直腸癌臨床路徑

直腸癌臨床路徑臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天。一、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.可R0切除的直腸癌（Ⅰ期、Ⅱ和部分

III期）。年紀(jì)為18~70歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病患者。基礎(chǔ)疾病包含：1、心臟疾?。喊肽晷睦锕２∈?、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、EF<50%、使用抗凝藥、嚴(yán)重心律失態(tài)（需裝起搏器者）、室壁瘤等；2、肺有關(guān)疾?。褐囟韧夤δ茏璧K、COPD患者、肺部感染患者；3、腦血管有關(guān)：腦梗后遺癥、半年內(nèi)新發(fā)腦血管不測(cè)者；4、內(nèi)分泌有關(guān)：血糖控制不好糖尿病患者、糖尿病后遺癥或并發(fā)癥患者、甲亢、甲減5、器官移植、長(zhǎng)久服用免疫克制劑患者、既往消化系統(tǒng)腫瘤病史者、既往胃腸盆腔臟器外科手術(shù)史者（純真闌尾切除者除外）；6、血管系統(tǒng)：血管變異、靜脈血栓、大血管動(dòng)脈瘤7、歸并消化道阻塞、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（NRS2002>=3分、PGSGA）、近期嚴(yán)重出血（Hb<80g）8、其余：孕婦、精神疾病患者有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)絕對(duì)禁忌證。二、術(shù)前準(zhǔn)備必需的檢查：1）血慣例、尿慣例、糞便慣例+潛血；（2）凝血功能，生化全套，血清腫瘤標(biāo)記物（消化道六項(xiàng)），血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結(jié)腸鏡；（4）胸部X線檢查或胸部平掃CT，必需時(shí)加強(qiáng)；（5）全腹部加強(qiáng)CT、腹部MRI檢查。2.依據(jù)患者病情可選擇的檢查：（1）高齡、危重患者應(yīng)行血?dú)馄饰觥⒎喂δ芗俺曅膭?dòng)圖檢查；身ECT進(jìn)行篩查；（3）歸并其余疾病應(yīng)行有關(guān)檢查，如心肌酶、

（2）疑似骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)行全BNP等3.腸道準(zhǔn)備：1）無(wú)腸阻塞病例：于術(shù)前12-24小時(shí)開始口服瀉藥，2-3小時(shí)內(nèi)服完。（2）不完整性腸阻塞病例：于住院當(dāng)天起每天口服兩次小劑量瀉藥。（3）完整性腸阻塞病例：禁忌任何方式的腸道準(zhǔn)備。簽訂手術(shù)及其余有關(guān)贊同書三、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用機(jī)遇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：術(shù)前小時(shí)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超出3小時(shí)可再給第二劑。四、手術(shù)日為住院第4天麻醉方式：渾身麻醉或靜脈復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：直腸癌根治切除（Dixon、Miles、柱狀切除）。手術(shù)內(nèi)固定物：部分患者可能使用腸道符合器等。術(shù)頂用藥：麻醉慣例用藥。輸血：依據(jù)術(shù)中狀況而定。病理：術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)中應(yīng)行迅速組織活檢；術(shù)后切除標(biāo)本所有送病理。五、住院后第5-13天（術(shù)后1-9天）治療保持水電解質(zhì)均衡，酌情賜予腸外營(yíng)養(yǎng)治療。依據(jù)患者病情，盡早拔掉胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。鼓舞術(shù)后初期下床活動(dòng)，排氣后可酌情進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。術(shù)后隔日腹部切口換藥；切口味染時(shí)應(yīng)實(shí)時(shí)勢(shì)部拆線，引流。術(shù)后第1天、3天和5天復(fù)查血慣例、肝功能、電解質(zhì)等，依據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和腸外營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后第9天腹部切口拆線。六、出院標(biāo)準(zhǔn)病人一般狀況優(yōu)秀，基本恢復(fù)正常飲食和腸道功能。體溫正常，腹部檢查無(wú)陽(yáng)性體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。腹部切口Ⅱ/甲愈合。