從指南更新看非典型病原體地位

從指南更新看非典型病原體地位第1頁/共74頁肺炎怎么引起的？細菌？病毒？好治么？第2頁/共74頁常見的問題，但難以給明確的答案病原體病原體診斷困難培養(yǎng)分離時間較長第3頁/共74頁1、CAP獲取明確的病原體診斷較為困難病原體CAP住院患者常見病原體分布狀況(%)英國(n=1137)歐洲(n=6026)澳大利亞(n=453)北美(n=1306)肺炎鏈球菌3919.438.411.3流感嗜血桿菌5.23.99.56.3軍團菌屬3.65.17.54.8肺炎支原體10.8614.64.1肺炎衣原體13.16.33.15.9混合感染14.26.319.68.5病原體不明30.850.731.640.7汪復主編。實用抗感染治療學，2004年第一版。CAP患者病原體分離困難，30.8%-50.7%的患者未分離出病原體第4頁/共74頁2、實驗室培養(yǎng)分離時間較長方法報告時間顯微鏡檢查抗酸染色4-6小時革蘭染色0.5小時甲苯胺藍(肺孢子蟲)1小時直接熒光抗體(軍團菌，沙眼衣原體)1小時方法報告時間培養(yǎng)放線菌10天厭氧菌2-14天布魯桿菌21天鉤端螺旋菌30天衣原體2-3天支原體30天真菌4-6周除革蘭染色外，其余檢測方法所需時間均較長對于非典型病原體而言，培養(yǎng)檢測方法需耗時數(shù)天或數(shù)周翁心華等?，F(xiàn)代抗感染病學。第1版第114頁。第5頁/共74頁初始經(jīng)驗性治療可能感染確診感染經(jīng)驗性治療目標性治療感染病程既往患者的臨床特點并加以分析，給合本地區(qū)流行病學及細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，選用適當?shù)目咕M行抗感染治療經(jīng)驗——重要！?。∫灾改蠟榛@本，實現(xiàn)個體化的治療第6頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會女性，34y，自由職業(yè)者；主訴“畏冷發(fā)熱伴咳嗽5天”于2013-2-23入我院急診內科；現(xiàn)病史：5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)畏冷發(fā)熱，伴咳嗽，痰少，為白粘痰，體溫最高39度左右，3天前當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院攝胸片為左下肺炎，阿奇霉素抗感染治療無效入院。既往史：無特殊。診療思路第7頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路查體生命征：T:38.9℃，P:20次/分，HR:92次/分，BP:118/69mmHg，意識清。陽性體征：急性病容，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部、四肢（-）。第8頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路血常規(guī)WBC:6*10E9/LW-LCR:85.8%第9頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路第10頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路第11頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路判斷CAP是否成立，注意鑒別診斷評估嚴重程度，選擇治療場所推測可能病原體及耐藥風險安排合理病原學檢查，及時經(jīng)驗性抗感染治療動態(tài)評估抗感染療效，查找初始治療失敗原因，及時調整方案隨訪與宣教第12頁/共74頁CAP的臨床診斷標準3.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液2.5WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。2.4肺實變體征和(或)聞及濕性啰音2.2新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.3發(fā)熱1.社區(qū)發(fā)病第一步以下1、3及2中的任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第13頁/共74頁CAP的臨床診斷標準3.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液2.5WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。2.4肺實變體征和(或)聞及濕性啰音2.2新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.3發(fā)熱1.社區(qū)發(fā)病第一步以下1、3及2中的任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第14頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路初步診斷社區(qū)獲得性肺炎初步診斷應該是正確第15頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路K:5.62mmol/LNa:132.1mmol/LAST:74.1U/LCRP:108.5mg/LLDH：807.7U/LCK:420.50U/LCK-MB:133.90U/L肌鈣蛋白及心電圖正常第16頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路PaCO2:20.5mmHgPaO2:75.5mmHgPH:7.56HCO3:18.4mmol/L第17頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路商榷1:治療場所是否恰當？