急診常用藥物的臨床應(yīng)用

內(nèi)容急診科常用藥物介紹急診常見急癥的藥物治療12當(dāng)前1頁，總共58頁。1.藥物分類呼吸興奮劑抗休克血管活性藥抗心力衰竭藥

抗心絞痛藥降壓藥抗心律失常藥平喘藥

止血藥

當(dāng)前2頁，總共58頁。（一）呼吸興奮劑作用機理及分類作用機理直接或間接興奮延腦的呼吸中樞，使呼吸加快加強，增加通氣量，用于防止或治療肺泡通氣降低。按其作用部位分：1)選擇性作用于呼吸中樞：二甲弗林、貝林格等2)選擇性作用于外周化學(xué)感受器：阿米三嗪、洛貝林等3)對中樞和外周均有作用：尼可剎米、香草二乙胺、CO2、H+等當(dāng)前3頁，總共58頁。常用呼吸興奮劑及其臨床療效評價尼可剎米/可拉明/二乙煙酰胺

（0.375g/1.5ml）用于中樞性呼吸抑制及各種原因引起的呼吸抑制(尤嗎啡所致呼衰)作用溫和（適于輕癥）、短暫，僅數(shù)分鐘，但安全范圍大iv/ih/im，成人一次，極量一次1.25g，必要時1~2小時重復(fù)用藥

，可連續(xù)注射7次。間隙12小時后根據(jù)病情再次給藥能直接興奮延髓呼吸中樞，也可刺激外周頸動脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，從而使呼吸加快加深，并提高呼吸中樞對CO2的敏感性ADR：嘔吐，出汗；過量可致血壓上升，心動過速，肌震顫及僵直。當(dāng)前4頁，總共58頁。常用呼吸興奮劑及其臨床療效評價洛貝林哌啶衍生物

/山梗菜堿（3mg/1ml）

用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制。臨床上常用于新生兒窒息，一氧化碳、阿片中毒等。作用迅速但短暫，僅維持?jǐn)?shù)分鐘iv療效顯著，成人每次3mg，必要時每30分鐘重復(fù)使用。新生兒窒息可注入臍靜脈每次3mg。也可以肌內(nèi)或皮下注射，劑量同（煙堿樣作用）通過刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器(N1受體)，反射地興奮呼吸中樞大劑量可興奮迷走神經(jīng)而導(dǎo)致心動過緩，傳導(dǎo)阻滯，過量時可興奮交感神經(jīng)節(jié)皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)而導(dǎo)致心動過速

當(dāng)前5頁，總共58頁。（二）抗休克血管活性藥化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用與腎上腺素相似的胺類藥物，其作用與交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)相似。它們通過與腎上腺素能受體結(jié)合而其作用。常用藥物（基本藥物目錄）：腎上腺素、去甲腎上腺素

、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺當(dāng)前6頁，總共58頁。作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮α和β受體，其作用與交感神經(jīng)興奮時所產(chǎn)生的癥狀極其相似。臨床應(yīng)用：

(1)心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：可以靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，偶爾也可以心內(nèi)注射。靜脈注射時劑量是1mg，每2—3分鐘一次。亦可1mg、3mg、5mg間隔2—3分鐘給入。大劑量給藥方案能提高心肺復(fù)蘇的成功率，但不能降低死亡率，現(xiàn)不主張常規(guī)應(yīng)用。一腎上腺素(Adrenaline)當(dāng)前7頁，總共58頁。(2)搶救過敏性休克：能收縮血管，興奮心肌，升高血壓，松馳支氣管平滑肌?？梢跃徑膺^敏性休克所致的心跳微弱，血壓下降和呼吸困難等癥狀。用法：0.5—1mg皮下注射或小劑量靜脈滴注。一腎上腺素(Adrenaline)當(dāng)前8頁，總共58頁。（3）解除支氣管哮喘：能興奮β