七、變異及原由剖析有影響手術(shù)的歸并癥，需要進(jìn)行有關(guān)的診斷和治療。關(guān)于完整腸阻塞患者，可一期行雙腔造口術(shù)，緩解阻塞癥狀后可行化療。圍手術(shù)期并發(fā)癥可能造成住院日延伸或花費(fèi)高出參照標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生以為的變異原由。直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)者，酌情辦理。患者其余原由的變異直腸癌臨床路徑表單患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年代日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主□咨詢病史與體格檢查□上司醫(yī)師查房□簽訂手術(shù)知情贊同書、自花費(fèi)要□上司醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估□達(dá)成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估品協(xié)議書、輸血贊同書診□達(dá)成上司醫(yī)師查房記錄□依據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)□麻醉科醫(yī)師看患者并達(dá)成療□確立診斷和手術(shù)日期行術(shù)前分期，制定手術(shù)方案“麻醉前評(píng)估”工□向患者及家眷交待圍手術(shù)期作注意事項(xiàng)長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：□外科護(hù)理慣例□外科護(hù)理慣例□外科護(hù)理慣例□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□無(wú)渣半流飲食□無(wú)渣半流飲食暫時(shí)醫(yī)囑：重暫時(shí)醫(yī)囑：□患者既往疾病基礎(chǔ)用藥□術(shù)前醫(yī)囑：□血慣例、尿慣例、大便慣例□口服緩瀉劑□慣例準(zhǔn)備明天在全麻下行◎點(diǎn)□生化全套、血型、凝血功能、暫時(shí)醫(yī)囑：直腸癌根治術(shù)或腹腔鏡下直消化道腫瘤標(biāo)記物、感染性□術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)不良或腸癌根治術(shù)醫(yī)疾病篩查消化道阻塞患者）□明晨禁食水□胸片、心電圖、腹盆腔CT□明晨留置胃管囑□結(jié)腸鏡和病理檢查□備皮□肺功能、超聲心動(dòng)圖、MRI、□當(dāng)晚第二天晨腸道準(zhǔn)備各一次PET-CT（必需時(shí)）□抗菌藥物（術(shù)前30分鐘）□介紹病房環(huán)境及有關(guān)制度□住院第二日晨空肚留取化驗(yàn)□手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌□住院護(hù)理評(píng)估□實(shí)行相應(yīng)級(jí)別護(hù)理藥物皮試□指導(dǎo)并輔助患者到有關(guān)科室□飲食指導(dǎo)□手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物件準(zhǔn)備主要□有關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)□手術(shù)前心理勸導(dǎo)及手術(shù)有關(guān)進(jìn)行檢查護(hù)理□腸道準(zhǔn)備知識(shí)的指導(dǎo)□見(jiàn)告特別檢查（如結(jié)腸鏡、工作□見(jiàn)告患者檢查日晨禁食水□見(jiàn)告患者術(shù)日晨禁食水下消化道造影等）注意事項(xiàng)病情□無(wú)□有，原由：□無(wú)□有，原由：□無(wú)□有，原由：變異1.1.1.記錄2.2.2.時(shí)間住院第5天住院第6天住院第7天（手術(shù)日）（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）主□術(shù)中分期，依據(jù)分期決定手術(shù)□上司醫(yī)師查房，敵手術(shù)及手術(shù)□上司醫(yī)師查房，確立有無(wú)手范圍切口進(jìn)行評(píng)估，確立有無(wú)手術(shù)術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口味染要□確立有無(wú)麻醉并發(fā)癥并發(fā)癥和手術(shù)切口味染□達(dá)成術(shù)后病程記錄和上司醫(yī)診□上司醫(yī)師查房□達(dá)成術(shù)后病程記錄和上司醫(yī)師查房記錄療□確立有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥師查房記錄□依據(jù)引流狀況決定拔掉引流工□向患者及其家眷交待手術(shù)后管作注意事項(xiàng)長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：□外科術(shù)后護(hù)理慣例□外科術(shù)后護(hù)理慣例□外科術(shù)后護(hù)理慣例□