有效咳痰床上大小便的方法預(yù)防墜積性肺炎尿潴留、便秘等發(fā)生3．一般準根據(jù)患者的年齡、全身情況，評估患者對手術(shù)的耐受情況，術(shù)前做好各項常規(guī)檢查，包括血、大便、小便，肝、腎功能解質(zhì)，空腹血糖，出凝血時間，心電圖、胸片，以及根據(jù)內(nèi)科病史所需要的特殊檢查。常規(guī)術(shù)前準備：備皮、備血、做好青霉素和普魯卡因皮試。圍手術(shù)期用藥根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前半小時使用抗生素一次術(shù)前l(fā)天或術(shù)后使用抗凝藥物。二、術(shù)后護理生命體征的觀察患者術(shù)畢回病房后及時給予床旁心電監(jiān)護儀0.5~1小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度一次，持續(xù)吸6L/min，術(shù)24時內(nèi)應(yīng)密切觀察患者意識、面色、生命體征、尿量的變化，并詳細記錄，若有異常及時對癥處理。．切口引流管的觀察：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)因術(shù)中使用止血帶，術(shù)后常會導(dǎo)致血管反應(yīng)性擴張和關(guān)節(jié)內(nèi)組織切除部位血管殘端的出血密切觀察切口敷料的滲血情況和引流液的色、質(zhì)、量。一般手術(shù)當天采用非負壓引流，術(shù)后一天改為負壓引流24~48小時，當引流量<即予拔管。在引流過程中要保持引流管的通暢，防止扭曲、折疊和堵塞，每30分鐘擠壓記錄一次，如發(fā)現(xiàn)引流液流速過快>100ml／h時，應(yīng)通知主刀醫(yī)生，必要時予夾管分鐘后放開。要保持切口敷料的清潔干燥一旦污染及時更換按醫(yī)囑正確及時使用抗生素防止手術(shù)切口感染。．術(shù)后體位：術(shù)后予去枕平臥6小時，6小時后予平臥位，患肢膝后墊軟枕予抬高保持中立位避免小腿腓腸肌和腓總神經(jīng)過度受壓造成小腿腓腸肌靜脈叢血栓的形成和腓總神經(jīng)的損傷。術(shù)后天開始下床活動。．患肢肢端血運的觀察：密切注意觀察患肢感覺和肢端皮溫、膚色及足背動脈搏動及足背伸等情況，一旦出現(xiàn)異常及時處理。．并發(fā)癥的護理(1)全身并發(fā)癥的觀察和護理：包括肺不張、墜積性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齊、應(yīng)激性胃出血、電解質(zhì)紊亂（最常見的是低鈉血癥尿潴留和尿道感染。在護理上要密切觀察患者的呼吸、心律變化；按醫(yī)囑正確及時使用抗生索，注意觀察體溫的變化做好飲食護理根據(jù)個體差異選擇食物一般應(yīng)清淡宜消化適當增加蛋白質(zhì)和維生素含量在病情允許的情況下可進食高維生素高蛋白、高熱量、高粗纖維食物，以補充術(shù)后體能的消耗和保持大便的通暢；對老年患者要嚴格掌握和控制液體速度注意觀察液體輸入的量速度鼓勵患者多飲水2000-，記錄小時尿量，動態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)的變化，保持進出量和水電解質(zhì)的平衡。（2疼痛的觀察和護理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的處理比髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要求高，良好的疼痛處理不僅使患者感到舒適而且有助于術(shù)后患肢功能的康復(fù)肌肉或皮下注射止痛藥的優(yōu)點是花費低使用方便但副作用較多如杜冷丁有可能引起嘔吐、呼吸抑制、眩暈、血壓下降等，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一般年齡偏大，應(yīng)小心使用自控鎮(zhèn)痛泵由于注射疼痛劑的局限性近年來出現(xiàn)了患者自行控制鎮(zhèn)痛的趨勢，最常見的是即經(jīng)靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物，泵由患者控制，患者可以根據(jù)自己的疼痛情況即時自行控制藥物的劑量，的優(yōu)點是患者自控，減少了患者的焦慮感，增加了安全感，副作用相對少見，偶有惡心嘔吐、尿潴留等，出現(xiàn)癥狀后予暫時關(guān)閉緩解后可重新使用。神經(jīng)損傷的觀察和護理：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥主要為腓總神經(jīng)損傷，發(fā)生率為1%，多見于嚴重的膝外翻或屈膝攣縮畸形的矯形過程中。損傷的原因有直接損傷、牽拉損傷和壓迫損傷，癥狀多出現(xiàn)在術(shù)l~3天，表現(xiàn)脛前肌和拇長伸肌功能障礙，%出現(xiàn)腓骨長肌乏力，有第一趾蹼?yún)^(qū)感覺障礙。術(shù)后要密切觀察患肢肢端感覺和活動情況一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀應(yīng)通知醫(yī)生及時處理，拆除加壓外敷料或外固定石膏托，保持膝關(guān)節(jié)屈曲°~30°，以減少對神經(jīng)的壓迫和牽拉；使用踝足支架，保持踝關(guān)節(jié)中立位，防止足下垂；經(jīng)常進行踝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉防止繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足按醫(yī)囑正確使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物；持續(xù)3月以上無神經(jīng)功能恢復(fù)者，可行腓總神經(jīng)探查術(shù)。深靜脈血栓形成的觀察及護理：其為最常見的并發(fā)癥，如無預(yù)防措施發(fā)生率為40%88%，術(shù)后應(yīng)密切注意觀察肢體有無腫脹情況，肢端皮膚顏色、溫度及有無異常感覺、有無被動牽拉足趾痛，有無胸悶、呼吸困難，發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的形成或繼發(fā)肺栓塞。