受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘。同時，能收縮肺血管，改善其它支氣管擴張劑引起的通氣血流比例失調(diào)。用法：皮下注射，每次0.25mg–0.5mg，極量1mg。一腎上腺素(Adrenaline)當(dāng)前9頁，總共58頁。（4）與局麻藥物配伍應(yīng)用。（5）治療某些過敏性疾病。（6）青光眼的治療。一腎上腺素(Adrenaline)當(dāng)前10頁，總共58頁。3不良反應(yīng)：

心悸、煩燥、頭痛、血壓升高及室

心律失不常。

4注意事項：

(1)器質(zhì)性心臟病、高血壓、動脈硬化、

糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。

(2)不可與氯仿、氟烷、洋地黃、銻劑

等合用。

(3)酸性環(huán)境中作用降低，與堿性藥物

混合后失效。一腎上腺素(Adrenaline)當(dāng)前11頁，總共58頁。多巴胺2~5μg/kg/min多巴胺樣作用腎血管擴張利尿小劑量中等劑量大劑量去甲腎上腺素的化學(xué)前體，既有α受體激動作用，又有β受體激動作用，此外還有特異性受體—多巴胺受體1和受體2的作用，生理條件下具有血管擴張作用。臨床應(yīng)用中，其作用是濃度相關(guān)性。10~20μg/kg/min興奮α受體內(nèi)臟血管收縮升壓5~10μg/kg/min興奮β受體正性肌力+擴血管強心當(dāng)前12頁，總共58頁。臨床應(yīng)用中，其作用是濃度依賴性的。

(1)2-4ug/kg/min起多巴胺樣激動作用，

有輕度正性肌力作用和腎血管擴張

作用。

(2)5-10ug/kg/min主要興奮受β體，

興奮心肌，起正性肌力作用，

同時也具有血管擴張作用。

(3)10-20ug/kg/min，α受體興奮，

內(nèi)臟血管收縮，血壓升高。

二多巴胺(Dopamine)當(dāng)前13頁，總共58頁。

2應(yīng)用：

(1)治療各種原因引起的休克。

(以中、大劑量為主。)

(2)治療心功能不全。

(以中、小劑量為主。)

(3)因腎動脈血流減少相關(guān)的水腫。

(小劑量。)

(4)治療腎功能不全。

(以小劑量為主，現(xiàn)不主張用于

急性腎功不全的少尿期。)二多巴胺(Dopamine)當(dāng)前14頁，總共58頁。3不良反應(yīng)：

主要是劑量過大或注射速度過快引起的心動過速、心律失常以及腎動脈收縮所致腎功能不全。

4注意事項：

(1)周圍血管性疾病應(yīng)用時應(yīng)注意周

圍循環(huán)，以免缺血、壞死。

(2)注射部位血管的刺激。

(3)不能與堿性藥物混合應(yīng)用。

二多巴胺(Dopamine)當(dāng)前15頁，總共58頁。1作用：是人工合成的兒茶酚胺類藥物，通過激動β受體，具有很強的正性肌力作用，在增加心肌收縮力的同時，伴有左室充盈壓的下降，其作用具有劑量依賴性。常用劑量是5-20ug/kg/min。