第18頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路判斷CAP是否成立，注意鑒別診斷評估嚴重程度，選擇治療場所推測可能病原體及耐藥風險安排合理病原學檢查，及時經(jīng)驗性抗感染治療動態(tài)評估抗感染療效，查找初始治療失敗原因，及時調整方案隨訪與宣教第二步第19頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路CAP嚴重程度的評分系統(tǒng)各具特點，可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應結合臨床經(jīng)做出判斷，動態(tài)觀察病情變化。CURB-65：C：意識障礙；U：尿素氮；R：呼吸；B：血壓，65：年齡。CRB-65肺炎嚴重指數(shù)（PSI）CURXO評分SMART-COP評分第20頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路預測指標和計算方法風險評分推薦1.意識障礙評估風險：0~1分：低危；2分：中危；3~5分：高危簡潔，敏感性高，易于臨床操作2.尿素氮＞7mmol/L；3.呼吸頻率≥30次/min4.動脈收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg5.年齡≥65歲CURB-65評分：滿足一項得1分判斷標準：0~1分:原則上了門診治療即可；2分:建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療;3~5分:應住院治療第21頁/共74頁24第22頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路商榷1:治療場所是否恰當？門診治療普通病房治療醫(yī)保醫(yī)患關系第23頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路頭孢美唑地米地米結果回報第24頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路生理鹽水霧化誘導痰病原學示口腔正常菌群追問病史：家屬中其兒子及妹妹近期有肺炎病史第25頁/共74頁病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會頭孢美唑地米莫西靜滴地米第26頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路第27頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路KNa:正常ALT:53U/LCRP:6.6mg/LLDH/CK/CK-MB復常第28頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路輔助檢查結核抗體陰性血沉23mm/h3次血培養(yǎng)結果陰性血常規(guī)及血氣分析結果恢復正常第29頁/共74頁雙肺CT第30頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路第31頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路第32頁/共74頁莫西口服雙肺CT第33頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路商榷2:門診診斷為肺炎選用阿奇霉素抗感染是否恰當？第34頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路判斷CAP是否成立，注意鑒別診斷評估嚴重程度，選擇治療場所推測可能病原體及耐藥風險安排合理病原學檢查，及時經(jīng)驗性抗感染治療動態(tài)評估抗感染療效，查找初始治療失敗原因，及時調整方案隨訪與宣教第三步第35頁/共74頁CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時間的推移發(fā)生變遷目前國內多項流行病學調查結果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原。其他常見致病原包括:流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌少見。特殊人群如高齡或存在基礎疾病的患者：肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等革蘭陰性菌更加常見。呼吸道病毒在我國成人CAP病原學中地位逐漸受重視：流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸合胞病毒等。成人CAP的病原學特點第三步第36頁/共74頁主要病原體耐藥方面88.1%33.3%88.2%39%肺炎鏈球菌第三步第37頁/共74頁肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物的高耐藥性是我國CAP病原學有別于其他多數(shù)國家的一個特點我國CAP成人患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達到58.9~71.1%，對阿奇霉素的耐藥率為54.9~60.4%。而耐藥支原體感染可使患者發(fā)熱時間及感染療程延長。日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內酯類藥物耐藥率為25~46%。我國肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物耐藥率高，但對多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥物敏感。