呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指患者接受機(jī)械通氣治療后48小時(shí)或停用機(jī)械通氣、拔出人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥反應(yīng)。為ICU接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院獲得性感染，在國(guó)外，發(fā)病率是9%~12%，病死率高達(dá)15%~45%。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日VAP導(dǎo)致患者治療及住院時(shí)間延長(zhǎng)、院內(nèi)感染死亡率增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施在臨床上很有必要！第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：患者使用呼吸機(jī)48小時(shí)后發(fā)生的肺部炎癥。臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱大于38度呼吸道膿性分泌物；肺部可聞及濕羅音；外周血白細(xì)胞增多；

x線檢查：顯示肺部有侵潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的侵潤(rùn)性陰影；病原學(xué)檢查：支氣管分泌物分離到病原菌；第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日國(guó)際采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上考慮了氧合指數(shù)和痰培養(yǎng)及涂片查找病原菌，當(dāng)臨床肺部感染計(jì)分（CPIS）＞6分時(shí)可確診。第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日VAP發(fā)生的相關(guān)因素機(jī)體免疫力低下細(xì)菌在上呼吸道定植、吸入和黏附胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植、誤吸呼吸機(jī)及相關(guān)裝置引起的感染人工氣道的直接影響體位的影響吸痰操作醫(yī)務(wù)人員因素以及空氣環(huán)境第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)體免疫力低下

機(jī)械通氣患者常并發(fā)各種疾病，營(yíng)養(yǎng)狀差，長(zhǎng)期臥床或意識(shí)不清，廣譜抗生素、激素的使用，患者抵抗力低下，人工氣道、機(jī)械通氣等侵入性操作，機(jī)體防御屏障破壞，增加了發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日細(xì)菌在上呼吸道定植、吸入和黏附

機(jī)械通氣患者，吞咽反射及咳嗽反射減弱甚至消失，人工氣道的建立，使氣道粘膜基底部暴露，口咽部與下呼吸道的屏障功能直接受到損害，黏性分泌物增加，氣管插管后口咽分泌物在氣囊上方積聚經(jīng)氣管內(nèi)壁與套管氣囊間隙大量進(jìn)入下呼吸道，引起感染。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植、誤吸

胃腸道是桿菌最主要的定植場(chǎng)所，正常的胃液值為1，胃腔的細(xì)菌極少，由于經(jīng)常使用H-2受體阻滯劑或抗酸劑，以防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可導(dǎo)致胃液值上升，由于放置胃管刺激咽部，影響食管下段括約肌的關(guān)閉，易引起反流；此外，食管括約肌的持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽部，在進(jìn)入下呼吸道引起感染。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸機(jī)及相關(guān)裝置引起的感染

呼吸機(jī)管道中積聚的冷凝水是細(xì)菌寄居的高污染物，為細(xì)菌重要的培養(yǎng)基，其中革蘭氏陰性桿菌占主要。有研究發(fā)現(xiàn)濕化罐內(nèi)濕化液所培養(yǎng)出的細(xì)菌菌屬與氣管深部培養(yǎng)出得細(xì)菌菌屬是一致的，濕化罐內(nèi)濕化液的污染是不可忽視的，部分學(xué)者認(rèn)為，氣道與呼吸機(jī)濕化罐通過(guò)機(jī)械通氣過(guò)程，形成循環(huán)途徑引起相互感染。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日人工氣道的直接影響

氣管插管和氣管切開后破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛的清除及咳嗽機(jī)制，刺激氣道分泌物，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，增加了細(xì)菌的黏附和定植，使病原菌不經(jīng)過(guò)鼻腔的調(diào)溫、濕化、過(guò)濾而直接進(jìn)入下呼吸道。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日體位的影響

長(zhǎng)時(shí)間體位及活動(dòng)范圍受限，胃腸蠕動(dòng)減弱，容易產(chǎn)生腸脹氣及胃內(nèi)食物反流，反流物質(zhì)積存在口腔內(nèi)沒(méi)有被及時(shí)清除時(shí)，會(huì)引起誤吸導(dǎo)致肺部炎癥，同時(shí)增加了發(fā)生的機(jī)會(huì)。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日吸痰操作