2臨床應(yīng)用：

(1)急慢性心力衰竭。

(2)心源性休克。

(3)術(shù)后低排血量綜合征。

三多巴酚丁胺(Dobutamine)當(dāng)前16頁，總共58頁。3不良反應(yīng)：

過量時引起血壓升高或心動過速。

4注意事項：

(1)特發(fā)性肥厚性心肌病、高血壓、妊娠

(2)房顫病人，應(yīng)先用洋地黃制劑。

(3)忌與受β體阻滯合用。

(4)忌與堿性藥物混用。

三多巴酚丁胺(Dobutamine)當(dāng)前17頁，總共58頁。

1作用：興奮α受體，使外周血管收縮，

對β受體有弱的興奮作用。

2應(yīng)用：用于休克的治療，有效治療劑量

是5-10ug/kg/min。

(常與多巴胺合用，其比例是3：2)。

3不良反應(yīng)：

頭痛、惡心、嘔吐、高血壓、反射性心動過緩。四.間羥胺(Metaraminol)阿拉明(Aramine)當(dāng)前18頁，總共58頁。

4注意事項：

(1)用藥10分鐘再根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度。

(2)器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢、

糖尿病忌用。

(3)不宜與單氧化酶抑制劑合用。

(4)不宜與洋地黃或其他擬腎上腺素藥合用。

(5)可出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。

四.間羥胺(Metaraminol)阿拉明(Aramine)當(dāng)前19頁，總共58頁。（三）抗心力衰竭藥加強心肌收縮力、減慢心率、減慢傳導(dǎo)、提高自律性常用藥物：去乙酰毛花苷注射液（/西地蘭）（0.4mg/2ml）作用機理：通過正性肌力作用，增強搏出量和回心血量，緩解動脈缺血靜脈淤血。適應(yīng)證：急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重，室上性心動過速，心房顫動與心房撲動。用法：NS20ml+0.2~0.4mgiv＞15分鐘，24小時總量不超過1.6mg注意事項：洋地黃中毒或過敏、房顫及房撲伴顯性預(yù)激、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌梗死后最初6小時禁用。當(dāng)前20頁，總共58頁。（四）抗心絞痛藥作用使外周動、靜脈擴張，血壓下降，回心血量減少。心室容積縮小，因而減低心肌的耗氧量。使左心室舒張末壓力和室壁張力下降，有利于血流向缺血區(qū)流動。當(dāng)前21頁，總共58頁。（四）抗心絞痛藥當(dāng)前22頁，總共58頁。（五）降壓藥臨床常用的降壓藥：利尿劑β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑急診一般常用的靜脈降壓藥：硝普鈉

當(dāng)前23頁，總共58頁。直接血管擴張劑，對A、V均有強大擴張作用。作用迅速（1-2min），失效亦快（停藥后1-3min）適應(yīng)證：大多數(shù)高血壓急癥、急性左心衰竭、心源性休克用法：50mg溶于5%GS250~500

ml中，1～3（極量10）μg/（kg?min）注意事項：避光使用，治療液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)輸，12h內(nèi)用完，注意硫氰酸鹽中毒，一般使用不超過72小時；停藥時應(yīng)，長期使用者停藥逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以免出現(xiàn)癥狀“反跳”。常用制劑：粉針：50mg/支。置陰涼處、嚴(yán)格避光。硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）當(dāng)前24頁，總共58頁。（六）抗心率失常藥當(dāng)前25頁，總共58頁。（七）平喘藥支氣管擴張藥：

β受體激動藥：異丙腎（非選擇性，受體耐受、心悸，現(xiàn)少用）；β2受體激動藥：沙丁胺醇（氣霧、口服）；

M-膽堿受體阻斷藥：異丙托溴銨氣霧劑；茶堿類：氨茶堿、二羥丙茶堿；過敏遞質(zhì)阻釋劑腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松、地塞米松口服或靜脈等當(dāng)前26頁，總共58頁。（七）平喘藥當(dāng)前27頁，總共58頁。（八）止血藥全身止血藥：促進凝血因子活性：維生素K、酚磺乙胺、凝血酶原復(fù)合物；抗纖維蛋白溶解：氨甲苯酸；收縮血管：腎上腺色腙、血管升壓素等；局部止血藥：

如凝血酶、8％去甲腎上腺素溶液、云南白藥等。當(dāng)前28頁，總共58頁。全身止血藥促進凝血功能抗纖維蛋白溶解促進血管收縮維生素K酚磺乙胺氨甲苯酸6-氨基己酸氨甲環(huán)酸腎上腺色腙卡絡(luò)磺鈉垂體后葉素凝血因子制劑