肺炎支原體對大環(huán)內脂類藥物的耐藥性第三步第38頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路商榷2:門診診斷為肺炎選用阿奇霉素抗感染是否恰當？不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療第39頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路商榷3:門診治療無效，住院選用頭孢美唑經(jīng)驗性治療是否合適？第40頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路對于門診輕癥CAP患者,盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療(IB);青年無基礎疾病患者或考慮支原體，衣原體感染患者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素(ⅢB);我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物耐藥率高,在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗性抗感染治療(ⅡB);呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏/不耐受患者的替代治療(ⅡB)指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見第41頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見對于需要住院的CAP患者,推薦β一內酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內酯類單用呼吸喹諾酮類(ⅡB)但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少，且不需要皮試第42頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路商榷3:門診治療無效，住院選用頭孢美唑經(jīng)驗性治療是否合適？單用頭霉素內抗生素是不合適的第43頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路商榷4:病程中使用糖皮質激素合適嗎？重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質激素靜脈，注射丙種球蛋白(IVIG)、他汀類藥，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性(ⅡB)第44頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路適應證：過敏原因導致的ARDS感染性休克合并腎上腺皮質功能不全的ARDS激素對晚期ARDS(發(fā)病7-14天)可能有保護作用指南不推薦常規(guī)應用激素預防和治療ARDS(B級)ARDSnet的研究觀察激素對晚期ARDS(患病7-24d)的治療，結果：激素治療(甲潑尼龍2mg/kg/d，14天后減量)可明顯改善低氧血癥和肺順應性，縮短患者休克持續(xù)時間和機械通氣時間，但ARDS發(fā)病>14天應用激素會增加病死率糖皮質激素在ARDS中應用第45頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路判斷CAP是否成立，注意鑒別診斷評估嚴重程度，選擇治療場所推測可能病原體及耐藥風險安排合理病原學檢查，及時經(jīng)驗性抗感染治療動態(tài)評估抗感染療效，查找初始治療失敗原因，及時調整方案隨訪與宣教第三步第46頁/共74頁非典型肺炎非典重癥急性呼吸綜合征（SARS）SARS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的急性呼吸道傳染病非典型肺炎定義？命名的背景第47頁/共74頁抗生素初期年代（青霉素和磺胺）肺炎無效有效非典型肺炎是一個總稱，泛指所有由某種未知的病原體引起的肺炎。這些病原體，有可能是病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體或軍團桿菌引起的肺炎癥狀，也可泛指不是由細菌所引起的肺炎癥狀其病原體稱為非典型病原體第48頁/共74頁1.汪復,等.實用抗感染治療學.第2版.北京.人民衛(wèi)生出版社.2012,625-627.2.中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.非典型病原體革蘭染色陰性常規(guī)細菌培養(yǎng)基陰性呼吸道感染社區(qū)獲得性肺炎中占有重要的地位臨床上非典型病原體多指肺炎支原體、肺炎衣原體或軍團桿菌第49頁/共74頁支原體肺炎肺炎支原體臨床最常見的非典型病原體，體積介于病毒和細菌之間，無細胞壁結構。支原體肺炎好發(fā)于夏末至初冬季節(jié)，可通過飛沫傳播可在家庭及學校等場所爆發(fā)流行發(fā)病。其所致肺炎多為輕至中度，有自愈性第50頁/共74頁我國肺炎支原體檢出率作者地域研究時間病例數(shù)研究方法支原體衣原體軍團菌黃海輝等上海2001-2003389血清學10.7%4.3%0.01%劉又寧等多中心2003-2004610血清學20.7%6.6%3.8%LuiG等香港2004-20051193血清學7%5%1%胡必杰等多中心2004-2005593血清學38.9%11.4%4.0%曹彬等北京2008-2009215培養(yǎng)+PCR29.4%00高燕等北京2010-2011500培養(yǎng)+PCR18%001.HuangHH,EurJClinMicrobiolInfectDis.2006.25:369-74.