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食水□禁食水□禁食水□吸氧□測(cè)BP、P、SPO2q6h□測(cè)BP、P、SPO2q6h□心電監(jiān)護(hù)□測(cè)血糖q6h□測(cè)血糖q6h□測(cè)BP、P、SPO2q1h□腹腔置引流管接無(wú)菌袋□腹腔置引流管接無(wú)菌袋重□胃腸減壓接負(fù)壓吸引□留置尿管接無(wú)菌袋□留置尿管接無(wú)菌袋點(diǎn)□記進(jìn)出量□制酸劑□制酸劑醫(yī)□腹腔置引流管接無(wú)菌袋□抗菌藥物（必需時(shí)）□抗菌藥物（必需時(shí)）囑□留置尿管接無(wú)菌袋□鎮(zhèn)痛劑（必需時(shí)）□鎮(zhèn)痛劑（必需時(shí)）□制酸劑□三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)□三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)□抗菌藥物暫時(shí)醫(yī)囑：暫時(shí)醫(yī)囑：□鎮(zhèn)痛劑（必需時(shí)）□補(bǔ)液（必需時(shí)）□依據(jù)狀況行胸片、腹部超聲、暫時(shí)醫(yī)囑：CT檢查□補(bǔ)液□依據(jù)狀況決定能否需要復(fù)查□復(fù)查血慣例、生化全套血慣例、生化等□術(shù)日晨達(dá)成術(shù)前慣例準(zhǔn)備□履行一級(jí)護(hù)理□履行級(jí)別護(hù)理□置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜□禁食水□禁食水脈輸注抗菌藥物□半臥位□察看患者病情變化主□全麻復(fù)蘇物件準(zhǔn)備□察看患者病情變化□書寫重癥護(hù)理記錄要□履行一級(jí)護(hù)理□書寫重癥護(hù)理記錄□正確記錄進(jìn)出量護(hù)□察看患者狀況□正確記錄進(jìn)出量□各樣引流管的察看與護(hù)理理□正確記錄進(jìn)出量□各樣引流管的察看與護(hù)理□輔助患者床上活動(dòng)，促使腸工□各樣引流管的察看與護(hù)理□輔助患者床上活動(dòng)，促使腸蠕蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生作□腹壁造口患者履行造口護(hù)理動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)慣例□用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)□心理勸導(dǎo)和生活護(hù)理□評(píng)估患者痛苦等級(jí)，實(shí)行痛苦護(hù)理病情□無(wú)□有，原由：□無(wú)□有，原由：□無(wú)□有，原由：變異1.1.1.記錄2.2.2.時(shí)間住院第8-11天住院第12-17天（術(shù)后第3-7天）（術(shù)后第8-12天）□上司醫(yī)師查房，敵手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)□上司醫(yī)師查房，手術(shù)成效評(píng)估主要估，確立有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口味染□依據(jù)引流狀況決定拔掉引流管診斷□依據(jù)引流狀況決定拔掉胃、尿管工作□依據(jù)引流狀況決定拔掉引流管長(zhǎng)久醫(yī)囑：長(zhǎng)久醫(yī)囑：□外科二級(jí)護(hù)理慣例□外科二級(jí)護(hù)理慣例□流質(zhì)飲食（酌情）□飲食（逐漸恢復(fù)）□測(cè)血糖q6h暫時(shí)醫(yī)囑：□腹腔置引流管接無(wú)菌袋□測(cè)BP、P、SPO2重□留置尿管接無(wú)菌袋□拔掉引流管點(diǎn)□制酸劑（必需時(shí)）□拆線醫(yī)□抗菌藥物（必需時(shí)）囑□鎮(zhèn)痛劑（必需時(shí)）□三升袋靜脈營(yíng)養(yǎng)（必需時(shí)）暫時(shí)醫(yī)囑：□測(cè)BP、P、SPO2□依據(jù)狀況行胸片、腹部超聲、CT檢查□依據(jù)狀況決定能否需要復(fù)查血慣例、生化等□履行級(jí)別護(hù)理□履行級(jí)別護(hù)理□飲食指導(dǎo)□飲食指導(dǎo)主□察看患者病情變化□察看患者病情變化要□正確記錄進(jìn)出量□輔助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生護(hù)□輔助患者床上活動(dòng)，促使腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防□察看患者排便狀況理并發(fā)癥發(fā)生□用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)工□察看患者排便狀況□心理勸導(dǎo)和生活護(hù)理作□用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)□心理勸導(dǎo)和生活護(hù)理病情□無(wú)□有，原由：□無(wú)□有，原由：變異1.1.記錄2.2.時(shí)間住院第13-20天住院第14-21天（術(shù)后第13天）（出院日）□達(dá)成出院小結(jié)□向患者交待出院后