凝血因子VIII血凝酶…↑PLT數(shù)目、功能，↑毛細血管的抵抗力、↓通透性↓毛細血管通透性↑斷裂端回縮→血管平滑肌，收縮毛細血管、A、v，↓內(nèi)臟血流10~20mg/dim/ih/iv0.25~0.75givgtt/im/ivbid/tid0.25～0.5givgtttid/qid20mgimbid60~80mg/次ivgtt1U1m/ih/ivq12/q6h6~12U/次ivgtt當(dāng)前29頁，總共58頁。（八）止血藥當(dāng)前30頁，總共58頁。2.急診常見急癥的藥物治療一）二）四）失血性休克心、肺、腦復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用

急性重癥哮喘的藥物治療

三）急性左心衰竭的藥物治療

當(dāng)前31頁，總共58頁。（一）失血性休克失血性休克：因較大的血管破裂，丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動過速。常見病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折、內(nèi)臟出血、消化道出血、呼吸道大咯血、動脈瘤破裂出血等。搶救的重點：補充血容量（糾正休克）止血（原發(fā)病治療）當(dāng)前32頁，總共58頁。（一）失血性休克補充血容量的原則“需要多少、補充多少”所需要的血容量常大大超過正常血容量（7~8%W）治療時先輸含鈉晶體液，再酌情輸膠體液或全血輸液速度：原則上先快后慢

確保輸液的途徑通暢（靜脈通路至少2條）降低血粘稠度改善微循環(huán)，增加臟器灌注恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能….限制性液體復(fù)蘇(活動出血、腦損傷等)當(dāng)前33頁，總共58頁。生理鹽水(0.9%Nacl)：滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml左右。乳酸林格氏液：滲透壓及電解質(zhì)同血漿，補容外還可糾正酸中毒，但過量可致乳酸堆積。碳酸氫鈉林格氏液：林格氏液500ml+5%NaHCO340~50ml)

減少乳酸堆積。盡量不予葡萄糖，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及進一步降低血容量；尤其伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者應(yīng)禁止補充含糖液體，因輸注含糖液體后可引起和加重再灌注損傷；晶體液種類當(dāng)前34頁，總共58頁。僅擴充血管內(nèi)容量，不能補充組織間液，達不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時補充大量膠體液則利少弊多。常用：706代血漿，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿時慎用，24h內(nèi)不宜超過1000ml，白蛋白為血制品，不僅價格昂貴，而且有污染可能。一般先輸入1~2L晶體液，再補充0.5~1L膠體液（晶膠3:1）膠體液當(dāng)前35頁，總共58頁?！?/p>

急診搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%●

單純擴容，嚴(yán)禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”●全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld等)●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品

擴容效果不理想，不可單純用于擴容并發(fā)危險性大當(dāng)前36頁，總共58頁。補充液體總量：可達丟失量的2~3倍。補充各類液體的比例：失血量(占總血量%)晶體膠體血液

<20%可用晶體液,也有學(xué)者認(rèn)為未休克時可用右旋糖酐

20~40%311.041~80%311.5>80%31≥2當(dāng)前37頁，總共58頁。注：臨床實踐已證明，應(yīng)用電解質(zhì)溶液治療休克其療效遠比單純輸血為佳。在基層缺乏血源的緊急情況下，可以提高漿滲透壓，使液體在細胞內(nèi)外重新分布，增加細胞外液容量，減少血液粘滯度，改善血循環(huán)并減輕組織水腫。在急診或轉(zhuǎn)診途中生命體征能很快恢復(fù)，療效滿意，可為后繼的搶救工作贏得寶貴時間。當(dāng)前38頁，總共58頁。（二）心、肺、腦復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用-2建立靜脈通道給藥途徑：靜脈給藥－優(yōu)選;氣管給藥－其次;心內(nèi)給藥－不主張;