2.LiuYN.BMCInfectDis.2009.9:313.LuiGRespirology.2009.14:1098-105.

4.TaoLL.ChinMedJ(Engl).2012,125:2967-72.5.CaoB.EurJClinMicrobiolInfectDis.2010.29:1443-8.

6.LiuYF.BMCInfectDis.2013,13:309第51頁/共74頁肺炎支原體是我國CAP重要病原體肺炎支原體是我國社區(qū)獲得性肺炎主要致病原1.LiuYN.BMCInfectDis.2009,9_312.TaoLL,etal.ChinMedJ(Engl).2012;125(17):2967-2972.第52頁/共74頁新指南推薦的支原體肺炎的實驗室診斷方法及意義項目血清特異性抗體檢測（CF、PA、MAG、EIA、IFA）

核酸檢測

分離培養(yǎng)（專用培養(yǎng)基）

標本類型急性期及恢復期雙份血清

口咽拭子、鼻咽拭子、痰、ETA、BALF、PSB標本、胸腔積液、支氣管黏膜活檢標本、肺活檢標本

可作為病原學確診依據(jù)的檢測結果口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標本、胸腔積液、支氣管黏膜活檢或肺活檢標本分離培養(yǎng)到肺炎支原體急性期和恢復期雙份血清肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上變化對病原學診斷具有重要參考意義的檢測結果

口咽/鼻咽拭子、合格下呼吸道標本、胸腔積液、支氣管黏膜活檢或肺活檢標本肺炎支原體核酸檢測陽性單份血清肺炎支原體特異性IgM抗體陽性

備注肺炎支原體培養(yǎng)陽性可以確診，但耗時長、陽性率偏低CF法和PA法測定的血清特異性抗體滴度受IgG的影響較大，早期診斷價值有限。MAG法、EIA法或IFA法可測定血清特異性IgM或IgG。血清特異性IgM出現(xiàn)較早，但陰性不能排除急性感染。雙份血清特異性抗體4倍或以上升高有回顧性診斷意義肺炎支原體核酸檢測已批準用于臨床，可作為早期快速診斷的重要手段

中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.第53頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路第54頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路問題一：阿奇霉素治療3天為會么無效？第55頁/共74頁我國肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物耐藥率高我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達58.9%～71.7%，對阿奇霉素耐藥率為54.9%～60.4%

根據(jù)CLSI2011版肺炎支原體藥敏實驗操作指南推薦，判定各類抗生素敏感與耐藥的MIC值分別為：紅霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；阿奇霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；四環(huán)素≤2μg/ml為敏感；莫西沙星≤0.5μg/ml為敏感；左氧氟沙星≤1μg/ml為敏感。1.尹玉東等.中華結核和呼吸雜志,2013,36:954-958

2.CaoB,etal.ClinInfectDis,2010,51:189-194.

3.李曉明,等.臨床內科雜志,2014,31:113-115

肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學有別于其他多數(shù)國家的特點之一

第56頁/共74頁肺炎支原體對大環(huán)內酯類耐藥機制A2063G點突變是導致對大環(huán)內酯類耐藥的主要點突變對紅霉素和阿奇霉素均耐藥的肺炎支原體菌株，均檢測到存在于23SrRNA區(qū)域的A2063G點突變，未檢測到A2064G、A2063T等其他耐藥相關點突變6株對紅霉素耐藥但阿奇霉素敏感的肺炎支原體菌株，有2株檢測到A2063G點突變，其余4株未檢測到耐藥相關點突變注：目前發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體基因組序列中23SrRNA結構域點突變是導致大環(huán)內酯耐藥的主要原因23SrRNA結構域V區(qū)與大環(huán)內酯類藥物直接結合的堿基點突變可導致藥物與核糖體親和力下降而引起耐藥，其中以A2063G、A2064G位點突變最為常見A2063G點突變往往導致高水平耐藥，在國內檢出率可達到95%以上另有報道C2617、A2063C、C2617G及C2617A等點突變可能與低水平大環(huán)內酯耐藥相關尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5第57頁/共74頁大環(huán)內酯類藥物可誘導肺炎支原體耐藥體外研究發(fā)現(xiàn)，在低劑量紅霉素存在的培養(yǎng)條件下，可誘導原本敏感的肺炎支原體菌株產生A2063G、A2064G等點突變，并產生對紅霉素的耐藥性1例確診為肺炎支原體感染的兒童肺炎患者給予阿奇霉素(10mg/kg/d)治療(長足劑量)多次進行支原體培養(yǎng)及耐藥突變位點檢測分離到的支原體菌株均未發(fā)現(xiàn)任何點突變分離到的菌株出現(xiàn)A2063G點突變體外研究2體內研究3第0-6天第11天體外及體內研究提示：低劑量或長期足量應用大環(huán)內酯類藥物均可誘導支原體耐藥性產生11.尹玉東,曹彬,王輝,等.中華結核和呼吸雜志.2013;36(12):1-5.2.LucierTSetal.AntimicrobAgentsChemother.1995;39:2770-2773.3.AverbuchDetal.EmergInfectDis.2011;17:1079-1082.第58頁/共74頁大環(huán)內酯類耐藥支原體仍對四環(huán)素和喹諾酮敏感MIC范圍(μg/ml)MIC50(μg/ml)MIC90(μg/ml)標準株M129MIC值(μg/ml)紅霉素<00.008阿奇霉素<00.008左氧氟沙星0.008-10.250.250.125莫西沙星<0.016-0.50.0640.1250.016四環(huán)素