無(wú)菌觀念差，未做到勤洗手，未按操作規(guī)程吸痰。第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日醫(yī)務(wù)人員因素以及空氣環(huán)境

醫(yī)務(wù)人員未充分濕化氣道，及時(shí)吸凈氣道分泌物，未做好氣囊及呼吸機(jī)管道的管理，對(duì)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間認(rèn)識(shí)不足，對(duì)撤機(jī)指征掌握不徹底。病情平穩(wěn)后，不能適時(shí)調(diào)節(jié)通氣方式?？諝猓何矬w表面的細(xì)菌污染嚴(yán)重；患者多，病情重，患者及工作人員都不能離開病房，給空氣消毒帶來(lái)一定難度，導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生機(jī)會(huì)增加。第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日VAP的病原學(xué)特征第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)防措施加強(qiáng)病房管理，完善消毒、隔離制度，定期對(duì)病房及病房?jī)?nèi)物品、醫(yī)療器械進(jìn)行全面徹底的消毒。實(shí)行醫(yī)院感染及微生物監(jiān)測(cè)通報(bào)制度，早期識(shí)別醫(yī)院感染的趨勢(shì)，及早實(shí)行預(yù)防的有效措施。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀念，做好手衛(wèi)生工作。保持呼吸道通暢，促進(jìn)有效排痰。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日懷疑有VAP，均應(yīng)立即更換管路對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行清潔消毒氣管切開，可以有效地清除氣管內(nèi)痰液，且減少氣管內(nèi)痰漬及細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日正確有效地使用抗菌素因?yàn)樗惺褂煤粑鼨C(jī)的患者一般常規(guī)靜脈都用抗菌素預(yù)防感染，一旦懷疑VAP者均立即更換抗菌素，并立即行痰培養(yǎng)及藥敏檢查。一般情況下痰培養(yǎng)一次即會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果，但因?yàn)槿訂?wèn)題或全身使用抗菌素的原因，1次培養(yǎng)可能為陰性，必要時(shí)要培養(yǎng)2次或3次。特別在使用原有抗菌素效果不佳時(shí)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果非常重要第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施嚴(yán)格無(wú)菌操作及洗手制度洗手是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單同時(shí)也是很有效的措施，在接觸不同患者和可能導(dǎo)致傳染的物品（如血液、體液等），以及去除手套后，均應(yīng)進(jìn)行手部清潔，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)手部清潔的依從性非常低，故應(yīng)引起大家的注意。第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管的患者口腔處于開放狀態(tài)，削弱了自凈能力和局部粘膜保護(hù)作用，細(xì)菌和污垢易積聚在雙頰部和會(huì)厭部，使口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，同時(shí)由于廣譜抗生素的應(yīng)用，易致真菌感染?？谇蛔o(hù)理可以減少分泌物淤積和細(xì)菌寄生繁殖，第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