骨髓內(nèi)給藥（最快）－≤６歲.靜脈給藥部位：中心靜脈或頸外靜脈√肘關(guān)節(jié)或以上部位靜脈√手背或足背部位靜脈×正確方法：給藥后用生理鹽水沖洗或加快輸液速度;

肘關(guān)節(jié)以上靜脈給藥則抬高給藥肢體。停止CPR、穿刺可能損傷肺心臟血管當(dāng)前39頁，總共58頁。（二）心、肺、腦復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用-3氣管內(nèi)給藥劑量：靜脈給藥的２－２.５倍;

常用藥物有:腎上腺素、阿托品、利多卡因。方法：將所需的藥物稀釋到10ml，通過氣管導(dǎo)管注入氣管內(nèi)，立即擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機，使藥液盡快到達肺泡進入肺循環(huán)當(dāng)前40頁，總共58頁。（二）心、肺、腦復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用-4首選藥物：腎上腺素、加壓素鹽酸腎上腺素

機制：主要作用于α、β受體（冠脈分布最密集）作用：增加心肌和外周血管阻力,興奮心室高低起搏點→HR↑心排量↑→冠脈、腦血流↑灌注壓↑→改善心肌缺血→利于心臟復(fù)跳。劑量：經(jīng)典用法：腎上腺素１mg中劑量：腎上腺素2~５mg遞增量：腎上腺素１mg~３mg~５mg高劑量：腎上腺素0.1mg／kgiv/稀釋后氣管注入每3-5min一次在第一或二個周期胸外按壓中，嘗試靜脈注射腎上腺素當(dāng)前41頁，總共58頁。（二）心、肺、腦復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用-6阿托品

阿托品為抗膽堿能藥，用于心室停搏。它可以通過解除迷走神經(jīng)張力作用，加速竇房結(jié)放電和改善房室傳導(dǎo)。劑量：靜脈注射1.0mg，5分鐘后可重復(fù)。亦可經(jīng)氣管注入。注意：如心搏已恢復(fù)，心率又較快，就不宜用阿托品，特別是急性心肌梗死患者。因加速心率可以加重心肌缺血，擴大梗死面積。當(dāng)前42頁，總共58頁。利多卡因

用于處理急性心肌梗死并發(fā)多發(fā)性室性期前收縮時的首選藥，也是用于處理室性顫動的第一線藥物。劑量：利多卡因1～2mg/kg體重，靜脈注射，速度不宜超過50mg/min。也可由氣管給藥。緊接著可以靜脈滴注維持，防止心室顫動復(fù)發(fā)，滴速為2～4mg/min。如室性期前收縮持續(xù)，可以每10分鐘加注0.5mg/kg體重的利多卡因。（二）心、肺、腦復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用-7當(dāng)前43頁，總共58頁。碳酸氫鈉

碳酸氫鈉已不再作為心臟驟停時的第一線藥物。目前認(rèn)為在復(fù)蘇的最初10分鐘以內(nèi)，不宜使用碳酸氫鈉。如經(jīng)過心肺復(fù)蘇、電除顫等以后，血氣分析發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，此時可考慮用適量的碳酸氫鈉，以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒。劑量：1.0mmol/kg體重（如為8.4%碳酸氫鈉溶液，1mmol=1ml，如為5.0%的溶液，1ml=0.6mmol），靜脈滴注較好。（二）心、肺、腦復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用-8當(dāng)前44頁，總共58頁。多巴胺在目前常與間羥胺聯(lián)合應(yīng)用于心肺復(fù)蘇后心臟搏動已恢復(fù)，但尚不能保持正常血壓時。劑量：2～20μg/（kg?min），靜脈滴注?？捎渺o脈輸液泵調(diào)整劑量，從較小量開始，達到理想的程度。（二）心、肺、腦復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用-9間羥胺（阿拉明）