0.032-0.50.250.50.064米諾環(huán)素0.016-0.50.1250.1250.064根據(jù)CLSI2011版肺炎支原體藥敏實驗操作指南推薦，判定各類抗生素敏感與耐藥的MIC值分別為：紅霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；阿奇霉素≤0.5μg/ml為敏感，≥1μg/ml耐藥；四環(huán)素≤2μg/ml為敏感；莫西沙星≤0.5μg/ml為敏感；左氧氟沙星≤1μg/ml為敏感。53株肺炎支原體體外藥敏檢測結果尹玉東等.中華結核和呼吸雜志,2013,36:954-958.第59頁/共74頁肺炎支原體感染治療的新指南推薦意見判斷CAP是否成立，注意鑒別診斷評估嚴重程度，選擇治療場所推測可能病原體及耐藥風險安排合理病原學檢查，及時經(jīng)驗性抗感染治療動態(tài)評估抗感染療效，查找初始治療失敗原因，及時調整方案隨訪與宣教新版指南中CAP的診治思路：多西環(huán)素；米諾環(huán)素；左氧氟沙星；莫西沙星大環(huán)內酯類藥物應用可參考當?shù)厮幟艚Y果。克林霉素及β-內酰胺類藥物對肺炎支原體無效首選抗感染藥物：阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星次選抗感染藥物：中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志,2006,29:651-655.第60頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路問題二：支原體抗體結果未出來你如何選抗生素口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素β一內酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素單用呼吸喹諾酮類關鍵推測病原體的可能性第61頁/共74頁非典型病原體肺炎臨床特征這三種病原體引起的肺炎具有許多共同特點：均通過呼吸道傳播，并可引起局部流行臨床癥狀缺乏特異性，常伴有肺外癥狀敏感抗生素均為大環(huán)內酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類支原體或衣原體肺炎更常見于無基礎疾病的青年患者，臨床癥狀通常相對較輕，而軍團菌肺炎患者通常病情較重，常需要住院甚至入ICU治療。中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志,2006,29:651-655.第62頁/共74頁我國學者證明：日本胸科協(xié)會JRS評分可輔助診斷支原體肺炎非典型病原體臨床表現(xiàn)不典型，增加臨床非典型肺炎診斷難度，JRS評分系統(tǒng)基于臨床標準，有利于臨床醫(yī)生快速鑒別非典型病原體肺炎1靈敏度達88.7%，特異性達77.5%YinYD,etal.Respirology.2012;17:1131-1136.區(qū)分診斷懷疑為非典型病原體肺炎懷疑為細菌性肺炎1~5,5項≥3項≤2項1~6,6項≥4項≤3項日本指南中非典型病原體肺炎和細菌性肺炎鑒別標準①年齡＜60歲②無或輕微基礎疾?、鄢掷m(xù)或頑固性咳嗽④肺部體征不明顯⑤無痰或通過快速診斷試驗不能識別病原⑥外周血白細胞＜10×109/L第63頁/共74頁CaseReport病史特點入院情況診療經(jīng)過治療體會診療思路基本資料34歲無基礎疾病主訴咳嗽，畏冷發(fā)熱痰少體征與檢查兩肺呼吸音粗，無干濕羅音血白細胞總數(shù)正常第64頁/共74