對高齡、肥胖、心功能不全患者，可使用彈力繃帶、彈力襪、下肢靜脈泵、足底泵或口服阿司匹林、華法令、低分子右旋糖酐肝素等藥物預(yù)防用藥期間要注意觀察皮膚黏膜的出血情況定時檢測凝血酶原時間，預(yù)防突發(fā)性出血。感染的觀察和護理：感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有災(zāi)難性的并發(fā)癥，發(fā)生率為根據(jù)累及范圍分為淺層感染（未累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)）和深部感染（累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)根據(jù)起病及病程，分為早期感染和慢性或遲發(fā)性感染。在護理上術(shù)后要保持傷口敷料的清潔干燥和引流管的通暢一旦污染及時更換密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀；抬高患肢，指導(dǎo)早期行患肢肌肉的靜力收縮運動以促進患肢血液循環(huán)利于消腫和傷口的愈合如術(shù)后體溫持續(xù)升高，3后切口疼痛加劇，血實驗室檢查提示白細胞、中性粒細胞百分比升高，胸部X線示正常時，要考慮切口感染。預(yù)防術(shù)后感染要嚴格手術(shù)操作和手術(shù)室環(huán)境，圍手術(shù)期正規(guī)使用抗生素，盡量避免或縮短插導(dǎo)尿管時間；出院時要告知患者，要防止膝關(guān)節(jié)的遠期感染，及時治療牙周炎，扁桃體炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮膚感染。術(shù)后感染的治療措施包括：單純抗生素治療、切開清創(chuàng)引流、關(guān)節(jié)切除成形術(shù)一期或二期行假體再置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥還包括血管損傷、皮膚壞死、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬等。三、健康教育（一）功能鍛煉全膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉主要以肌力關(guān)節(jié)活動度和步態(tài)訓(xùn)練為主分四個階段進行。．第一階段：術(shù)后0-2天，此期患肢大棉墊加壓包扎，康復(fù)訓(xùn)練主要是通過肌肉的等長收縮進血液循環(huán)止肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓的形成方法：加強股四頭肌、腘繩肌的等長收縮訓(xùn)練，用力收縮10，放松秒，10／組，2-3組／天；同時做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運動，盡可能的背伸秒，跖屈10，10／組，2-3組／天。．第二階段：術(shù)后3-5天，此期患肢大棉墊已拆除，傷口引流管已拔，康復(fù)訓(xùn)練主要是通過增加股四頭肌和腘繩肌的肌力患膝關(guān)節(jié)的主被動伸屈活動促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動度在繼續(xù)鍛煉股四頭肌，腘繩肌肌力的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患肢行直腿抬高鍛煉，患肢抬高時要盡量保持在空中的停留時間，次數(shù)由少到多，以不引起疲勞為宜。膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動(CPM)：于引流管拔除后進行．CPM訓(xùn)練時起始角度為°，終止角度為°，在l-2分鐘內(nèi)完成一次屈伸活動，l小時／次，2次／天。根據(jù)患者對疼痛的耐受程度每天遞增°-°，盡量在l周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)的屈曲角度達到°或以上。膝關(guān)節(jié)主動屈伸運動：患者平臥位，移去膝下軟枕，醫(yī)護人員一手托在患者膝下一手托住足跟行屈膝活動當感覺疼痛時囑患者足跟沿床面慢慢伸直膝關(guān)節(jié)如此反復(fù)幅度由小到大動量由少到多漸過渡到主動屈伸膝鍛煉。．第三階段：術(shù)后天2周，此期患肢傷口疼痛已緩解，在繼續(xù)加強患肢肌力和膝關(guān)節(jié)活動度的同時進行步態(tài)訓(xùn)練方法鼓勵患者盡早下床開始扶步行器或在床尾練習(xí)站立此時重心在健側(cè)下肢患肢根據(jù)個體差異不負重或部分負重以后重心逐漸向患肢過渡開始扶步行器或拐杖行走行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動步行器向前。第四階段出院后功能鍛煉的目的是增加患肢的膝關(guān)節(jié)活動度和負重能力，進一步加強下肢平衡功能、本體感覺、肌力的訓(xùn)練，改善日常生活的自理能力。(l)繼續(xù)做好股四頭肌、腘繩肌的肌力訓(xùn)練，如坐位、仰臥位時的伸腿、直腿抬高俯臥位時的屈膝訓(xùn)練同時加強膝關(guān)節(jié)屈伸活動的主動或抗阻力圳練如手拉扶手下蹲、踏車、上下樓梯等訓(xùn)練。進一步加強患肢的負重訓(xùn)練，負重力量逐漸遞增，直到可以完全負重。(3)加強行走訓(xùn)練，訓(xùn)練時抬頭挺胸，雙目平視前方，臀部不要翹起。值得注意的是：在整個康復(fù)訓(xùn)練過程中要遵循循序漸進的原則，訓(xùn)練量應(yīng)由小到大，以不引起患膝明顯疼痛為宜；每日訓(xùn)練前要詢問患者自我感覺，有無不適反應(yīng)，以判斷運動量的大小運動后要注意膝關(guān)節(jié)有無腫脹情況在訓(xùn)練行走時要做好安全保護尤其對有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者有較嚴重的屈膝障礙患者夜間休息時可用石膏托固定于伸膝位.，持續(xù)4-6周。四、出院指導(dǎo)休息接受全膝關(guān)節(jié)置換后要避免劇烈運動4周內(nèi)不做主動下蹲動作，行走時不可急?；蝮E然旋轉(zhuǎn)為了減少對膝關(guān)