α-受體興奮劑，但對腎血流量影響不明顯，所以無損于腎功能。它主要升高平均血壓，對腦供血有利。常與多巴胺合用。劑量：2～5mg，iv，10～15分鐘可重復(fù)，或取20～100mg間羥胺加于5%GS500ml中靜脈滴注。當(dāng)前45頁，總共58頁。藥物除顫

首選－利多卡因,其次－普魯卡因酰胺,尖端扭轉(zhuǎn)型室速－硫酸鎂復(fù)蘇時補液問題不宜：含糖液體，可損害腦細胞,缺氧→乳酸↑→加重組織酸中毒，應(yīng)激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對腦保護可能有不良作用，可引起一過性高血糖并增加肝、肺負擔(dān)。應(yīng)選：pH在6-6.8的林格氏液或生理鹽水;出血先補鹽后補膠體,林格氏液+代血漿.盡快補液,但血溶量正常者補液無益，易引起肺水腫（二）心、肺、腦復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用-10當(dāng)前46頁，總共58頁。（三）急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。

搶救原則

迅速改善氧合作用（糾正缺氧），降低升高的肺毛細血管靜水壓，加強心肌收縮力，和消除患者的焦慮，糾治誘因或病因。當(dāng)前47頁，總共58頁。（三）急性左心衰竭的藥物治療（嗎啡、哌替啶）（氨茶堿、二羥丙茶堿）（首選袢利尿劑呋塞米）（硝酸酯類藥物、硝普鈉..）（毛花甙C、多巴胺、多巴酚丁胺等）當(dāng)前48頁，總共58頁。嗎啡藥理作用：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、興奮平滑肌，擴張外周血管、抑制呼吸用法：2.5~5.0mgiv/ih/im。每15分鐘可重復(fù)1次，共2～3次；注意：伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導(dǎo)致血壓下降。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、

COPD等患者禁忌使用。哌替啶：50~100mg肌肉注射。鎮(zhèn)靜劑當(dāng)前49頁，總共58頁。支氣管解痙劑

氨茶堿作用機制：

擴張支氣管，舒張冠脈、外周血管及膽管平滑肌，增加心肌收縮力及輕微的利尿作用。用法：氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后iv（10min），4~6h可重復(fù)一次；或以0.25~0.5mg/kg.h靜脈滴注。每日總量不超過1.0～1.5g。二羥丙茶堿（0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/h）注意：此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。當(dāng)前50頁，總共58頁。利尿劑呋塞米（首選）作用機制：迅速降低肺毛細血管壓和左心室充盈壓而改善癥狀。用法：首劑20～40mg靜脈注射，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg利尿劑效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪（25~50mg

bid）螺內(nèi)酯（20~40mg/d）

臨床研究表明：利尿劑小劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。當(dāng)前51頁，總共58頁。血管擴張劑硝酸甘油：（首選）作用機制：擴張靜脈容量血管，降低前負荷，較大劑量可同時降低負荷；尚可增強腎臟對利尿劑的反應(yīng)。用法：①舌下含服：首次0.3mg，5分鐘后測血壓，再給0.6mg，

5分鐘后再測血壓，以后每10分鐘給0.6mg；②靜脈滴注：一般用5～10mg加入5%～10%GS250ml，

10μg/min開始，可每隔5分鐘增加10μg/min，最大100μg/min為止。病情穩(wěn)定后漸減量至停藥，突然中止滴注可能引起癥狀反跳。硝酸異山梨酯:靜脈滴注5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。至癥狀改善或SBP降至90～100mmHg，或硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者當(dāng)前52頁，總共58頁。血管擴張劑硝普鈉作用機制：擴張動、靜脈，同時降低前、后負荷。用法常先靜脈滴注5%～10%GS，再加入硝普鈉，從10μg/(kg·min)開始滴入，可每隔5分鐘增加10μg/（kg·min），直至癥狀改善，血壓由原水平下降30mmHg或血壓已降至90～100mmHg，最大劑量400μg/（kg·min）為止。停藥時應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以免出現(xiàn)