操作時(shí)，有2名護(hù)士協(xié)助，患者床頭抬高30~45度，氣囊充氣加壓密閉插管與氣管的間隙，1名護(hù)士用注射器將口腔護(hù)理液從患者一側(cè)口角向口腔內(nèi)注入，停留10s，另1名護(hù)士用吸痰管抽吸，反復(fù)沖洗、抽吸3~5次，徹底清潔口腔，擦洗時(shí)先解除固定的膠布，1人固定氣管導(dǎo)管，1人擦洗，防止導(dǎo)管移動(dòng)或脫出，擦洗完畢，重新固定氣管導(dǎo)管。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日減少胃內(nèi)容物反流機(jī)械通氣患者若無(wú)禁忌癥均取半臥位或床頭抬高30~45度，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)采用鼻十二直腸管或鼻空腸管；在鼻飼前，先檢查胃管位置，采用輸液泵勻速泵入，防止胃潴留，當(dāng)腸鳴音消失或胃潴留大于150ml時(shí)，停止鼻飼，對(duì)胃殘余量過(guò)多的患者，可給予胃動(dòng)力藥，如給予嗎丁啉；同時(shí)避免質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用。鼻飼后30min避免深吸痰；鼻胃管每月更換至另一側(cè)鼻孔留置，以減少鼻竇炎的發(fā)生。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日嚴(yán)格呼吸機(jī)管理在操作呼吸機(jī)前后，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。根據(jù)患者病情及呼吸機(jī)的性能，選擇合適的呼吸機(jī)及通氣模式，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)并接模擬肺運(yùn)轉(zhuǎn)30min，無(wú)異常后方可給患者接機(jī)。第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日有研究表明：機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，感染的發(fā)生率越高。為了減少感染的發(fā)生，必須及時(shí)更換呼吸機(jī)管路和附件，一般每周更換一次，在管道污染時(shí)及時(shí)更換；不同病人不使用同一套管路，定時(shí)排空濕化罐內(nèi)濕化液，濕化罐需填充液體時(shí)，先將濕化罐內(nèi)濕化液傾倒清潔后再倒入無(wú)菌注射用水，每24h排空1次濕化罐；積水杯放在呼吸環(huán)路的最低處，及時(shí)傾倒冷凝水，在離斷管路，變換患者體位時(shí)，防止冷凝水倒流污染呼吸環(huán)路或造成患者誤吸。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日人工氣道的管理1）維持理想的氣囊壓力理想的氣囊壓力是能夠有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，是阻止誤吸、保證有效通氣、避免損傷氣管黏膜的重要措施。應(yīng)定期通過(guò)專用氣囊測(cè)壓表檢測(cè)，調(diào)整氣囊壓力使其維持在理想范圍，以防止漏氣，減少誤吸。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日2）氣囊上分泌物的清除氣管插管后，咽部分泌物積聚在聲門與氣囊之間，使細(xì)菌大量繁殖，隨著患者的呼吸一過(guò)性氣囊壓力下降，以及體位變動(dòng)，氣道管徑改變等，分泌物從氣囊的邊緣流入，進(jìn)入下呼吸道。此外，聲門下、氣囊上間隙，由于氣囊壓迫血液供應(yīng)較差，分泌物中抗生素濃度相對(duì)低，有利于細(xì)菌繁殖。部分患者經(jīng)鼻插管清醒后要求經(jīng)口進(jìn)食，增加咽部細(xì)菌帶入聲門下的機(jī)會(huì)。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日3）合適的氣道濕化人工氣道繞過(guò)了上呼吸道，喪失了對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，影響?zhàn)ひ?纖毛的清除能力，同時(shí)呼吸機(jī)的治療使氣道干燥，易形成痰痂導(dǎo)致氣道阻塞，引起或加重缺氧、炎癥。因此，臨床采用濕化罐加溫濕化，維持溫度在32-36℃；也可通過(guò)濕熱交換器加溫濕化，濕熱交換器可講呼出氣體中的水分和熱量收集并保留下來(lái)，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w，使氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕艿辣旧肀３指稍铮苊饫淠沽髟斐晌廴?，同時(shí)對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，降低了管道被細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日4）適時(shí)的吸痰根據(jù)患者有無(wú)咳嗽或憋氣；氣道內(nèi)有痰鳴音；呼吸機(jī)氣道壓力升高或報(bào)警；血氧飽和度突然降低；清醒患者主動(dòng)要求吸痰；頻繁嗆咳時(shí)吸痰吸痰前根據(jù)痰鳴音部位協(xié)助患者取合適體位，使病變部位處于高位，并進(jìn)行叩背，使痰液充分引流后加以清除，可減少吸痰次數(shù)，減少對(duì)氣道的機(jī)械性刺激，降低感染的發(fā)生。第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日做好基礎(chǔ)護(hù)理床頭搖高形成30-45°：VAP發(fā)生率仰臥23%，半臥5%，按時(shí)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生，口腔護(hù)理，每天4次，霉菌感染時(shí)，用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者，應(yīng)對(duì)口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)（每周一次），根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，適當(dāng)選擇口腔局